С момента первой публикации, посвященной лапароскопическим операциям при колоректальном раке, прошло более 27 лет [1]. За эти годы многочисленные исследования доказали преимущество и онкологическую безопасность лапароскопических операций по сравнению с открытыми операциями при раке ободочной кишки. Так, по данным многоцентровых рандомизированных исследований (COST, COLLOR, CLASSIC) [2—5], как общая, так и безрецидивная выживаемость не отличается при лапароскопических и открытых операциях, а частота местных рецидивов после лапароскопических операций не превышает 9,7%, что сопоставимо с частотой местных рецидивов после открытых операций (10%). Благодаря этому доля лапароскопических операций при колоректальном раке выросла с 20% в 2000 г. до 40% в 2010 г. Однако в этих исследованиях не были отдельно проанализированы больные раком прямой кишки (РПК) с такими неблагоприятными факторами прогноза, как вовлечение в опухоль латерального края резекции, лимфо- и ангиоваскулярная опухолевая инвазия, поражение опухолью лимфатических узлов (ЛУ), опухоли с глубиной инвазии T3, T4. Именно такие пациенты составляют группу риска развития локорегиональных рецидивов и отдаленных метастазов. В настоящее время у больных данной категории общепринятым видом лечения является применение неоадъювантной химио- и лучевой терапии (ХЛТ) в сочетании с открытыми операциями [6—9].
В мировой и отечественной литературе имеются немногочисленные публикации, освещающие вопросы использования лапароскопических технологий у больных местно-распространенным и прогностически неблагоприятным РПК после неоадъювантной ХЛТ.
В связи с этим весьма актуальными являются исследования в данном разделе онкопроктологии.
Цель исследования — оптимизация показаний к использованию лапароскопических технологий у пациентов с местно-распространенным и прогностически неблагоприятным РПК после неоадъювантной ХЛТ.
Материал и методы
В исследование включены 226 больных местнораспространенным РПК, проходившие комбинированное лечение в МРНЦ им. А.Ф. Цыба с 2003 г. по сентябрь 2016 г. Больные разделены на две группы в зависимости от используемого оперативного доступа. В основную группу включены 55 больных, у которых операции были выполнены с помощью лапароскопического доступа, в контрольную группу включен 171 пациент (операции выполнены традиционным открытым доступом) (рис. 1).
Методы обследования. Перед неоадъювантным лечением всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее оценку распространенности первичного процесса: пальцевое ректальное исследование, ректоскопию, колоноскопию, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию грудной, брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансную томографию малого таза.
Лучевая терапия. На первом этапе лечения всем больным проводилась конвенциональная лучевая терапия на область малого таза. Применяли четырехпольную методику облучения в положении больного лежа на животе. Использовали оборудование с низкой энергией пучка (<8 МеV). В зону 95% изодозы включали первичную опухоль и основные лимфатические коллекторы: ЛУ параректальной клетчатки, пресакральные, ЛУ вдоль дистальной части общей подвздошной артерии и вдоль внутренней подвздошной артерии и ЛУ в средней части обтураторной ямки. Лучевую терапию проводили методикой классического фракционирования дозы в РОД 2 Гр ежедневно, 5 дней в неделю, до СОД 50 Гр.
Химиотерапия. Пациенты получали 5-фторурацил или капецитабин или оксалиплатин + капецитабин одновременно с лучевой терапией. 5-фторурацил вводили в дозе 500 мг/м2 в сутки в виде длительной 120-часовой инфузии, лейковорин 20 мг/м2 болюсно 5 раз в неделю, в 1-ю и 5-ю недели лучевой терапии. Капецитабин назначали внутрь в дозе 825 мг/м2 2 раза в день в течение всего периода лучевой терапии. Химиотерапия в режиме CapOx: оксалиплатин 50 мг/м2, внутривенно в 1, 8, 22 и 29-й дни и капецитабин в дозе 825 мг/м2 2 раза в день с 1-го по 14-й и с 22-го по 33-й дни лучевой терапии.
Всем пациентам с III стадией заболевания проводили адъювантную полихимиотерапию.
Хирургическое лечение. Операцию выполняли через 6—10 нед после завершения предоперационной ХЛТ. Все операции были выполнены квалифицированными, опытными колоректальными хирургами. Объем операции заключался в высоком лигировании нижних брыжеечных сосудов, выполнении тотальной мезоректумэктомии с сохранением вегетативной нервной системы.
Открытым доступом выполнено 76% операций, лапароскопическим — 24%. Мы использовали классическую технику выполнения лапароскопических операций при РПК с использованием 5—6 лапаропортов (см. рис. 1). Подробное описание техники выполнения различных этапов лапароскопических операций при колоректальном раке широко представлено как в зарубежной, так в отечественной литературе [11—15].
