Трансабдоминальная преперитонеальная (ТАРР) герниопластика служит одним из основных способов хирургического лечения паховых грыж, безопасность и эффективность которого доказана многочисленными исследованиями [1—3]. Минимальная травматичность, низкий уровень послеоперационной боли и малая доля развития рецидивов обеспечили широкое применение ТАРР-герниопластики в клинической практике. В настоящее время почти у ¼ пациентов с паховыми грыжами используют герниопластику по методике ТАРР [4]. Вместе с тем, несмотря на успехи эндовидеохирургических технологий, проблема лечения паховых грыж далека от разрешения. В частности, описаны феномен хронической боли и чувство инородного тела, stiff-man-синдром (синдром мышечной скованности непаранеопластического происхождения), атрофия яичка и нарушение эякуляции, обусловленные имплантацией сетчатого протеза [5—9].

Установлено, что с течением времени происходит изменение размеров сетки — эффект сморщивания. По данным разных авторов [10, 11], в течение года эндопротез сокращается в размерах на 2,5–48%, что служит одной из причин развития рецидива паховой грыжи. C. Langer и соавт. [11] использовали специально подготовленные рентгенпозитивные тяжелую (27 пациентов) и легкую (23 пациента) сетки у 50 больных различными наружными брюшными грыжами, оперированных с использованием открытой sublay-герниопластики. В течение 2 лет наблюдений у 92% пациентов не выявлено изменений размеров имплантатов, в группе больных с тяжелым эндопротезом у 1 обнаружено сокращение его размеров на 22,2%, у 2 — на 8%, у 1 — на 3%. Рецидива заболевания не выявлено ни в одном из наблюдений. По мнению A. Lowham и соавт. [12], причинами рецидива грыжи после аллопластики наряду с недостаточным опытом хирурга, неправильным подбором и расположением сетки по отношению к грыжевым воротам служат сгибание и скручивание эндопротеза в послеоперационном периоде. До конца не выяснено влияние материала сетки и способа ее фиксации либо его отсутствия на феномены хронической боли, сокращения и миграции эндопротеза. В работе A. Smith и соавт. [13] продемонстрированы идентичные результаты лечения пациентов с паховой грыжей и использованием ТАРР-герниопластики в группах больных с фиксированной и нефиксированной сетками. В обзоре I. Macintyre [14] указано, что нет доказательств необходимости степлерной фиксации сетчатого имплантата при выполнении ТАРР-герниопластики, а применение сетки размером 10×15 см и более позволяет надежно избежать рецидива заболевания. Вместе с тем автор предостерегает от широкого рассечения париетальной брюшины при ТАРР-герниопластике, которое способствует увеличению частоты забрюшинных сером, гематом, рецидива грыжи. Аналогичные данные представлены в работах S. Kapiris и соавт. (2009), W. Li и соавт. (2017), С.В. Тарасенко и соавт. (2018). Согласно рекомендациям The HerniaSurge Group (2018), выполнять фиксацию сетки при ТАРР-герниопластике следует только в случае обнаружения грыжи М3 (по классификации Европейского общества герниологов, 2014), т. е. при грыжевых воротах более 3 см [17—19]. При этом предпочтительно использовать нетравматические способы фиксации — фибриновый клей либо цианакрилат.

Цель исследования — оценка положения сетчатого эндопротеза в ретроперитонеальном пространстве после ТАРР-герниопластики с помощью ультразвукового метода в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

В проспективное исследование вошли 30 больных паховой грыжей (27 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 34 до 70 лет, находившихся на лечении в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева в 2017 г. Из них у 15 пациентов согласно классификации Европейского общества герниологов (2014 г.) выявлена паховая грыжа pL1, у 8 — pL2, у 3 — pL3, у 2 — pM2, у 2 — pM3. Критерии включения в исследование: наличие у больного первичной неосложненной паховой грыжи, возраст от 18 до 80 лет, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: обнаружение осложненной паховой грыжи (невправимость, ущемление, флегмона грыжевого мешка), рецидив заболевания, наличие неустранимых предрасполагающих и производящих факторов развития грыжи. В лечении больных использовали стандартную технологию лапароскопической ТАРР-герниопластики. Во всех случаях в качестве герниопротеза использовали крупнопористую монофиламентную полипропиленовую сетку Bard Soft Mesh (США) размером 10×15 см. Рассечение сетки не производили. Фиксацию имплантата титановыми спиралями выполнили 5 пациентам с грыжей M3 с помощью герниостеплера Protack, остальным больным герниопластику провели без фиксации эндопротеза. Левосторонняя ТАРР-герниопластика выполнена 12 больным, правосторонняя — 11, двусторонняя — 7 пациентам.

Контрольный осмотр и УЗИ сетчатого имплантата выполняли на следующий день и через 1, 3, 6, 12 мес после операции. Клинический осмотр включал сбор жалоб, визуальную оценку области оперативного вмешательства, пальцевое исследование пахового канала.

