Диагностические и лечебные подходы при остром аппендиците в практике хирургов Российской Федерации. Результаты общероссийского опроса

Введение

Для определения направлений совершенствования хирургической помощи требуется оценка реальных исходных показателей. В настоящее время статистические данные по хирургической помощи в РФ формируют по отчетам главных специалистов в отличие от западных стран, где анализ проводят на основании национальных баз данных. Российских хирургических регистров нет, как нет и всеобъемлющей официальной статистики работы хирургических стационаров [1]. Следует признать, что даже качественные регистры не позволяют детально отразить этапы хирургической помощи, притом что различия в лечебных подходах существенно влияют на результаты лечения [2, 3]. Большинство вопросов абдоминальной хирургии стандартизовано в национальных клинических рекомендациях (НКР), в частности, по острому аппендициту (ОА) [4], и международных рекомендациях (МР) различных хирургических сообществ — Всемирного сообщества по неотложной хирургии (WSES) [5], Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (EAES) [6] и Американского общества хирургии травмы и Европейского общества по травме и неотложной хирургии (Emergency Surgery Course — ESC) по неотложной хирургии (ESC manual [7]). Однако мы не располагаем информацией о соответствии лечебных подходов учреждений РФ этим клиническим рекомендациям. Нет также данных по преимуществам лечебных методик, используемых разными российскими хирургическими школами. Кроме того, ряд вопросов хирургической практики не детализирован в рекомендациях. В качестве одного из инструментов оценки реальной лечебной практики в мире используют опросы врачебной аудитории [2, 4—11].

Представляем результаты опроса хирургов РФ по лечебной тактике при ОА. Акцент опроса сделан на анализе применения лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) — методике, имеющей доказанные преимущества для пациента перед открытой операцией.

Цель исследования — провести анкетирование хирургов Российской Федерации по актуальной практике лечения ОА для уточнения направлений совершенствования хирургической помощи.

Материал и методы

На кафедре факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова в период с 25.12.18 по 24.02.19 проведено электронное анкетирование по электронной базе Российского общества хирургов (РОХ). Участники опроса получили письмо с информацией о целях и задачах исследования (Приложение 1) и ссылкой для заполнения анкеты в режиме онлайн. Анкета содержала 22 вопроса (Приложение 2). Ссылка могла быть актуализирована только один раз с одного IP компьютера адресата.

Процесс сбора данных был закрытым. Программные механизмы защиты множественного ввода не предусматривались. Опросники были обезличены для исключения репутационных ограничений при их заполнении. Данные в автоматическом режиме аккумулировали в базу, хранящуюся в защищенном хранилище сервера РОХ, и дублировали в облачном хранилище руководителя исследования. Перед рассылкой систему автоматического сбора данных протестировали. После завершения заполнения всех вопросов и отправки анкеты внести изменения в нее было невозможно.

Анкеты принимали в течение 2 мес. За этот период сделано 2 дополнительных информационных рассылки. Ссылку для заполнения анкеты деактивировали спустя 1 мес после последней рассылки.

Результаты анкетирования проанализированы, подвергнуты статистической обработке и сопоставлены с указанными российскими и международными рекомендациями и руководствами. На рассмотрение аудитории также представили несколько вопросов, не освещенных в рекомендациях. Предпринята попытка решения их с помощью консенсуса. Тактику считали предпочтительной при ее выборе не менее 70% респондентов [12] при условии отсутствия доказательств более высокого уровня в НКР.

Участие в исследовании было добровольным, фактом информированного согласия для проведения исследования являлась активация ссылки на страницу анкеты. Вознаграждение за заполнение анкеты не предполагалось.

Одобрения этического комитета не требовалось, так как исследование не включало идентифицируемых пациентов.

Все части настоящей работы проверены и представлены в соответствии с требованиями представления результатов интернет-опросов (Check-list of Reporting Results of Internet E-Surveys — CHERRIES). Стандарты представления информации приведены в соответствие с рекомендациями EQUATOR (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research — повышение качества и открытости исследований в медицине) [13].