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Различий между основной и контрольной группами по полу, возрасту, локализации опухоли в прямой кишке, медиане расстояния от анального канала до опухоли и протяженности опухоли мы не выявили. В основной группе больных с глубиной инвазии опухоли cT3 было статистически значимо больше, чем в контрольной группе — 39 (71,0%) и 94 (55,0%) соответственно (р=0,0412, точный критерий Фишера). Объяснением данного факта является то, что мы целенаправленно не стремились к выполнению операций лапароскопическим доступом у больных с предполагаемой инвазией опухоли в соседние органы.
При сравнении данных по патологической стадии мы также не выявили статистически значимых различий между группами ни по глубине инвазии опухоли, ни по лимфогенному распространению. Единственным статистически значимым различием между группами была медиана размеров опухоли после неоадъювантного лечения: в группе открытых операций — 3,0 см, в группе лапароскопических операций — 2,0 см. (р=0,0240, критерий Манна—Уитни).
Таким образом, выявленные некоторые различия между группами не могли оказать существенного влияния на непосредственные результаты хирургического лечения.
После неоадъювантного лечения всем пациентам было проведено хирургическое лечение. С учетом локализации и распространенности опухолевого процесса пациентам выполняли оперативные вмешательства, структура которых представлена в табл. 2.
Лапароскопическим доступом статистически значимо чаще выполнялись органосохраняющие операции — 42 (76,3%) против 74 (43,2%) открытым доступом (р<0,0001). В структуре органосохраняющих операций выявлены статистически значимые различия между группами по частоте выполнения брюшно-анальной резекции и передней резекции прямой кишки (р=0,0078).
Мы проанализировали влияние локализации опухоли на выбор оперативного доступа. Данные о структуре операций в зависимости от локализации опухоли представлены в табл. 3.
При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе в основной группе статистически значимо чаще выполнялись сфинктеросохраняющие операции — 17 (56,7%) против 16 (18,6%) в контрольной группе (р=0,0001). Статистически значимо чаще в группе лапароскопических операций выполнялась брюшно-анальная резекция — 8 (26,7%) против 2 (2,3%) при открытых операциях (р=0,0003). Несмотря на значительное увеличение числа низких передних резекций в группе лапароскопических операций — 9 (30,0%) по сравнению с 14 (16,3%) при открытых операциях, эти различия не достигли статистической значимости. Частота выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе сократилась до 13 (43,3%) больных при лапароскопическом доступе, в то время как при открытых операциях данный показатель составил 70 (81,4%) больных (р=0,0002).
При однофакторном анализе единственным статистически значимым фактором, влияющим на выполнение сфинктеросохраняющих операций, выполняемых лапароскопическим или открытым доступом, у больных с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе является глубина инвазии опухоли cT3 (отношение шансов 0,733 при 95% доверительном интервале от 0,540 до 0,995 (р=0,0370)).
При локализации опухоли в среднеампулярном отделе частота сфинктеросохраняющих операций была также статистически значимо больше в группе лапароскопических операций — 24 (100%) против 52 (68,5%) при открытых операциях (р=0,0007, точный критерий Фишера).
Местное распространение опухоли обусловило необходимость расширить стандартный объем операции. Так, комбинированные и симультанные операции в основной группе выполнены у 9 (16,5%) и 3 (5,5%) больных соответственно. В группе открытых вмешательств данные операции выполнены у 27 (15,8%) и 6 (3,5%) больных. Интраоперационные осложнения при лапароскопических операциях возникли у 8 (14,5%) больных, в 4 случаях — перфорация опухоли, в 2 — кровотечения. Источниками кровотечения в одном случае была предстательная железа, в другом — ветви внутренней подвздошной вены. У 2 больных с распространенным опухолевым процессом в нижнеампулярном отделе прямой кишки при выполнении промежностного этапа экстирпации прямой кишки была травмирована простатическая часть уретры. Одним из важных критериев оценки безопасности лапароскопического доступа является частота конверсий. В нашем исследовании выполнено 4 (7,2%) конверсии. Все случаи конверсий носили плановый характер вследствие невозможности выполнения операции лапароскопическим доступом. Структура и частота интраоперационных осложнений представлены в табл. 4.
Статистически значимых различий по частоте развития интраоперационных осложнений мы не выявили, что косвенно свидетельствует о безопасности применяемого хирургического доступа у больных РПК после ХЛТ.
Неотъемлемой частью хирургического лечения РПК является выполнение расширенных тазовых лимфодиссекций при подозрении на поражение тазовых ЛУ. В нашем исследовании тазовая лимфодиссекция была выполнена у 25 больных: в группе лапароскопических операций у 11 (20,0%) и в группе открытых операций у 14 (8,2%) (p=0,0241).
