Холедохолитиаз — наиболее частая причина обструкции желчных путей [1], встречается в 8—18% случаев симптоматически протекающей желчнокаменной болезни [2]. При лечении холецистохоледохолитиаза камни из общего желчного протока могут быть удалены до, после холецистэктомии или одномоментно [3]. Выбор метода лечения, как правило, зависит от опыта хирурга, предпочтений и доступности хирургических технологий в лечебном учреждении. В систематических обзорах [4, 5] не выявлено существенной разницы по количеству осложнений и летальности между одномоментным и этапным выполнением этих вмешательств. Но при одноэтапных операциях частота послеоперационных панкреатитов, связанных с эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), была ниже. В метаанализе [6] одноэтапная операция (лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная ЭПСТ) показала себя как наиболее безопасная методика с самым высоким процентом успешности. Кроме того, в ряде исследований показано, что одноэтапное оперативное лечение обеспечивает ускоренное восстановление в послеоперационном периоде, уменьшает время пребывания в стационаре и снижает стоимость лечения [7, 8]. В клинических рекомендациях The World Society of Emergency Surgery (WSES) и European Association for the Study of the Liver (EASL) выполнение холецистэктомии одномоментно с ЭПСТ и удалением камней из желчных протоков рассматривается как достойная альтернатива традиционному двухэтапному лечению при наличии достаточного хирургического опыта и технических возможностей [3, 9]. Существует несколько вариантов гибридных одномоментных вмешательств: холецистэктомия из мини-доступа и выполнение ассистированной ЭПСТ под контролем дуоденоскопа [10], лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в сочетании с антеградной папиллотомией под контролем дуоденоскопа [11, 12], ЛХЭ или холецистэктомия из мини-доступа с одновременным выполнением антеградной папиллотомии под контролем дуоденоскопа [13], ЛХЭ и транспузырная баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) [14], ЛХЭ и ЭПСТ под рентгенотелевизионным контролем [15], ЛХЭ и ассистированная ЭПСТ под рентгенотелевизионным контролем [16].

Подобные вмешательства известны уже более 20 лет, но не получили широкого распространения в Р.Ф. Основные причины следующие: нерешенные организационные проблемы, наличие в одном операционном зале комплексов оборудования для видеолапароскопической операции, пероральной манипуляционной видеоэндоскопии и рентгенотелевидения, необходимость дополнительного привлечения к операции соответствующих специалистов, рентгеновское облучение пациента и хирургической бригады.

Нами разработана оригинальная методика лапароэндоскопического оперативного вмешательства по технике Rendezvous, которая предполагает выполнение операции без рентгенологического контроля. Разрешительное заключение локального этического комитета МАУ ГКБ № 40 на внедрение новой методики и последующий анализ результатов выдано на следующих условиях: полная анонимность данных о пациентах, полученные результаты исследования должны быть направлены на улучшение качества лечения, лечение пациентов в соответствии с национальными и международными рекомендательными документами. Все пациенты дали полное информированное согласие на описываемое оперативное вмешательство.

В операции принимали участие 2 операционные бригады — хирургическая и эндоскопическая. Положение пациента на операционном столе на спине с разведенными ногами («французская позиция»), приподнятым грудным отделом на 15—20° (положение G. Fowler), с небольшим наклоном на 10—15° стола влево. Лапароскопическую стойку располагали справа от головного конца операционного стола. Хирург находился между ног пациента, ассистент — справа, операционная сестра с инструментальным столом — слева от хирурга. Эндоскопическую стойку устанавливали слева от головного конца операционного стола. Эндоскопист располагался около левого плеча пациента, эндоскопическая сестра — справа от эндоскописта (рис. 1).

Оперативное вмешательство условно делится на четыре последовательных этапа: 1) первый лапароскопический; 2) этап Rendezvous; 3) эндоскопический; 4) второй лапароскопический.

