Введение

Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков поджелудочной железы (TPAIT) показана в первую очередь при некупируемом болевом синдроме у больных хроническим панкреатитом. Однако она характеризуется высокими показателями осложнений и летальности [1]. Результаты попытки лечения болевого синдрома и эндокринной недостаточности индивидуальны, несмотря на успехи хирургической трансплантологии. Кроме того, пациенты, перенесшие TPAIT, входят в группу риска по отсроченным осложнениям, таким как нарушение моторики желудочно-кишечного тракта [1, 2]. Поэтому отбор пациентов, которым операция потенциально может принести пользу, остается для врачей самым сложным аспектом TPAIT.

До сих пор стандартизованные рекомендации по отбору пациентов не разработаны [3]. Единственная директива опубликована по итогам согласительной конференции в ходе PancreasFest в 2014 г. [4]. Однако эти рекомендации оказались расплывчатыми, прогностические факторы дооперационного этапа, предопределяющие исход, не обозначены. Все эти сложности отбора пациентов для TPAIT подтверждают важность и безотлагательную необходимость выработки дооперационных прогностических критериев отбора больных [4]. Поскольку основной проблемой являются послеоперационные осложнения TPAIT, многие работы посвящены идентификации факторов риска нежелательных исходов.

Изученные предполагаемые факторы риска включают дооперационную аллогенную гемотрансфузию [5], сохранение привратника [6] и раннюю повторную госпитализацию после TPAIT [7]. Предоперационное аллогенное переливание крови, возможно, следует выполнять, учитывая массивное кровотечение при TPAIT, а также для повышения концентрации провоспалительных цитокинов. Сохранение привратника при полном удалении поджелудочной железы, как было показано, приводит к более высокой частоте послеоперационных осложнений, особенно к задержке эвакуации содержимого из желудка. Ранняя повторная госпитализация после TPAIT, как правило, обусловлена осложнениями после хирургического вмешательства.

Согласно исследованиям [5—7], ни один из этих факторов риска не приводит к значимому ухудшению функции трансплантата островковых клеток. Несмотря на ряд успехов по улучшению клинических исходов, ни одно из исследований не нацелено на определение дооперационных маркеров для отбора соответствующих пациентов, чтобы повлиять тем самым на исходы в лучшую сторону.

Ранее выполняли морфометрический количественный анализ, используя индекс массы тела (ИМТ) пациента, распределение мышечной массы и подкожно-жировой клетчатки. Его результаты проанализированы с точки зрения прогностических факторов послеоперационных рисков на дооперационном этапе [8, 9]. Предыдущие исследования показали, что потеря мышечной массы и увеличение жировой прослойки у пациентов способствуют более высокому риску послеоперационных осложнений и более длительному периоду восстановления после различных методов хирургического лечения, например таких, как резекция толстой и прямой кишки, резекция печени [10—12].

Цель исследования — оценить, оказывает ли саркопения отрицательное влияние на послеоперационные результаты TPAIT, а также выявить на дооперационном этапе другие морфометрические характеристики, которые могут являться прогностическими маркерами послеоперационных результатов у пациентов, перенесших TPAIT. Изученные морфометрические параметры включают площадь поперечного сечения поясничной мышцы, ИМТ, оценку перинефральной жировой клетчатки (ПНЖК), жировой клетчатки передней брюшной стенки (ЖКПБС) и уровень альбумина.

Материал и методы

В ретроспективное исследование вошли 34 пациента, которым в Университете Вирджинии с января 2007 г. по ноябрь 2016 г. выполнили TPAIT. Разрешение на использование данных получено от экспертного совета университета. Все пациенты с ранее диагностированным хроническим панкреатитом обследованы междисциплинарной командой, в которую вошли гастроэнтеролог, эндокринолог и хирург-трансплантолог. Всем пациентам выполнены КТ и МРТ органов брюшной полости, а также вся необходимая предоперационная диагностика.

Для оценки полученных результатов больных наблюдали в катамнезе в течение 3 лет или до текущей даты. Визуализационные методы (КТ и МРТ) использовали для оценки 3 морфометрических параметров: ПНЖК, ЖКПБС и толщины поясничной мышцы. ПНЖК указывает на толщину висцеральной жировой прослойки и определяется наибольшим расстоянием между почкой и брюшной стенкой на уровне отхождения почечных вен. ЖКПБС определяют как наибольшую толщину передней брюшной стенки на уровне пупка. Толщину поясничной мышцы измеряли на уровне L_III позвонка [8]. Названные морфометрические параметры оценивали при помощи системы архивации и передачи изображений (PACS). На рис. 1 представлены результаты измерений названных параметров на компьютерных томограммах.