Статистическая обработка

Статистическая обработка выполнена с использованием коммерческого пакета программного обеспечения Statistica 13.3 для Windows (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных нормально распределенных переменных, в виде медианы и межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенных нормально, а также в виде абсолютных значений и процентов для категориальных данных. Анализ нормальности проведен с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка.

Результаты

В 2018 г. в РФ было 18 778 физических лиц — хирургов [1]. За время проведения исследования собрано и проанализировано 690 анкет хирургов — 3,67% всех хирургов РФ. Профессиональные показатели респондентов отражены в таблице.

Профессиональные показатели респондентов

Критерий	Показатель
Общий хирургический стаж, годы	17,6±10,1 (1—48), 17 (10; 25)
Стаж в лапароскопии, годы	9,5±6,9 (0—33), 8 (4; 15)
Ученая степень
нет	435 (63%)
к.м.н.	202 (29,3%)
д.м.н.	53 (7,7%)
Ученое звание
нет	593 (85,9%)
доцент	64 (9,3%)
профессор	33 (4,8%)
Место работы
областной или краевой центр	411 (59,6%)
районный центр	262 (38%)
не указано	17 (2,5%)
сотрудник кафедры вуза	182 (26,4%)

Примечание. Здесь и в тексте данные представлены в виде Mean±SD (min—max), Median (Lower Quartile, Upper Quartile).

Диагностика — использование прогностических шкал

Прогностические шкалы для диагностики ОА используют в своей практике 18% респондентов. В большинстве случаев применяют шкалу Альварадо (16%), AIR используют менее 1% хирургов. Еще 1% опрошенных используют другие шкалы. Интересно, что в районных больницах шкалу Альварадо используют 17% хирургов, почти так же часто, как сотрудники кафедр хирургии (18%), и чаще, чем в областных и краевых центрах (14%).

Предоперационная антибиотикопрофилактика

Принявшие участие в опросе хирурги применяют антибиотикопрофилактику рутинно у всех (74%) или части (18%) пациентов без значимых различий между группами, 8% опрошенных не вводят антибиотики до операции.

Лапароскопическая аппендэктомия

Расчетный показатель общего количества ЛАЭ, выполняемых 690 опрошенными хирургами (3,67% всех хирургов РФ) в год, составил 13 800, т. е. 38% всех ЛАЭ, выполняемых в стране в год. Доля ЛАЭ, выполняемая одним респондентом, составила 60,7±37,7%, медиана 79 (23; 95), доля ЛАЭ в ЦРБ — 47%, в областных и краевых центрах — 68%. Сотрудники кафедр выполняли ЛАЭ в 75% случаях. Среднее количество ЛАЭ в год, выполняемых одним хирургом, составило 28,6±40,4 (0—400), медиана 20 (7; 35).

Технические аспекты операции

Респонденты использовали 2 основные методики расстановки троакаров для ЛАЭ: по принципу триангуляции — 44% и секторизации — 32%. Каждый четвертый хирург (24%) описал другие точки для установки троакаров. Большинство из описанных методик представляет собой различные варианты расположения рабочих троакаров в подвздошных областях (рис. 1, а), но также широко представлены собственные варианты расположения портов (рис. 1, б—е).

Рис. 1. Примеры расстановки троакаров (схема). Примеры расстановки троакаров.

а —в подвздошных областях, б—е — собственные варианты.

Для обработки брыжейки червеобразного отростка чаще (51%) использовали монополярный, реже — биполярный диссектор (25%) и биполярные инструменты с обратной связью (12%). Ультразвуковые ножницы (5%) и сшивающие аппараты (2%) распространены меньше. Тридцать один (5%) хирург предложил свой ответ — комбинации различных методов энергетического воздействия. Шесть хирургов (0,9%) для обработки брыжейки не используют хирургическую энергию (рис. 2).

Рис. 2. Варианты инструментальной обработки брыжейки червеобразного отростка.