УЗИ эндопротеза выполняли в горизонтальном положении пациента на спине с помощью ультразвукового аппарата Voluson E8 (GE, США), оснащенного датчиком 3,5—5 МГц. Имплантат на всем протяжении сканировали в продольном и поперечном направлениях. Врач ультразвуковой диагностики визуализировал сетчатый имплантат, его положение относительно мышц передней брюшной стенки, лонной кости и внутреннего кольца пахового канала. На УЗИ герниопротез определялся в виде гиперэхогенной полосы различной толщины, располагающейся в проекции пахового промежутка между мышцами передней брюшной стенки и органами брюшной полости на протяжении всего пахового промежутка, перекрывающей внутреннее кольцо пахового канала (рис. 1).

Критериями правильного положения имплантата рассматривали его визуализацию на уровне лонной кости с полным перекрытием задней стенки пахового канала, включая его внутреннее кольцо. Критериями дислокации эндопротеза считали отсутствие его изображения на уровне лонной кости и внутреннего кольца пахового канала, краевое перекрытие сеткой последнего, его смещение в паховый канал. Помимо этого, с помощью УЗИ выполняли измерение толщины и длины сетки. Во время исследования больным проводили пробу Вальсальвы для изучения изменения линейной геометрии имплантата, выявления его возможного смещения относительно оценочных точек на фоне кратковременного повышения внутрибрюшного давления.

Использовали рентгенонегативные сетки, обнаружение которых невозможно с помощью обзорной рентгенографии либо компьютерной томографии, в связи с этим УЗИ служило единственным неинвазиным тестом, позволяющим оценить состояние эндопротеза после ТАРР-герниопластики.

Статистический анализ проведен с использованием компьютерных программ Microsoft Ecxel, Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (σ). Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, для оценки качественных, а также не имеющих нормального распределения количественных данных применяли непараметрические статистические методы (точный критерий Фишера). При р<0,05 различия считали статистически значимыми.

Исследование закончили 25 пациентов; 4 мужчины и 1 женщина, перенесшие односторонние операции, выбыли из исследования по разным причинам. С учетом того, что среди оставшихся 23 мужчин и 2 женщин у 7 выполнена двусторонняя операция, анализировали положение 32 сетчатых эндопротезов. Таким образом, можно утверждать, что исключение из исследования 5 больных не повлияло на результаты статистического анализа.

Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено. Все пациенты выписаны из стационара через 1 сут после операции. В ходе повторных клинических осмотров через 1 сут, 1, 3, 6, 12 мес рецидива паховой грыжи, синдрома хронической боли не выявлено ни в одном из наблюдений. Водянка левого яичка обнаружена у 1 больного через 1 мес после двусторонней ТАРР-герниопластики, что потребовало выполнения операции Винкельмана в условиях урологического стационара. Ощущение инородного тела в правой паховой области и дискомфорт в этой зоне через 12 мес наблюдения сохранялись у 2 пациентов после правосторонней и двусторонней ТАРР-герниопластики с фиксацией эндопротеза. Указанные явления возникли через 3 и 6 мес соответственно, беспокоили больных периодически и сохранялись до конца периода наблюдения за больными. При пальпации патологических изменений задней стенки пахового канала (дефект, выпячивание) в покое и при проведении кашлевой пробы не обнаружено. В табл. 1 представлены

Таким образом, наблюдение за больными в течение 1 года после ТАРР-герниопластики продемонстрировало наличие дискомфортных ощущений в зоне операции у 6,2% мужчин, которым выполнили фиксацию сетки.

По результатам УЗИ области операции обнаружено, что у всех больных отсутствовали признаки дислокации эндопротеза, он располагался на уровне пахового канала, предлежал к лонной кости и полностью перекрывал внутреннее кольцо пахового канала в течение всего срока наблюдений. Вместе с тем УЗИ показало существенные различия в геометрических характеристиках эндопротезов на различных сроках выполнения исследования, а также изменение толщины сетчатого имплантата в зависимости от времени, прошедшего после операции (табл. 2).

Так, у пациентов без фиксации зндопротеза в первые сутки и через 1 мес после ТАРР-герниопластики он имеет синусоидную форму, а с 3-го месяца его форма изменяется, приобретая вид прямой, и к 12-му месяцу имплантат имеет форму практически прямой линии (табл. 3, рис.

Напротив, среди пациентов, которым выполнена фиксация эндопротеза, в ближайшем послеоперационном периоде протез имеет линейную форму, а с 3-го месяца начинает приобретать синусоидную форму (рис. 3).

Исходная толщина использованного нами сетчатого протеза составляет 0,4 мм. В ходе УЗИ эндопротез выглядел в виде тонкой гиперэхогенной полосы, толщина которой варьировала от 1,2 до 3,9 мм в зависимости от сроков послеоперационного периода. Выявлено, что в 1-е сутки после операции толщина полосы составляет в среднем 2,2±0,1 мм, через 1 мес после операции она утолщается до 2,8±0,2 мм, а затем ее толщина уменьшается с 2,3±0,2 мм на 3-м месяце наблюдений до 1,9±0,1 мм на 6-м месяце и 1,6±0,05 мм — к 12-му месяцу наблюдения. Статистически значимых различий среди пациентов с фиксированным и нефиксированным синтетическим протезом не обнаружено, но отмечено несколько большее утолщение фиксированной эндостеплером сетки.