Средняя продолжительность лапароскопических операций составила 263,3±57,9 мин, продолжительность открытых операций была статистически значимо меньше — 211,7±53,0 мин (p<0,0001, критерий Манна—Уитни).
Мы проанализировали влияние пола пациентов на продолжительность операций. При этом выявлено, что длительность лапароскопических операций у мужчин была статистически значимо больше, чем у женщин: средняя продолжительность операций у женщин — 249,26±44,6 мин (медиана 250 мин), у мужчин — 276,9±66,3 мин (медиана 255 мин; р=0,0381, критерий Манна—Уитни) (рис. 2).
Индекс массы тела (ИМТ) — один из факторов, влияющих на продолжительность операций. ИМТ у больных основной группы составил 27,92 кг/м2 (медиана 26,58 кг/м2, диапазон 19,37—45,48 кг/м2). У женщин из группы лапароскопических операций этот показатель составил 28,97 кг/м2 (медиана 27,6 кг/м2, интервал 19,37—45,48 кг/м2), а у мужчин — 26,94 кг/м2 (медиана 25,53 кг/м2, диапазон 20,06—36,80 кг/м2), различия статистически незначимы (р=0,193). В группе открытых операций средний ИМТ составил 27,24 кг/м2 (медиана 26,65 кг/м2, диапазон 17,25—49,15 кг/м2). У мужчин в группе открытых операций ИМТ был равен 26,54 кг/м2 (медиана 26,12 кг/м2, диапазон 17,25—41,08 кг/м2), у женщин — 28,45 кг/м2 (медиана 27,77 кг/м2, диапазон 19,14—49,15 кг/м2), различия статистически значимы (р=0,020, критерий Манна—Уитни) (рис. 3).
При сопоставимых показателях ИМТ как между группами, так и между мужчинами и женщинами в группе лапароскопических операций мы отметили, что продолжительность операций у мужчин в группе лапароскопических операций была статистически значимо больше, чем у женщин. В связи с этим можно сделать вывод об отсутствии влияния на продолжительность операции ИМТ, в отличие от пола пациента.
Анализ особенностей течения послеоперационного периода после лапароскопических и открытых операций у пациентов после ХЛТ мы проводили по отдельным видам осложнений, по частоте повторных оперативных вмешательств, летальности больных и продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре. Различные послеоперационные осложнения в период пребывания в клинике развились у 12 (21,8%) больных в основной группе и у 62 (36,3%) в контрольной (p=0,0493). Структура послеоперационных осложнений в зависимости от оперативного доступа представлена в табл. 5.
Большое число несостоятельности анастомозов у больных после лапароскопических операций — 5 (12,0%) — связано с освоением методики низких передних резекций с формированием интракорпорального анастомоза.
Одним из показателей качества выполнения операции и течения послеоперационного периода является продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции. В нашем исследовании медиана продолжительности послеоперационного пребывания оперированных больных в стационаре после лапароскопических операций составила 10 дней, а после открытых — 15 дней (р<0,0001).
В связи с внедрением в практику малоинвазивных оперативных вмешательств с использованием видеоэндоскопических технологий мы провели оценку влияния оперативного доступа на радикальность оперативного вмешательства. Так, среднее расстояние от опухоли до дистального края резекции в группе лапароскопических операций составило 2,3±1,7 см против 3,9±2,7 см при открытых операциях (р<0,0001). Позитивный дистальный край резекции был выявлен в 1 случае после лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки и в 2 случаях после открытой передней и брюшно-анальной резекции прямой кишки. При этом ни в одном случае не выявлен местный рецидив опухоли. У 1 пациентки из группы открытых операций с позитивным краем резекции через 7 мес выявлены метастазы в печени. В целом лапароскопические операции демонстрируют безопасность в отношении дистального края резекции.
Латеральный край резекции (pCRM) является важным прогностическим фактором, оказывающим непосредственное влияние на отдаленные результаты лечения. В нашем исследовании у 49 (89,0%) больных из основной группы и у 85 (49,7%) из контрольной группы был исследован латеральный край резекции. В табл. 6 приведены
Анализ числа ЛУ, исследованных после операций, выполненных лапароскопическим и открытым способом, показал, что среднее число исследованных ЛУ после соответственно составило 9,3±6,8 и 10,8±11,4 (р=0,34). Число пораженных ЛУ в группах лапароскопических и открытых операций достигало соответственно 1,2±2,2 и 2,0±9,1 (р=0,512).
Расчетная 5-летняя безрецидивная выживаемость в группах больных, перенесших лапароскопические или открытые операции, составила соответственно 69,4±9,5 и 67,4±4,8% (χ2=1,407; р=0,235). Это свидетельствует об онкологической безопасности лапароскопического доступа у больных РПК после неоадъювантного лечения (рис. 4).
