Обсуждение

Резекция ободочной/прямой кишки и резекция печени остаются единственным методом потенциально радикального лечения КРР с синхронными метастазами. Летальность при резекции печени колеблется от 0 до 5% с частотой осложнений на уровне 35―70%. Существует мнение, что симультанные операции в сравнении с этапным хирургическим лечением увеличивают частоту осложнений [6]. В большинстве исследований [1, 3, 7, 8], в том числе и в метаанализах [4, 5], частота осложнений при симультанных операциях и этапном хирургическом лечении сопоставима и статистически не различается. Однако, по данным проведенного метаанализа, наличие смещения в группе симультанных операций обусловлено меньшей распространенностью метастазов в печени и, как следствие, меньшим объемом резекции печени и может сопровождаться даже меньшей частотой осложнений в сравнении с этапным хирургическим лечением [9]. Наличие такого смещения обусловлено ретроспективными данными исследований. В настоящее время в этой области нет ни одного проспективного клинического или рандомизированного исследования. Тем не менее проводимый в исследованиях однофакторный анализ не выявил связи между симультанной операцией и частотой осложнений [7, 10, 11]. В представленном проспективном исследовании, по данным однофакторного анализа, при симультанной операции вероятность развития осложнения в 5,4 раза меньше в сравнении с этапным хирургическим лечением, а при многофакторном анализе различий не выявлено.

По данным литературы, выполнение симультанных операций при локализации опухоли в прямой кишке сопровождается бо́льшей частотой осложнений в сравнении с образованиями, расположенными в ободочной. Так, Y. Luo и соавт. (2010) сообщили, что частота осложнений в такой ситуации составила 55 и 38% соответственно; p=0,058 [12]. Вместе с тем в исследованиях К. Tanaka и соавт. [3], S. Mayo и соавт. [11], R. Martin и соавт. [6], А. Ejaz и соавт. [13], S. Reddy и соавт. [1] показано, что в группе симультанных операций частота осложнений сопоставима при расположении опухоли как в прямой, так и ободочной кишке. При одно- и многофакторном анализе операции на ободочной и прямой кишке не оказывали влияние на частоту осложнений при симультанных вмешательствах [1, 3, 6, 11, 13]. В представленном исследовании частота осложнений статистически значимо была выше при локализации опухоли в прямой кишке с синхронными метастазами в печени в обеих группах. Вероятность развития осложнения при операциях на прямой кишке в однофакторном анализе в 2,2 раза выше в сравнении с локализацией опухоли в ободочной кишке.

Чем больше поражение печени, тем выше травматизм операции и соответственно вероятность развития осложнений. Основные показатели поражения: число очагов, размер наибольшего очага и билобарность. Размер наибольшего метастаза более 3,5 см ассоциирован с повышенной частотой осложнения [11]. В других исследованиях данной взаимосвязи не установлено [12—14]. Число метастазов в печени не ассоциировано с частотой осложнений [1, 11—14]. При однофакторном и многофакторном анализе билобарность не влияла на частоту осложнений [13]. В представленном исследовании размер наибольшего метастаза в печени ≥2 см и число очагов >1 при многофакторном анализе статистически значимо ассоциированы с увеличенной вероятностью развития осложнений.

Выбор объема резекции печени (обширная или экономная) определяют в зависимости от числа метастазов, их размера и глубины расположения, а также вовлеченности магистральных сосудисто-секреторных элементов. Объем резекции печени является фактором, объединяющим вышеперечисленные факторы, и с увеличением объема резекции увеличивается частота осложнений [6, 11]. Однако выбор объема резекции печени не всегда коррелирует с распространенностью заболевания. Небольшой метастаз, вовлекающий правую триаду, требует выполнения обширной резекции печени, и наоборот: несколько поверхностно расположенных метастазов могут быть удалены с помощью экономной операции. Следует отметить, что в представленном исследовании, аналогично работе А. Ejaz и соавт. [13], не выявлено связи объема резекции печени с частотой осложнений.

С увеличением объема резекции печени увеличивается объем кровопотери. Число очагов и размер наибольшего метастаза являлись независимыми факторами интраоперационной кровопотери [15]. В исследовании R. Martin и соавт. (2009) при однофакторном анализе кровопотеря более 250 мл увеличивает риск развития осложнений в 2,98 раза [7]. Других источников, рассматривающих взаимосвязь объема кровопотери и частоты осложнений, нам в литературе не встретилось. Однако уровень кровопотери более 250 мл в работах W. Jiang и соавт. [13] и А. Georgios и соавт. (2016) является независимым фактором безрецидивной и общей выживаемости. Граница кровопотери 250 мл определена в результате ROC-анализа, однако в исследованиях не приведен зависимый параметр, на основании которого был осуществлен расчет. В представленном нами анализе кровопотеря ассоциирована с повышенной частотой осложнений. Данный параметр введен в предсказательную модель.

Проведение многофакторного анализа позволяет выделить независимые факторы, влияющие на частоту осложнений. В рамках многофакторного анализа возможно описать небольшую долю больных с низкой степенью предсказательной значимости. Более интересным описанием является построение предсказательной модели, состоящей из максимального числа параметров, вносящих в нее существенный вклад. С другой стороны, представленная мо-дель описывает не только больных, но и опыт хирурга, который выполняет присущий спектр вмешательств при КРР, и предсказывает вероятность осложнения в зависимости от исполнения и распространенности болезни. В дальнейшем возможно создание такой модели для каждого хирурга, что позволит осуществлять его выбор с наименьшим риском осложнений при равной степени распространенности болезни.

Таким образом, симультанные операции не являются факторами риска осложнений. С увеличением распространенности опухолевого процесса и, как следствие, травматичности вмешательства увеличивается вероятность развития осложнений. Построенная модель на основе предложенных стандартизированных параметров предсказывает вероятность осложнений и описывает опыт Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: achkasovy@mail.ru

^*e-mail: achkasovy@mail.ru