Fig. 1. CT scans ensure measurement of the thickness of: preperitoneal fatty tissue (a), perirenal fatty tissue (b) and dimensions of the lumbar muscles (c) (white arrows and white lines). Толщину поясничной мышцы оценивали для того, чтобы разделить пациентов на 2 группы: с саркопенией и без таковой. Значения конечных точек для больных с саркопенией составили 492 мм²/м² для мужчин и 362 мм²/м² для женщин. По ИМТ пациентов разделили на 4 группы: нормальная масса тела (<25 кг/м²), избыточная масса тела (25,1—30 кг/м²), ожирение I степени (30,1—35 кг/м²) и ожирение II—III степени (>35,1 кг/м²). Пациентов распределили на 4 группы по критериям оценки толщины ПНЖК и ЖКПБС, в соответствии с которыми группировали пациентов в своей работе P. Peng и соавт. [13].

Послеоперационные результаты оценивали по двум аспектам: 1) частота осложнений в течение 30 дней с момента операции и 2) функция пересаженных островков. Тяжесть хирургических осложнений оценивали по классификации Clavien—Dindo [14, 15], функцию островков — по уровню C-пептида и необходимости введения инсулина в послеоперационном периоде. Параметры рассматривали в 3 временных точках: через 6 мес, 1 и 3 года. Дополнительными показателями для оценки сроков восстановления после операции явились длительность госпитализации, длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и факт повторной госпитализации [16].

Статистический анализ проведен при помощи t-критерия Стьюдента и одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA) при сравнении непрерывных переменных и критерия согласия Пирсона (χ²) или при помощи точного критерия Фишера при сравнении категориальных переменных. Инсулинозависимость оценивали при помощи кривых Каплана—Мейера и логрангового критерия. Все статистические тесты были двусторонними, p<0,05 считали показателем статистической достоверности.

Результаты

Всего было 34 пациента, которым с января 2007 г. по ноябрь 2016 г. выполнили TPAIT и у которых были данные КТ органов брюшной полости. Предоперационные характеристики больных представлены в табл. 1. Пациенты сгруппированы согласно их статусу по саркопении: 6 человек страдали саркопенией, у 28 саркопении не было. Саркопения выявлена у 50% мужчин и 50% женщин. Показанием к TPAIT у пациентов с хроническим панкреатитом явился изнурительный болевой синдром, ухудшающий качество жизни из-за хронического панкреатита, не поддающегося медикаментозному и/или эндоскопическому лечению. Ведущими этиологическими причинами хронического панкреатита в этой когорте явились злоупотребление алкоголем, аутоиммунные нарушения, желчнокаменная болезнь и идиопатические факторы.

На момент операции TPAIT средний возраст в группе с саркопенией составил 41±16,07 года, в группе без саркопении — 42±13,71 года. В группе с саркопенией в среднем ИМТ составил 29,45 кг/м² (95% ДИ 6,91), уровень альбумина — 4,13 г/дл, уровень ПНЖК — 12,49 мм, уровень ЖКПБС — 33,88 мм, площадь поверхности тела — 1,97 м², уровень HbA1C до операции — 5,8%. Для группы без саркопении в среднем ИМТ составил 24,25 кг/м², уровень альбумина — 4,3%, уровень ПНЖК — 11,06 мм, уровень ЖКПБС — 24,87 мм, площадь поверхности тела — 1,71 м², уровень HbA1C до операции — 5,79%. Ни по одной из характеристик дооперационного периода статистически достоверных различий в группах не получено.

Послеоперационные результаты анализировали с точки зрения хирургических осложнений и функции островков по инсулиновому статусу и уровню C-пептида. Послеоперационные параметры включают продолжительность госпитализации, срок нахождения в ОРИТ и осложнения по классификации Clavien—Dindo. В табл. 2 представлены результаты сравнительного одномерного статистического анализа послеоперационных результатов у пациентов с саркопенией и без саркопении. Статистически значимых различий в группах не выявлено (срок госпитализации — 9,17 сут vs 9,96 сут, p=0,7498; время нахождения в ОРИТ — 1,67 сут vs 1,46 сут, р=0,7593; повторная госпитализация — 66,67% vs 50%, р=0,4946; все осложнения — 83,33% vs 50%, р=0,1184).