Обсуждение
Лапароскопические операции после предоперационной неоадъювантной лучевой терапии в дозе 50 Гр на фоне радиомодификации фторпиримидинами в монорежиме или в сочетании с оксалиплатином имеют ряд особенностей, с которыми мы столкнулись в процессе освоения методики и дальнейшей практике. Значительный размер опухоли, особенно у пациентов мужского пола, в условиях анатомически узкого малого таза затрудняет тракцию прямой кишки при мобилизации органа, что может привести к нарушению безопасного слоя при ее мобилизации. Другой проблемой, с которой сталкивается хирург особенно в начале освоения методики лапароскопической хирургии, является отсутствие тактильной чувствительности при определении границ инвазии опухоли за пределами хирургического слоя. В связи с этим очень важным этапом планирования хирургического лечения являются выполнение качественной магнитно-резонансной томографии малого таза до операции и тщательный анализ полученных результатов с радиологом. Сложности в выполнении лапароскопической операции у больных РПК возникают при определении безопасной границы резекции во время пересечения прямой кишки в дистальном направлении перед формированием колоректального анастомоза. Это связано с отеком стенки прямой кишки после предоперационной ХЛТ, что затрудняет определение нижнего полюса опухоли. После ХЛТ отмечается выраженный отек клетчаточных пространств малого таза, и при работе высокоэнергетическими инструментами возникает эффект закипания тканей с избыточным образованием дыма, затрудняющим визуализацию при мобилизации органа в полости малого таза. Неоадъювантная терапия достаточно часто вызывает плотные фиброзные изменения в клетчатке таза, что при выраженной регрессии опухоли также затрудняет визуализацию оптимального слоя в процессе мобилизации. Все это потребовало сравнительного исследования возможности и обоснования целесообразности выполнения видеоэндоскопических операций.
Определенный скептицизм в профессиональном сообществе в отношении лапароскопических технологий в лечении больных местно-распространенным РПК после неоадъювантной ХЛТ постепенно уступает место уверенности в целесообразности применения этих технологий. Проведенный нами анализ свидетельствует о достаточно высокой степени их радикализма. Выполнение операций лапароскопическим доступом доказало свою безопасность и не увеличило частоту развития интраоперационных осложнений. Течение послеоперационного периода продемонстрировало преимущество перед традиционными операциями за счет снижения количества послеоперационных осложнений и послеоперационной длительности пребывания больных в стационаре.
Сокращение числа послеоперационных осложнений в группе лапароскопических операций связано с малоинвазивным характером оперативного вмешательства, уменьшением операционной агрессии при адекватном объеме операции. Применение малоинвазивных технологий способствовало увеличению числа сфинктеросохраняющих операций за счет брюшно-анальных и низких передних резекций при локализации опухоли в нижне- и среднеампулярном отделе прямой кишки. Улучшение непосредственных результатов сочеталось по данным морфологического исследования с высоким качеством выполнения операций (латеральный и дистальный край резекции, количество исследованных и пораженных ЛУ). Продолжительность пребывания пациентов после операции со временем претерпела значительные изменения. Сокращение послеоперационного периода пребывания в стационаре стало возможно за счет уменьшения числа тяжелых раневых осложнений, внедрения в практику лапароскопических технологий, протоколов ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.
Согласно многофакторному анализу, ведущим фактором в принятии решения о возможности выполнения сфинктеросохраняющей операции являлись клиническая стадия Т и высота расположения опухоли в результате ее регрессии после ХЛТ (р=0,037). Идентификация нижнего полюса опухоли после ХЛТ свидетельствует о важности терапевтической регрессии, приводящей к уменьшению размеров опухоли и увеличению высоты ее расположения, что непосредственно увеличивает шансы на сохранение сфинктера при адекватной дистальной границе резекции прямой кишки и, возможно, внутреннего сфинктера. Большое значение имеет клиническая стадия опухоли (подразумевающая глубину инвазии последней) как непосредственный критерий, определяющий онкологический радикализм латеральной границы резекции прямой кишки, поскольку только лишь при условии соблюдения адекватной латеральной границы резекции возможно выполнение сфинктеросохраняющей операции.
Заключение
Лапароскопические операции в условиях достаточно сложного предоперационного химио- и лучевого лечения по основным клинико-морфологическим признакам могут быть альтернативой, а по многим показателям даже превосходят традиционные открытые операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Баранова О.Д. — врач-онколог ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0001-7548-9056; eLibrarySPIN: 1285-0654; e-mail: olga.dm1091@gmail.com
Каприн А.Д., Иванов С.А., Ерыгин Д.В., Рухадзе Г.О., Невольских А.А., Петров Л.О., Баранова О.Д. Лапароскопические операции в лечении больных местно-распространенным раком прямой кишки — непосредственные результаты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;08 вып. 2:6-15. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019082