Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗНО) довольно редко наблюдаются в клинической практике. Данные литературы указывают на существование потенциальных факторов риска и в первую очередь генетических (синдромы Ли—Фраумени или Беквита—Видемана) для развития подобного рода заболеваний [1]. В зависимости от сроков обнаружения злокачественных новообразований (ЗНО) опухоли можно разделить на две категории: синхронные — 2 и более новообразований, которые диагностируются в течение 6 мес, и метахронные, диагностирующиеся в течение более 6 мес. Этот временной интервал впервые в качестве критерия был предложен в работе C. Moertel еще в 1977 г. [2]. Более современное исследование американской группы онкологов демонстрирует, что опухоли являются синхронными, когда возникают одновременно или в течение 2 мес, и метахронными, если промежуток между их выявлением составил более 2 мес [3]. Большинство обнаруживаемых в различных органах опухолей являются метахронными. Так, например, итальянское исследование канцер-регистра показало, что у пациентов, имевших в анамнезе ЗНО, риск развития метахронного поражения увеличивается на 10% по сравнению с общей популяцией [4].

P. Ray и соавт. [5] в своей работе показали, что 13,5% пациентов с ПМЗНО в качестве одной из локализаций имели ЗНО мочеполовой системы. C. Beisland и соавт. [6] отметили, что из 1425 больных почечно-клеточным раком 228 (16%) имели еще одно, 23 (1,6%) — два, 0,2% — три и 0,07% — четыре синхронных ЗНО.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Т., 61 года, 21.02.17 в плановом порядке поступил в хирургическое отделение № 1 Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова с жалобами на выделение крови из мочеиспускательного канала по каплям, периодическую боль в правом подреберье.

Из анамнеза известно, что 8 лет назад был поставлен диагноз опухоли левой почки (документы пациент не представил), от предложенного лечения больной отказался, мониторинг не проводился. В декабре 2016 г. был госпитализирован с макрогематурией в отделение урологии, где была выполнена цистоскопия, трансуретральная резекция простаты. При гистологическом исследовании верифицирован рак простаты (мелкоацинарная аденокарцинома Глисон 8), простатический специфический антиген 7,1 нг/л. 14.02.17 с клинической картиной макрогематурии, острой задержки мочеиспускания был вновь госпитализирован в урологическое отделение, где в тот же день выполнены цистоскопия, отмывание гемотампонады мочевого пузыря, коагуляция кровоточащих сосудов. После операции уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание, пациент выписан через 6 дней. В соматическом статусе пациента: ишемическая болезнь сердца, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, артериальная гипертензия. Привычные интоксикации — курит (от 20 до 30 сигарет в день начиная с 20 лет).

Амбулаторно выполнена спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при которой в среднем сегменте левой почки с распространением на бо́льшую часть паренхимы определяется объемное гетерогенное образование с относительно четким бугристым контуром, размером 88×115×107 мм, ограниченное фасцией Герота. Паранефральная клетчатка тяжиста, инфильтрирована, уплотнена. Желчный пузырь сморщен, в просвете определяется конкремент. Данных о лимфаденопатии, метастатическом поражении получено не было. При выполнении колоноскопии в области печеного изгиба определялась опухоль, на 1/3 охватывающая просвет кишки. Край опухоли ярко-красного цвета, бугристый, плотный, при контакте выраженно кровоточит. За краем видна циркулярная неравномерная язва, покрытая налетом фибрина. При биопсии отмечались кровоточивость и фрагментация тканей. В результате биопсии выявлена тубулярная аденома с дисплазией III степени.

В клинике проведен мультидисциплинарный консилиум с привлечением онколога, хирурга-колопроктолога, уролога, радиолога, химиотерапевта, анестезиолога-реаниматолога, кардиолога, реабилитолога. По результатам консилиума было принято решение о выполнении оперативного вмешательства с одномоментным удалением левой почки, предстательной железы, правых отделов ободочной кишки и желчного пузыря. В отношении опухоли толстой кишки такая радикальная тактика была продиктована невозможностью эндоскопической диссекции и также высокой онкологической настороженностью в отношении этого пациента.