При выполнении ЛАЭ 60% хирургов удаляют отросток вместе с брыжейкой, тогда как 35% в большинстве случаев оставляют брыжейку в брюшной полости. Еще 34 (5%) респондента выполняют мезоаппендиксэктомию в следующих предложенных к ответу ситуациях: 9 (1,3%) при периаппендикулярном абсцессе, 7 (1%) при гангренозном аппендиците, 3 (0,4%) при перфоративном аппендиците, 2 (0,3%) при разлитом аппендикулярном перитоните. Оставшиеся 13 человек предложили свои показания к удалению брыжейки, которые сводятся к инфильтративным и некротическим изменениям брыжейки или подозрении на карциноид отростка.

При отсечении отростка 93% опрошенных оставляют культю аппендикса менее 5 мм, 2—3% — длинную (более 5 мм) культю, 5% не считают этот вопрос важным.

После отсечения отростка 84—91% хирургов (в зависимости от места работы) выполняют обработку культи электрокоагуляцией (53—58%) или спиртовым раствором йода (21—32%). Среди отдельно описанных способов обработки культи описаны комбинации антисептиков и электрокоагуляция. Не обрабатывают культю 9—16% хирургов — чаще сотрудники хирургических кафедр.

Культю аппендикса после каждой АЭ погружают от 14 до 20% респондентов (в среднем 16%). Показания к погружению культи: подозрение на прорезывание лигатур (27%), перфорация в области основания (5%), тифлит (3%). Кроме того 1,3% хирургов указали в качестве показания к погружению культи сам факт открытой аппендэктомии. Никогда не погружают культю 45% хирургов.

Дренирование брюшной полости выполняют при разлитом перитоните 44% респондентов, при гангренозно-перфоративном аппендиците с перитонитом 9%, при местном гнойном перитоните 7%, при местном серозном перитоните 4%, при гангренозно-перфоративном аппендиците без перитонита 1%. Еще треть (35%) хирургов оставляют дренаж в брюшной полости в любом из перечисленных случаев.

Мангеймский индекс для оценки тяжести перитонита применяют 31% хирургов. Наименьшие показатели в районных больницах — 24%, наибольшие среди кафедральных сотрудников — 45%.

Для санации брюшной полости четверть хирургов применяют в большинстве случаев только аспирацию, 75% используют ирригацию и аспирацию.

Методы снижения послеоперационного болевого синдрома в виде дополнительного обезболивания операционного поля или зоны доступа применяют только 24 (3,5%) хирурга. Из них 18 хирургов применяют инфильтрационную анестезию брюшной стенки в области установки троакаров. В 4 случаях для послеоперационного обезболивания применяют продленную эпидуральную анестезию, по 1 случаю — блокаду поперечного пространства живота и орошение брюшины правой подвздошной ямки анестетиком пролонгированного действия. Один хирург указал, что методы дополнительного обезболивания применяют «в рамках реализации фаст-трек протокола».

В условиях мини-пневмоперитонеума оперируют в среднем каждого пятого пациента в райцентрах 22% хирургов, в университетских клиниках 18%.

Послеоперационный инфильтрат области вмешательства

Послеоперационные инфильтраты диагностируют в своей практике 53% хирургов: 52% с частотой менее 5% и 2% с частотой более 5%.

Национальные и международные рекомендации

В вопросе осведомленности и применения на практике НКР по ОА 41% опрошенных выбрали вариант ответа «Знаком и применяю рекомендации в своей практике», 46% — вариант «Знаком, частично применяю рекомендации НКР в своей практике», почти 13% хирургов не знакомы с НКР. С МР по ОА WSES не знакомы 61% опрошенных, 29% знакомы и применяют отдельные положения в практике, и только 10% полностью ему следуют.