Влияние материала и способа фиксации эндопротеза на феномены его сокращения и миграции до конца не выяснено и в настоящее время активно изучается. Ретракцию, дислокацию и структурные изменения имплантата после выполнения герниопластики оценивают в большинстве случаев только в эксперименте [17, 18]. Исследованиями доказано, что морфологические изменения в течение репаративного процесса однотипны и включают асептическое воспаление вокруг сетчатого имплантата, ангиогенез, формирование соединительной ткани. Стремление минимизировать послеоперационные осложнения (хроническая боль, дискомфорт и ощущение инородного тела в зоне операции) обусловило разработку новых полимерных материалов для выполнения открытой и эндоскопической герниопластики. В связи с этим вызывает интерес проблема состояния эндопротеза после выполнения ТАРР-герниопластики.

Проведенное исследование позволило установить, что фиксация сетчатого имплантата не является обязательным компонентом лапароскопической преперитонеальной герниопластики, а форма эндопротеза претерпевает значительные изменения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Только среди пациентов с сеткой, фиксированной титановыми спиралями, встречаются явления stiff-man-синдрома, сопровождающиеся дискомфортными ощущениями и чувством инородного тела в области операции. По данным УЗИ, у пациентов без фиксации сетки эндопротез в 1-е сутки после операции имеет синусоидную форму, но с 3-го месяца послеоперационного периода происходит полное расправление имплантата, и он приобретает линейный вид. Вероятно, это происходит благодаря интеграции сетки с окружающими тканями, формированию плотного соединительнотканного рубца. Напротив, у пациентов с эндопротезом, фиксированным спиралями, в 1-е сутки и на протяжении 3 мес после операции форма протеза имеет линейный характер и трансформируется в последующем, вплоть до 12-го месяца — в синусоидную. Не исключено, что такая форма эндопротеза формируется в связи с его фиксацией к мышцам передней брюшной стенки, сокращения которых приводят к гофрированию имплантата. Возможно, в последующие 1—2 года также происходит расправление сетки, для ответа на этот вопрос необходимо продолжить наблюдение за этими больными.

Динамика изменения толщины эндопротеза свидетельствует о последовательной смене фаз репаративного процесса в послеоперационном периоде. Толщина использованного синтетического протеза составляет 0,4 мм, но уже в 1-е сутки после операции при УЗИ его визуализируют в виде гиперэхогенной полосы толщиной от 1,6 до 2,8 мм (2,2±0,1 мм), что обусловлено, по-видимому, наличием различного объема жидкости в сетке и вокруг нее. Развитие асептического воспаления в имплантате сопровождалось его дальнейшим утолщением (в среднем до 2,8±0,2 мм) к 1-му месяцу послеоперацион-ного периода, а его стихание, фибринизация сетки и пролиферация соединительной ткани способствовали уменьшению толщины протеза до 1,9±0,1 мм через 6 мес и до 1,6±0,05 мм через 12 мес после операции.

Проведенное исследование имело ограничения, обусловленные небольшим числом наблюдаемых больных, отсутствием пространственного изображения эндопротезов, оператор-зависимостью УЗИ. В отношении последнего следует заметить, что на протяжении года наблюдения за больными УЗИ выполнял только один врач ультразвуковой диагностики с высокой профессиональной квалификацией. Вместе с тем полученные результаты целесообразно учитывать при выборе технологии ТАРР, оценке результатов лечения, прогнозирования рисков развития рецидива паховой грыжи.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о значительных изменениях геометрических характеристик синтетических имплантатов, используемых при выполнении ТАРР-герниопластики, которая в большей степени зависит от сроков послеоперационного периода и в меньшей — от наличия либо отсутствия фиксации протеза титановыми спиралями. Кроме того, на основании данных УЗИ подтвержден факт формирования асептического воспаления в ране вокруг сетки, сопровождающийся сменой различных его фаз, что характеризуется изменением толщины эндопротеза. Клиническим результатом работы служит обнаружение тенденции к возникновению признаков stiff-man-синдрома у пациентов, которым выполняют фиксацию сетки титановыми спиралями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г., Д.Ч.

Написание текста — С.Г., О.Е.

Статистический анализ — Г. Ш., Д.С.

Редактирование — С.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гаврилов С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-2307-2176; e-mail: gavriloffsg@mail.ru

Сон Д.А. — https://orcid.org/0000-0002-7059-4786

Чуриков Д.А. — e-mail: venialainen@mail.ru

Ефремова О.И. — https://orcid.org/0000-0001-5906-8120

Шуляк Г.Д. — https://orcid.org/0000-0001-6830-2150

Автор, ответственный за переписку: Гаврилов С.Г. — e-mail: gavriloffsg@mail.ru

Гаврилов С.Г., Сон Д.А., Чуриков Д.А., Ефремова О.И., Шуляк Г.Д. Ультразвуковая геометрия синтетических эндопротезов после трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики паховой грыжи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:53-60. https://doi.org/10.17116/hirurgia202001153