Одномерный анализ также выполнен для сравнения инсулинового статуса и уровня C-пептида у больных с саркопенией и без таковой, чтобы оценить различия в функции островков. Результаты анализа представлены в табл. 3, статистически достоверных различий не выявлено. Остальные морфометрические параметры, включая ИМТ, ПНЖК и ЖКПБС, проанализированы как потенциальные прогностические маркеры послеоперационных результатов и функции островков. Пациентов разделили на 4 группы по каждой морфометрической переменной.

Результаты дисперсионного анализа (ANOVA), представленные в табл. 4 и 5, показали статистически достоверные корреляции между ИМТ и сроком повторной госпитализации (63,16% в группе с нормальной, 11,11% в группе с избыточной массой тела, 75% в группе больных с ожирением I степени и 100% в группе с ожирением II—III степени; р=0,0169), а также между ЖКПБС и инсулиновым статусом через 1 год после операции (через 1 год 10% в группе с ЖКПБС менее 17,9 мм, 41,67% в группе с ЖКПБС 18,0—25,75 мм, 75% в группе с ЖКПБС 25,76—34,6 мм и 12,5% в группе с ЖКПБС более 34,61 мм, p=0,0475; через 3 года не выявлено в группе с ЖКПБС менее 17,9 мм, 50% в группе с ЖКПБС 18,0—25,75 мм, 75% в группе с ЖКПБС 25,76—34,6 мм и 25% в группе с ЖКПБС более 34,61 мм, p=0,0139). Частота инсулинозависимости, ассоциированной с саркопенией, ИМТ, ПНЖК и ЖКПБС, представлена на рис. 2 для наглядного отображения этих корреляций.

Обсуждение

В последние годы TPAIT выполняют при лечении пациентов с хроническим панкреатитом, чтобы купировать болевой синдром и улучшить качество жизни. Однако такая сложная методика в ряде случаев приводит к высокой частоте нежелательных клинических исходов [17, 18]. Несмотря на развитие хирургических методов лечения и больничного ухода, риски летальности и осложнений после TPAIT остаются высокими. Послеоперационные результаты также различаются в зависимости от особенностей конкретного пациента, включая в большинстве случаев частоту устранения болевого синдрома [19].

В абдоминальной хирургии для таких вмешательств, как резекция поджелудочной железы и печени, с целью оценки показаний к операции широко применяется концепция использования дооперационных прогностических факторов [20, 21]. В число дооперационных маркеров входят ИМТ, толщина паранефрия и поясничных мышц [22]. Главными преимуществами применения этих морфометрических параметров в качестве дооперационных прогностических факторов являются неинвазивность и удобство получения данных в дополнение к стандартным предоперационным обследованиям.

Патологическая потеря жировой прослойки и мышечной массы часто встречается у хирургических больных и может ухудшать послеоперационные результаты [8, 9]. Установлено, что низкий показатель толщины поясничной мышцы у больных с саркопенией является возможным маркером плохих исходов после резекции поджелудочной железы [8]. Мы предположили, что данную зависимость можно экстраполировать в том числе и на TPAIT.

Таким образом, в нашем исследовании TPAIT не получено данных, аналогичных результатам исследований по резекции поджелудочной железы. Однако выявлена корреляция дооперационного ИМТ со сроками повторной госпитализации, а дооперационный показатель ЖКПБС продемонстрировал корреляцию с отсутствием инсулиновой зависимости через 1 год после операции. Как ИМТ, так и показатель ЖКПБС основаны на прямых и косвенных расчетах толщины жировой прослойки, поэтому наше исследование позволяет предположить, что избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска при операциях TPAIT. Основным ограничением в нашей работе служили малая выборка и ретроспективный характер исследования. Для верификации полученных результатов необходимы дальнейшие исследования с большим количеством наблюдений. Необходимо также изучать и другие параметры, основанные на морфометрии жировой прослойки, для определения оптимальных прогностических маркеров результатов TPAIT.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.