Обсуждение

В мире от ОА ежегодно умирают более 50 тыс. человек [14], в РФ — немногим более 200 [1], что в 5 раз ниже расчетных показателей по численности населения. Изучение реальной практики лечения конкретного заболевания чрезвычайно важно. Анкетирование специалистов практического здравоохранения — один из реальных путей ее решения. Unsal [9] и Wijkerslooth [2], проведя анкетирование хирургов по вопросу стандартных операций, выявили существенные различия в выборе тактики операции, используемом материале, антибактериальной терапии не только среди специалистов из разных стран, но и среди врачей из разных больниц одного города.

Средний уровень ответа на электронные опросники составляет 33±22% [15]. Несмотря на то что процент ответа в нашем исследовании был сравнительно низким, следует учитывать тот факт, что оценочная доля ЛАЭ, выполняемых хирургами-респондентами ежегодно, составила 38% всех ЛАЭ, выполняемых в стране, а количество хирургов, принявших участие в исследовании (690), превышает показатели исследований Bhatt (Ирландия; 137 респондентов получили анкеты, 47 (34,3%) ответили), Wijkerslooth (137 анкет) и Zani (169 анкет) [2, 5, 11].

Результаты нашего анкетирования позволяют сделать некоторые предварительные выводы по практике диагностики и лечения ОА в России.

Объект исследования

Данные о стаже работы (около 17 лет) и опыт лапароскопической хирургии (в среднем 10 лет) в соотношении с количеством операций (около 30), выполняемых каждым хирургом ежегодно, позволяют сделать вывод, что аудиторию опроса составили опытные хирурги, освоившие технологию ЛАЭ и находящиеся на плато кривой обучения. По каким-то причинам опрос мало заинтересовал молодых специалистов. Смещение распределения в пользу опытных хирургов, возможно, связано с целевой аудиторией РОХ: каждый третий респондент — кандидат или доктор наук, каждый седьмой — профессор или доцент, каждый четвертый — сотрудник кафедры. При этом необязательно, что анализ мнения опытных хирургов позволяет составить более реальную картину положения дел в лечении ОА.

Диагностика ОА

В диагностике ОА НКР рекомендуют использовать прогностические шкалы Альварадо, AIR, RIPASA, AAS. Наиболее изучена шкала Альварадо с высокой отрицательной прогностической ценностью [16]. Положительная прогностическая ценность указанных шкал повышается при дополнении их результатов данными лучевых методов исследования. В РФ только 18% хирургов используют прогностические шкалы в своей практике. Низкая доступность высокотехнологичных методов исследования остается проблемой большинства лечебных учреждений нашей страны. Более широкое использование прогностических шкал в диагностике ОА, особенно в сочетании с компьютерной томографией, целесообразно как для улучшению диагностики ОА, так и для снижения частоты напрасных инвазивных вмешательств [17, 18].

Лапароскопический доступ

Согласно НКР и WSES, лапароскопический доступ имеет достоверные преимущества для пациентов с ОА. По данным опроса, расчетная доля ЛАЭ оказалась значительно выше (60,6%) данных официальной статистики (21,1%). С одной стороны, трехкратное отличие показателей вызывает вопросы к репрезентативности показателей, с другой — данные основаны на ответах наиболее активной части хирургического сообщества (членство в профессиональной организации само по себе характеризует активность специалиста) в лечебных учреждениях, где частота ЛАЭ, возможно, выше средних показателей. Кроме того, следует отметить возможное влияние регионального фактора как на членство в РОХ, так и на частоту ЛАЭ. В частности, высокая частота ЛАЭ регистрируется в отдельных городах (Москва, Санкт-Петербург).

Следует отметить, что потенциал для дальнейшего увеличения доли ЛАЭ в РФ значительный. Вероятно, широкое распространение ЛАЭ сдерживается не только отсутствием оборудования (большинство используют многоразовые инструменты и малозатратные технологии, такие как монополярная коагуляция), но и низкой мотивацией для внедрения лапароскопических технологий.

