В настоящее время продолжаются острые дискуссии на тему о способах реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как при «стандартных», так и при расширенных и комбинированных операциях при раке желудка. Обсуждаются последовательность методологических приемов и безопасность хирургической техники с точки зрения надежности, функциональности и простоты сформированного соустья.

История современной желудочной хирургии берет начало в конце XIX века, когда в 1876 г. Czerny на собаке выполнил первую гастрэктомию. До первой гастрэктомии у человека прошло еще 12 лет, когда в 1883 г. эту попытку предпринял американский хирург Conner, но пациент умер на операционном столе. Первая успешная гастрэктомия, закончившаяся сшиванием пищевода с тощей кишкой, выполнена швейцарцем Shlatter в 1897 г., а уже в 1898 г. Brighman произвел вторую успешную гастрэктомию с формированием эзофагодуоденоанастомоза [1, 2]. За прошедшие почти полтора столетия хирургия совершила колоссальный рывок вперед с технических, молекулярно-генетических и множества других позиций современной медицинской науки, но пищеводно-кишечный анастомоз, как и сто с лишним лет назад, остается предметом споров и мучительных раздумий хирурга.

Многолетний опыт операций по поводу рака желудка никак не изменил два основных требования к пищеводно-кишечному анастомозу и способу реконструкции ЖКТ: 1) минимальное число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде; 2) хорошие отдаленные функциональные показатели, обеспечивающие высокое качество жизни оперированных пациентов.

Все усилия хирургов направлены именно на выполнение этих условий. Пути повышения надежности соустья искали в многоэтапных операциях с отсроченным анастомозированием, исследованиях внутрипищеводной и внутрижелудочной гемодинамики, что привело к разработке методов интраоперационной искусственной оксигенации. Широко обсуждались варианты формирования дополнительных сосудистых, артериальных и венозных микрососудистых анастомозов. Рекомендовалась и симпатэктомия с целью ликвидации артериолоспазма. Сегодня сложно представить, что для сохранения васкуляризации дна желудка предполагалась его мобилизация вместе с хвостом поджелудочной железы и селезенкой со смещением всего этого органокомплекса в плевральную полость [1]. Эволюция хирургии и накопление коллективного опыта не позволили этим способам выдержать проверку временем. Аналогичная ситуация сложилась и с представлениями об оптимальном способе формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Исторически ручной узловой многорядный шов послужил основой для формирования этого соустья. Эзофагоеюноанастомоз с минимальным количеством швов прошел эволюционный этап от различных сложных конструкций и вариантов и вновь стал считаться оптимальным [2]. С конца 50-х годов прошлого века в хирургии рака желудка стали применяться различные сшивающие аппараты. Идея механического формирования анастомоза получила «второе дыхание» в конце 80-х годов прошлого столетия в связи с бурным развитием лапароскопической хирургии во всем мире [5, 8]. Более того, не будет преувеличением сказать, что опыт использования малоинвазивных технологий не только вернул идею рутинной аппаратной реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в открытую хирургию, но и позволил разработать варианты эзофагоеюноанастомоза линейными степлерами вместо циркулярных с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами [6, 7].

Реконструкция на отключенной петле тощей кишки является одной из самых простых. Она была описана С. Roux еще в 1897 г. и практически всегда выполнима. Также предложено множество различных способов реконструкции с формированием тонкокишечных резервуаров и использованием «вставок» из тощей кишки с целью восстановления пассажа по двенадцатиперстной кишке, с применением илеоцекального клапана в качестве антирефлюксного механизма [4, 10]. Многоцентровыми современными контролируемыми исследованиями установлено лишь небольшое потенциальное преимущество в качестве жизни пациентов с хорошим прогнозом, их нутритивном статусе, частоте развития демпинг-синдрома, эзофагита и стриктуры анастомоза в отдаленном периоде после использования различных резервуарных методик по сравнению с таковым после «стандартной» реконструкции на изолированной петле [4, 10]. Таким образом, и в этом аспекте хирургии рака желудка в настоящий момент доминируют представления о самом «простом» варианте восстановления непрерывности ЖКТ как о самом оптимальном. Какой же должна быть рутинная методика реконструкции при раке желудка? Представляем наш взгляд.