Оперативное вмешательство было выполнено под сочетанной анестезией с контролем уровня седации (BIS-мониторинг). Первым этапом проведена внебрюшинная лапароскопическая простатэктомия, после чего осуществлена перекладка пациента на правый бок, в типичных точках установлены троакары, выполнена радикальная нефрэктомия, из особенностей обращало на себя внимание расположение опухоли в воротах почки с интимным прилежанием к почечной вене. После этого этапа пациент был вновь переложен на спину, ноги разведены. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией D2. Завершающим этапом операции стало выполнение холецистэктомии. Из особенностей: желчный пузырь находился в инфильтрате с вовлечением двенадцатиперстной кишки, стенки желудка. После разделения инфильтрата операция продолжена по стандартному плану. Последним этапом через минилапаротомию в эпигастральной области удалены все препараты. Суммарная длительность операции составила 4 ч 40 мин, при этом длительность вмешательства без учета смены положения пациента на операционном столе — 3 ч 50 мин. Суммарная кровопотеря 200 мл.

Эпидуральный компонент анестезии и реверс нейромышечного блока позволили экстубировать пациента в условиях операционной без дыхательных нарушений в дальнейшем. Ведение пациента осуществляли согласно стандартным протоколам программы «быстрого восстановления». Больной активизирован через 6 ч после операции. В первые сутки начато энтеральное питание (сбалансированная жидкая питательная смесь). Через 48 ч после операции пациент переведен в профильное отделение. В течение 72 ч после операции проводили эпидуральную аналгезию в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами и парацетамолом. Введения наркотических анальгетиков не потребовалось. Послеоперационный период без осложнений, инструментальный и лабораторный мониторинг не выявил каких-либо осложнений в послеоперационном периоде. Уретральный катетер был удален на 17-е сутки, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Пациент выписан на 20-е сутки после операции. Такой значительный послеоперационный койко-день был обусловлен не только наличием уретрального катетера, но и психоэмоциональным состоянием пациента.

Гистологическое исследование предстательной железы показало наличие ацинарной аденокарциномы 7 баллов по Глисону (3+4) с периневральной и интраневральной инвазией, опухоль не врастала в капсулу, хирургический край негативный. Опухоль почки была представлена крупными полигональными клетками со светлой цитоплазмой (светлоклеточный почечно-клеточный рак G2) без инвазии в капсулу, паранефральную клетчатку, лоханку, чашечки и мочеточник. В толстой кишке полиповидное образование было представлено тубулярными и ворсинчатыми структурами, выстланными пролиферирующим эпителием с признаками тяжелой дисплазии. Стенка желчного пузыря была с выраженным фиброзом и очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, просвет частично облитерирован.

Мы также оценили качество жизни пациента в до- и послеоперационном периоде с помощью опросника SF-36. До операции физический компонент здоровья составил 46,83, психологический компонент — 29,93, на 20-е сутки после операции — 41,90 и 47,91 соответственно.

Пациент предоставил письменное информированное согласие на публикацию данного клинического наблюдения.

Заболеваемость ПМЗНО оценивается от 0,73 до 11,7% [7]. В 1932 г. S. Warren и O. Gates [8] предложили критерии для установления диагноза ПМЗНО. Каждая из опухолей должна иметь свой гистогенез и полностью должна быть исключена вероятность метастатического происхождения другой опухоли. Представленное наблюдение полностью соответствует указанным критериям. Кроме того, нам не удалось выявить значимых предрасполагающих факторов для развития опухолей указанных локализаций, за исключением того, что пациент был заядлым курильщиком.

Рак предстательной железы является наиболее частым онкологическим заболеванием у европейских мужчин старшей возрастной группы. По данным западноевропейских онкологических регистров, рак простаты встречается в 15% новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста [9]. На долю локализованных форм рака предстательной железы, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только 31,5% всех выявленных случаев болезни; у 68,5% больных диагностируются местно-распространенные и генерализованные формы опухолевого процесса [10]. У наблюдавшегося нами пациента в процессе обследования был верифицирован локализованный рак предстательной железы, что позволило выполнить радикальное хирургическое вмешательство.