Антибиотики

Необходимость антибиотикопрофилактики для всех пациентов вне зависимости от типа ОА однозначно указана и в НКР и рекомендациях WSES [19, 20]. Согласно опросу, примерно у 26% пациентов антибиотикопрофилактику проводят нерационально, что не является исключительно проблемой РФ. Несмотря на панъевропейские рекомендации, подходы к актибиотикопрофилактике, показания к антибиотикотерапии и ее продолжительность различаются не только в странах Европы, но и в больницах одного города [6, 11, 21]. Возможными причинами таких различий в подходах к антибиотикотерапии служат отсутствие в руководствах четких критериев продолжительности введения антибиотиков и объективные трудности ее определения. В работе Wijkerslooth указано не только на широкую вариабельность в продолжительности антибактериальной терапии у пациентов с осложненным ОА, но и на само определение осложненного аппендицита в зависимости от госпиталя [2]. Это соответствует российской практике, где 17% респондентов считают осложненным аппендицитом флегмонозный, 54% — флегмонозный с местным перитонитом, а 36% опрошенных в качестве такового принимают нарушение целостности отростка при манипуляциях. Современные руководства не рассматривают флегмонозный аппендицит c местным перитонитом как осложненный и не требуют назначения антибиотиков после операции. Несмотря на это, в Европе 58% хирургов назначат антибиотики при этой форме ОА [2]. Известно, что стандартизация тактики ведения пациентов в целом и в назначении антибиотиков, в частности, не только сопровождается улучшением непосредственных результатов лечения [22], но и отвечает глобальным вызовам времени, способствуя профилактике антибиотикорезистентности [23].

Расстановка троакаров для ЛАЭ

В НКР и руководстве WSES по ОА не регламентирована топография портов для выполнения ЛАЭ. В руководстве по экстренной хирургии [24] и онлайн-портале WebSurg указано, что для выполнения операции возможны несколько вариантов расстановки портов, но предпочтительной является триангуляция с манипуляционным углом, располагающимся в зоне интереса — правой подвздошной ямке. В руководстве Американской ассоциации гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) это один из немногих описанных технических вопросов операции. Указано, что базовым принципом является триангуляция, но возможны различные варианты расстановки троакаров (см. рис. 1, а, б, д) [25]. Международная группа педиатрической эндохирургии (International Pediatric Endosurgery Group — IPEG) в своем гайдлайне рекомендует секторизацию [26]. Аналогично руководство EAES предлагает триангуляцию в качестве предпочтительной методики, но оставляет этот вопрос на усмотрение хирурга, так как 75% экспертов, участвовавших в обсуждении, согласились полностью и еще 10% частично согласились с утверждением «в отношении вида и расположения троакаров не могут быть даны рекомендации, этот вопрос должен оставаться на усмотрении хирурга» [16]. Принципу триангуляции следуют почти половина опрошенных хирургов. Еще треть выполняют операцию, используя принцип секторизации, который также допустим, хотя и считается менее эргономичным, а адекватная санация верхнего этажа брюшной полости при распространенном перитоните из так называемого левостороннего доступа (секторизация) без установки 1—2 дополнительных троакаров очень трудна ввиду недостаточной длины стандартных рабочих инструментов. Наконец, почти четверть хирургов устанавливают троакары в соответствии с собственными предпочтениями (см. рис. 1).

Инфекционные осложнения

Инфекции области хирургического доступа после аппендэктомии развиваются в 2,9—7,2% случаев. Они сопровождаются удлинением сроков стационарного лечения и увеличением его стоимости, частоты повторных госпитализаций [29]. Сведения в отношении эпидемиологии инфекционных внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии в разных странах недостоверны ввиду различий в трактовках и определениях, а также локальных особенностях сбора статистики хирургических осложнений. Критериями внутрибрюшной инфекции — послеоперационного инфильтрата и абсцесса (в англоязычной литературе глубокая орган- или пространство-специфичная инфекция области хирургического доступа) являются:

1) развитие инфекции в течение 30 дней после операции;

2) поражение любой части тела, анатомически прилежащей к зоне операции и расположенной глубже мышц или фасции;

3) одно из: а) гнойное отделяемое по дренажу из органа или пространства, б) рост микроорганизмов в материале, полученном из области инфекции, в) абсцедирование или другие признаки инфекции, выявленные гистологически, анатомически или при помощи лучевых методов.