Этап мобилизации и лимфодиссекции завершаем пересечением пищевода. Первым техническим моментом является наложение двух швов-держалок на боковые стенки пищевода на 2,5—3 см выше места предполагаемого соустья. Лигатуры не завязываем. На пищевод накладываем инструмент для формирования кисетного шва проленовой нитью 3/0 на прямой игле. Пищевод пересекаем на 5 мм ниже с оставлением избытка слизистой, что совпадает с принципами формирования «универсального» пищеводного анастомоза ручным способом, разработанного в РОНЦ. Важным техническим моментом являются проведение прямых игл в аппарат до пересечения пищевода и мануальный контроль отсутствия в нем желудочного зонда. Сразу после снятия аппарата кисетного шва в просвет пищевода помещаем головку сшивающего аппарата, лигатуру завязываем без дополнительного обертывания стилета головки степлера [9]. После удаления препарата в заданном объеме и ушивания культи двенадцатиперстной кишки в изоперистальтическом направлении мобилизуем петлю тощей кишки на расстоянии 20—30 см от связки Трейтца, обычно на уровне второй аркады. Следующим обязательным техническим приемом считаем иссечение участка брыжейки тощей кишки на протяжении 4—5 см, что позволит не только надежно провести степлер, но и обеспечит дополнительную свободу мобилизованному участку тощей кишки. Кишку прошиваем линейным аппаратом типа УО-40 ближе к ее проксимальному краю. Циркулярный степлер вводим через культю кишки, на которую наложены зажимы Allise, на 7—8 см, аппарат открываем и по противобрыжеечному краю кишки вводим стилет (рис. 1).

Несмотря на заверения производителей в надежности механического шва, при открытых операциях мы стремимся погрузить его отдельными узловыми швами. Начинаем погружение с прошивания ранее наложенным швом-держалкой серозной оболочки тощей кишки на расстоянии 5—7 мм от линии механического шва. Далее ушиваем переднюю стенку соустья редкими швами. Зажимом Федорова проводим первую лигатуру за задней стенкой анастомоза и тракцией за нее разворачиваем заднюю стенку анастомоза, что значительно облегчает наложение швов на нее. Последним этапом отдельным швом укутываем анастомоз культей тощей кишки. Затем проводим двухпросветный зонд ниже уровня межкишечного брауновского анастомоза. Последнее время мы используем назоеюнальное зондирование в первую очередь с целью проведения раннего энтерального питания. В ряде случаев без установки зонда в тощую кишку только с целью декомпрессии можно обойтись вовсе.

Наш опыт включал частое использование многоразовых циркулярных степлеров с одноразовыми кассетами различного диаметра. В таком случае мы усовершенствовали методику реконструкции с целью сокращения времени операции и уменьшения операционной травмы (рис. 2).

В последующем операцию продолжаем, как было описано выше. Описанная методика отличается простотой, надежностью, высокой воспроизводимостью и скоростью выполнения. Кроме того, могут быть использованы и одноразовые аппараты для формирования кисетного шва типа Pursting 65, что делает метод реконструкции еще более универсальным.

В исследование были включены 145 пациентов c I—IV стадиями рака желудка, прошедших хирургическое лечение в РНЦРР за период с 2002 по 2013 г. Всем пациентам на предоперационном этапе было проведено комплексное обследование, направленное на верификацию и уточнение распространенности рака желудка. Сопутствующие заболевания имелись у 93 (64%) пациентов. Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25 кг/м²) была отмечена у 23 (15,7%) пациентов. Пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе (n=71) на реконструктивном этапе сформировано пищеводно-кишечное соустье ручным способом, во 2-й группе (n=74) — пищеводно-кишечный аппаратный циркулярный анастомоз. В большинстве наблюдений соустья формировали на отключенной по Ру петле тощей кишки по типу конец в бок, в двух наблюдениях эзофагоеюноанастомоз формировали на петле тощей кишки (в одном из них с созданием резервуара по Rodino) и еще в одном наблюдении был выполнен эзофагодуоденоанастомоз. Ручным способом анастомоз формировали отдельными узловыми двухрядными швами нерассасывающимися нитями на атравматической игле. Среди операционных доступов преобладала срединная лапаротомия — в 54 наблюдениях, комбинированный торакодиафрагмолапаротомный доступ был использован в 17 наблюдениях. Гастрэктомия выполнена в 47, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода — в 17 наблюдениях. У 7 больных произведены комбинированные операции со спленэктомией, резекцией поджелудочной железы или поперечной ободочной кишки. По распространенности преобладали опухоли желудка IIIa—IIIc стадий по системе TNM — 63 наблюдения. Средняя продолжительность реконструктивного этапа операции в этой группе составила 72±21,9 мин.