Почечно-клеточный рак относится к агрессивным и непредсказуемым в своем течении злокачественным опухолям. Ежегодно в мире регистрируют более 200 тыс. новых больных почечно-клеточным раком. По темпам прироста онкологической заболеваемости за последние 10 лет почечно-клеточный рак устойчиво занимает одно из ведущих мест (29,14%). Однако, несмотря на высокую частоту выявления (56,6%) локализованного почечно-клеточного рака I—II стадии в России в 2013 г., у 21,5% больных при первичном обследовании выявили его отдаленные метастазы, а у 20—40% больных после радикально выполненного хирургического вмешательства в последующем диагностировали прогрессирование заболевания с проявлением метастазов [11, 12]. В нашем наблюдении, несмотря на анамнестические указания о давности заболевания, на момент обращения отдаленные метастазы у пациента отсутствовали.

Считается, что 50—95% злокачественных опухолей толстой кишки развиваются из доброкачественных аденом. Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы малигнизируются в 19,5—95,0% наблюдений, при этом вероятность малигнизации тубулярно-ворсинчатой аденомы с участками дисплазии III степени приближается к 100% [13]. Учитывая, что у пациента опухоль распространялась на 1/3 просвета кишки, выполнить эндоскопическую подслизистую диссекцию не представлялось возможным. Именно эти факторы явились основой для определения максимально агрессивной хирургической тактики.

Показатель заболеваемости ПМЗНО в настоящее время растет за счет совершенствования лечебно-диагностических методик. Заболеваемость раком, в том числе ПМЗНО, увеличивается с возрастом [14]. С учетом улучшения показателей выживаемости и постепенного старения населения можно прогнозировать, что частота случаев множественного рака будет в будущем только увеличиваться.

S. Warren и O. Gates [8] в своей работе предположили, что появление первого ЗНО увеличивает риск появления второй опухоли. Вероятно, онкогенез первой опухоли инициирует факторы, повышающие вероятность развития следующих ЗНО. A. Luciani и L. Balducci [14] предложили две гипотезы, объясняющие этиологию ПМЗНО. Первая предполагает наличие врожденного генетического дефекта (мутации), что может привести к развитию ЗНО в системах органов (пигментная ксеродерма) или ЗНО, ограничивающихся одной системой органов (семейный полипоз). Вторая гипотеза предполагает, что на организм в один момент времени может воздействовать один канцероген, и при его влиянии на различные группы клеток появляется возможность развития ПМЗНО. Авторы пришли к выводу, что заболеваемость ПМЗНО увеличивается с возрастом, но при этом является случайным событием, не связанным с фенотипическим старением.

В нашем клиническом наблюдении две опухоли из трех поражали мочевыделительную систему. Существуют единичные публикации, описывающие случаи синхронных опухолей с поражением мочевыделительной системы. В одном исследовании у мужчины наблюдалось синхронное поражение мочевого пузыря, грудной железы и кожи [15], в другой публикации говорится о синхронном онкологическом заболевании мочеточников, мочевого пузыря и молочной железы у пожилой женщины [16].

В исследовании C. Beisland и соавт. [6] 1425 пациентов с почечно-клеточной карциномой — ПКК, обнаружено, что 16% больных наряду с ПКК имели еще одно синхронное онкологическое заболевание, 1,6% пациентов на момент обращения имели еще 2 опухоли, 0,2% — 3 других первичных ЗНО. При этом 46,7% опухолей были расценены как метахронные. Наиболее распространенной второй локализацией опухолевого процесса была предстательная железа. В названном исследовании риск развития новой первичной опухоли у мужчин с ПКК оказался выше 26,6%. Сделан вывод, что пациенты с ПКК имеют значительно более высокий риск развития последующих первичных ЗНО. В качестве основных этиологических факторов риска развития рака предстательной железы, молочной железы, почки и толстой кишки названы генетические, экологические, а также неправильное питание [6].

Особенностью наблюдавшегося нами пациента являлось и то, что опухоль почки у него была выявлена еще 8 лет назад при амбулаторном обследовании, хотя этот факт нам не удалось подтвердить документально. Поскольку связь между почечно-клеточной карциномой и риском развития других злокачественных опухолей была показана в литературе, мы можем с большой долей вероятности предположить, что пациенты с почечно-клеточным раком имеют повышенный риск развития последующего первичного злокачественного новообразования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: kubyshkin@mc.msu.ru