Инфильтраты области операции, по данным анкетирования, являются распространенным осложнением. С ними сталкиваются больше половины хирургов в РФ. Работы по изучению механизмов развития внутрибрюшных инфекционных осложнений пока не привели к обнаружению ведущего звена патогенеза. К факторам риска инфекционных осложнений в различных исследованиях относят выбор лапароскопического доступа, осложненный ОА, термотравму от монополярной коагуляции, активную ирригацию брюшной полости и др. [16, 19, 29—32]. Вероятно, процесс носит мультифакторный характер. При планировании и проведении исследований в этой области необходима разработка четких определений для конкретных видов осложнений и критериев их диагностики.

В нашей работе выявлено, что реже всего с этим внутрибрюшным инфекционным осложнением сталкиваются хирурги районных больниц, а чаще всего — хирурги городских стационаров и сотрудники кафедр.

Обработка брыжейки

В НКР и руководстве EAES способ выделения брыжейки отростка при ЛАЭ не регламентирован. WSES, сравнивая способы выделения брыжейки с применением различных видов хирургической энергии, называет их равную эффективность и безопасность и указывает монополярную коагуляцию как наиболее экономически выгодную [19]. В то же время отмечается, что применение монополярной коагуляции требует дополнительных навыков и обучения для предотвращения потенциальных осложнений. В Германии 55% ЛАЭ выполняют при помощи биполярной коагуляции, 24% — с использованием монополярной, в 6% случаев применяют ультразвуковой нож и в 11% — степлер [6]. Наши респонденты используют монополярную коагуляцию в 2 раза чаще биполярной, что объясняется как экономической целесообразностью, так и, возможно, традициями — для большинства хирургов монополярная коагуляция привычная, удобная и простая опция.

Удаление брыжейки

Нам не удалось найти рекомендаций относительно показаний для удаления брыжейки ни в НКР, ни в зарубежных гайдлайнах. Этот вопрос рассмотрен EAES во время согласительной конференции по подготовке гайдлайна по диагностике и лечению ОА, но исключен из финальной версии [16]. Вопрос обоснован соотношением преимуществ и рисков: с одной стороны, теоретической возможностью более радикальной санации очага инфекции и уменьшения послеоперационных инфекционных осложнений, с другой — некоторым увеличением продолжительности и травматизма вмешательства. Учебные видеоматериалы по аппендэктомии, опубликованные в авторитетном онлайн-справочнике по мини-инвазивной хирургии WebSurg, предлагают удаление аппендикса как с брыжейкой, так и без нее, не конкретизируя показания. В первом случае линия диссекции направлена перпендикулярно аппендиксу у его основания, во втором — параллельно отростку. Согласно ESC, также возможны оба способа аппендэктомии [24]. Предпочтения хирургов в ходе опроса не установлены — мнения респондентов разделились практически поровну. В качестве показаний к мезоаппендиксэктомии респонденты указали воспаление, инфильтрацию или наличие технической возможности. В настоящее время преимущества способа обработки брыжейки не имеют научных доказательств, единого мнения по этой проблеме в нашем исследовании не выработано.

Обработка культи аппендикса

С позиции доказательной медицины сложно обосновать рутинное погружение культи (кроме отработки мануальных навыков открытого или интракорпорального шва). В то же время, несмотря на то что ни одно современное руководство по хирургии этого не рекомендует, в большинстве клиник у взрослых культю аппендикса погружают при открытой аппендэктомии. Напротив, в педиатрических клиниках этого практически никогда не происходит. В рекомендациях WSES имеется четкая позиция: «нет преимуществ у погружения культи по сравнению с простым лигированием как в открытой, так и в лапароскопической хирургии» [19]. В НКР вопрос погружения культи не рассмотрен. EAES рекомендует обработку культи при помощи степлера или прошивания вместо использования эндопетель или клипс при воспалении, некрозе или перфорации в области основания отростка [16].