Во время первого лапароскопического этапа после наложения пневмоперитонеума устанавливали 3 троакара: первый троакар (оптический) диаметром 10 мм — над пупочным кольцом, второй (инструментальный) диаметром 10 мм — по средней линии на 2 см ниже мечевидного отростка, третий (инструментальный) диаметром 5 мм — по передней подмышечной линии на 4—5 см ниже реберной дуги. Затем выделяли анатомические структуры в области шейки желчного пузыря для достижения максимальной мобильности пузырного протока. Особое внимание уделяли «выпрямлению» пузырного протока на большом протяжении. После наложения клипсы на пузырный проток в его дистальной части устанавливали троакар диаметром 3 мм в проекции гепатодуоденальной связки для проведения эндоскопической струны (рис. 2).

На втором этапе (Rendezvous) после надсечения пузырного протока через троакар диаметром 3 мм хирург заводил эндоскопическую струну 0,035 Fr длиной 450 см и проводил антеградно через БСДК в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 3).

После установки проводника эндоскопист обычным способом проводил видеодуоденоскоп. Из просвета двенадцатиперстной кишки струну улавливали модифицированным полым эндоскопическим бужом (рис. 4).

Конструкция модифицированного бужа предусматривает наличие технического отверстия для визуального контроля прохождения струны. Струну проводили через буж до наружного отверстия рабочего канала дуоденоскопа. После этого эндоскопист приступал к выполнению третьего (эндоскопического) этапа. Папиллотом опускали по струне и заводили в ампулу БДСК. Использовали трехпросветный канюляционный папиллотом с коротким кончиком и длиной моноструны 30 мм. Чаще всего струна папиллотома позиционировалась на 12 ч в связи с положением пациента на спине и из-за естественных изгибов двенадцатиперстной кишки. При ретроградной ЭПСТ длина разреза соответствовала размеру камня, но всегда была не менее 5 мм. Впоследствии папиллотом удаляли с оставлением проводника в желчных путях. В зависимости от диаметра общего желчного протока и размера камней литоэкстракцию выполняли различными по жесткости и размеру корзинками Дормиа. Заведение корзинки в общий желчный проток осуществляли параллельно струне. Назобилиарное дренирование выполняли пациентам с гипербилирубинемией или при неуверенности в полной санации желчных путей. Для этой процедуры эндоскопист подтягивал на себя проводник, удаляя его из пузырного протока, и устанавливал в общий печеночный проток, затем по нему заводил назобилиарный дренаж. Дуоденоскоп удаляли одновременно с аспирацией воздуха из просвета двенадцатиперстной кишки и желудка.

Во время четвертого этапа (второй лапароскопический) на пузырный проток накладывали 2 титановые клипсы и выполняли лапароскопическую холецистэктомию «от шейки». Операцию заканчивали установкой в подпеченочное пространство контрольного силиконового дренажа диаметром 5 мм и ушиванием троакарных ран.

В некоторых случаях второй этап (Rendezvous) имел ряд особенностей. При затруднительном прохождении струны мимо камня или скручивании ее в желчном протоке струну усиливали специальным катетером 6 Fr (мы использовали мочеточниковый катетер). Этот технический прием позволил изменить угол атаки и избежать скручивания струны в брюшной полости. В просвете двенадцатиперстной кишки струну улавливали модифицированным бужом (рис. 5).

При нескольких нерезультативных попытках проведения струны мимо конкремента в ряде случаев использовали холедохоскопические биопсийные щипцы 12 Fr. Щипцы через желчные пути проводили антеградно в двенадцатиперстную кишку. Браншами щипцов захватывали папиллотом и заводили в ампулу большого дуоденального соска, после чего выполняли папиллотомию (рис. 6).