Для наложения механических швов использовали циркулярные степлеры четырех разных производителей. Все анастомозы выполняли на отключенной по Ру петле тощей кишки. Методика формирования анастомоза подробно описана выше. Среди операционных доступов в этой группе пациентов также преобладала срединная лапаротомия — 59 наблюдений. Остальные операции производили из комбинированного торакодиафрагмолапаротомного доступа в шестом межреберье слева. Изолированную гастрэктомию выполняли у 49 пациентов, комбинированные операции с резекцией пищевода и/или соседних органов — в 26 наблюдениях. Распространенность рака желудка и общая характеристика пациентов представлены в табл. 1.

В ближайшем послеоперационном периоде возник ряд осложнений (табл. 2).

В сроки от 1 года до 10 лет прослежены 69 (47,6%) пациентов. Изучены осложнения, потенциально связанные с методикой формирования эзофагоеюноанастомоза (табл. 3).

Реконструкция желудочно-кишечного тракта после гастрэктомии на изолированной по Ру петле тощей кишки является самым распространенным вариантом в мире. Она надежна, проста, удобна и широко освоена. Дискуссии ведутся в основном по вопросу о способе формирования непосредственно самого пищеводно-кишечного анастомоза, при этом в результате естественного отбора из современной хирургии практически ушли варианты пищеводно-тощекишечного анастомозирования типа конец в конец. Способ конец в бок без преувеличения стал «золотым стандартом» реконструкции после гастрэктомии. Таким образом, нерешенные вопросы могут оставаться в двух технических аспектах: необходимости формирования кишечного резервуара с целью сохранения нутритивного статуса пациента и выборе варианта непосредственно самого шва анастомоза — механического или ручного. При этом сформировать кишечный резервуар также можно механическим или ручным швом. Так какой шов предпочесть?

В нашей работе не выявлено каких-либо статистически значимых различий по полу, возрасту, варианту операции и характеру операционного доступа между группами, при этом группа пациентов, в которой использовался механический шов, была более сложной ввиду преобладания запущенных форм рака и большего количества комбинированных операций с резекцией соседних органов. При этом достоверно различалась длительность выполнения реконструктивного этапа операции независимо от опыта оперирующего хирурга (72±21,9 мин при ручном формировании анастомоза и 26±11,3 мин при аппаратном; р<0,0001). При этом продолжительность формирования аппаратного циркулярного анастомоза включала наложение дополнительных узловых ручных швов и формирование «кулисы». Количество случаев несостоятельности анастомоза в этих группах достоверно не различалось. Количество других послеоперационных осложнений преобладает в группе пациентов, в которой использовался механический шов, однако эти осложнения определялись тяжестью непосредственно самого заболевания, его распространенностью и соответственно характером выполненной операции и не повлияли на надежность анастомоза. В отдаленные сроки после операции мы не отметили статистически значимых различий между группами по числу случаев развития стриктуры анастомоза и рефлюкс-эзофагита.

В современных реалиях нельзя не упомянуть еще один аспект — экономический. При использовании циркулярных и линейных степлеров в многопрофильных стационарах по всей стране несущественны заявления о серьезной экономии средств желудочной хирургии за счет отказа от сшивающих аппаратов с учетом увеличения продолжительности операции, длительного обучения методике ручного анастомозирования оперирующей бригады и активного внедрения лапароскопической хирургии рака желудка, в которой аппаратный способ является основным. Эти обстоятельства позволяют считать методику механического аппаратного степлерного анастомоза универсальной не только с позиций надежного формирования пищеводно-кишечного соустья в открытой хирургии после различных операций по поводу рака желудка, но и в стремительно развивающейся лапароскопической хирургии.

Таким образом, аппаратный циркулярный анастомоз в большинстве клинических ситуаций является альтернативой традиционному анастомозу, формируемому ручным способом, и не уступает последнему в надежности, безопасности и функциональности. Принципы формирования аппаратных анастомозов одинаковы для открытой и эндоскопической хирургии, что делает эту методику универсальной и необходимой для массового освоения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересо в.

*e-mail: 9015@mail.ru