За 2-летний период описанное лапароэндоскопическое вмешательство при холецистохоледохолитиазе (техника Rendezvous) выполнено у 41 пациента (в том числе у 18 (43,9%) мужчин, средний возраст 45,4 (от 24 до 71) года). У 22 (53,6%) пациентов операция произведена по поводу неосложненного холангиолитиаза без лабораторных признаков механической желтухи. У них выявлены мелкие конкременты в узких желчных протоках. Мы предполагаем, что подобное хирургическое вмешательство в данной когорте пациентов является операцией выбора. У 19 (46,4%) пациентов операция выполнена по поводу холангиолитиаза, осложненного механической желтухой. Мы считаем, что такое оперативное вмешательство у этих пациентов является методом резерва и может быть использовано в случае технической или клинической невозможности выполнить папиллотомию или при наличии острого холецистита.

Одним из важных лимитирующих факторов при выполнении транспапиллярных вмешательств являются ЭПСТ-ассоциированные осложнения. У 2 (4,8%) из 41 оперированного пациента в послеоперационном периоде отмечено повышение уровня амилазы сыворотки крови, что было расценено как лабораторный признак ЭПСТ-ассоциированной гиперамилаземии. У этих пациентов не установлены болевой синдром и другие клинические признаки панкреатита и не потребовалась дополнительная терапия. Медикаментозную профилактику ЭПСТ-ассоциированного панкреатита не проводили ни в одном случае. Других ЭПСТ-ассоциированных осложнений и осложнений, связанных с холецистэктомией, не зарегистрировано. У 2 (4,8%) пациентов из группы осложненного холедохолитиаза потребовалось проведение повторного транспапиллярного вмешательства для удаления оставшихся конкрементов. В этой же группе в 2 (4,8%) других случаях ни струну, ни биопсийные щипцы для выполнения ассистированной папиллотомии провести не удалось из-за вклиненного камня в нижней трети общего желчного протока. У этих пациентов выполнена холецистэктомия с дренированием желчных путей. Следовательно, успешность технического выполнения лапароэндоскопического вмешательства в нашем исследовании составила 95,2%. Летальных исходов среди пациентов, подвергшихся данному вмешательству, не зафиксировано, средняя длительность госпитализации составила 6,5 (от 5 до 10,5) сут.

Таким образом, гибридное одноэтапное лапароэндоскопическое оперативное вмешательство при холецистохоледохолитиазе (техника Rendezvous) без применения рентгенологического комплекса в ряде случаев может являться приемлемой и безопасной альтернативой классическому двухэтапному лечению. Мы полагаем, что при достаточном опыте выполнения данного вмешательства отсутствие рентгенологического контроля не представляет серьезной опасности для пациента на этапах ЭПСТ и литоэкстракции. Кроме того, при подобных вмешательствах нет рентгеновского облучения пациента и хирургической бригады, не нужно использовать рентгенотелевизионное оборудование и привлекать рентген-лаборанта и врача-рентгенолога.

Авторы выражают благодарность коллективу хирургической службы и коллективу операционного блока МАУ ГКБ № 40 Екатеринбурга за помощь в сборе, регистрации и обработке необходимой информации.

Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки при проведении исследования и подготовке статьи.

Acknowledgments. The authors thank the staff of the department of general surgery No. 1 of City Clinical Hospital No. 40, Yekaterinburg, Russia for the linkage of the registry data. This work did not have financial support.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Мерсаидова К.И. — e-mail: mersaid78@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8493-473X

Прудков М.И. — e-mail: mip@okb1.ru; https://orcid.org/0000-0003-2512-2760

Нишневич Е.В. — e-mail: 14neva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4273-1878

Багин В.А. — e-mail: baginvla@gmail.com; http://orcid.org/0000-0002-5290-1519

Тарасов Е.Е. — e-mail: tarassof@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8390-9556

Исакова Е.В. — e-mail: macerata11@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5974-8169

Автор, ответственный за переписку: Багин В.А. — e-mail: baginvla@gmail.com; http://orcid.org/0000-0002-5290-1519

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Мерсаидова К.И., Прудков М.И., Нишневич Е.В., Багин В.А., Тарасов Е.Е., Исакова Е.В. Лапароэндоскопические вмешательства при холецистохоледохолитиазе (техника rendezvous). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:36-41. doi: 10.17116/hirurgia2019071