Ни одно из доступных руководств не содержит рекомендаций относительно необходимости обработки слизистой оболочки культи после отсечения отростка. В монографиях и статьях тем не менее перечислено несколько вариантов и в качестве наиболее безопасного из них приводится обработка биполярной электрокоагуляцией. Следует принять во внимание значимый нагрев культи при использовании электрокоагуляции, что может сопровождаться более высокой частотой несостоятельности ее шва [27]. С учетом отсутствия доказанных преимуществ вряд ли применение электрокоагуляции оправдано. За обработкой культи аппендикса при ЛАЭ, по-видимому, закрепилась практика аппендэктомии, перешедшая в разряд догм. Иначе сложно объяснить, что 16% хирургов погружают культю во всех случаях, а 89% (!) применяют тот или иной способ ее обработки. Консенсус по обработке культи не достигнут.

Касательно длины культи только EAES предлагает четкий регламент — не более 5 мм [16]. В других монографиях и руководствах информация приводится в обтекаемых формулировках: «Аппендикс необходимо отсекать близко к куполу слепой кишки во избежание развития аппендицита культи». Реальная частота данного осложнения, по-видимому, значительно выше, чем в отчетах отделений неотложной помощи [28]. Следует отметить, что 93% респондентов ответили, что оставляют длину культи менее 5 мм. Таким образом, в нашем опросе достигнуто строгое соглашение по проблеме, не регламентированной рекомендациями, что позволяет представить данный подход для включения в НКР до получения более строгих доказательств.

Ирригация

Наше исследование продемонстрировало, что значительная часть хирургов прибегает к ирригации рутинно. Данные литературы схожи — всегда выполняют ирригацию 29% респондентов, только при наличии гноя — 58% и лишь 13% опрошенных не прибегают к рутинной ирригации [11]. Учитывая положения в НКР и WSES касательно повышения риска формирования внутрибрюшных абсцессов при ирригации, важно более четко определить ситуации, в которых санация должна быть дополнена локальным или диффузным орошением брюшной полости. Однако и рекомендация в целом, и исследования, лежащие в ее основе, в частности, не имеют высокого уровня доказательности. Помимо этого, вопрос о связи ирригации и частоты формирования внутрибрюшных абсцессов не может решаться изолированно и должен рассматриваться в комплексе с другими факторами.

Дренаж

WSES, основываясь на монументальной работе Petrowsky, регламентирует показания к дренированию после аппендэктомии следующим образом: «У взрослых пациентов дренаж после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита и абсцесса/перитонита должен устанавливаться с разумной осторожностью ввиду отсутствия достоверных доказательств его необходимости. Дренаж не имеет никакой эффективности в предотвращении внутрибрюшных абсцессов и, похоже, приводит к удлинению сроков госпитализации (EL1, GoR A)» [19]. Дренаж после аппендэктомии при неосложненном аппендиците (флегмонозный с перитонитом и гангренозный неперфоративный аппендицит относятся к неосложненным) не обсуждается. Российские НКР более консервативны: «При выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА дренирование не требуется. Во всех остальных случаях дренаж рекомендован». Руководство по неотложной хирургии ESC занимает промежуточную позицию: «В дренаже нет необходимости при флегмонозном или гангренозном аппендиците. В случае абсцесса или перитонита дренирование является противоречивой тактикой, могут быть использованы оба варианта (с дренажом и без него)» [24].

Проведенный анализ практики хирургов в Европе показывает высокую степень следования руководящим рекомендациям и руководству ESC. Zani в своем опросе показал, что при наличии гноя в брюшной полости дренаж «наверняка» оставят только 5% хирургов, «в отдельных случаях» — 52%, 43% хирургов «ни при каких обстоятельствах не оставят дренаж» [11].

В российской практике значительная часть хирургов прибегают к дренированию даже при неосложненном аппендиците. По всей видимости, при этом показания к дренированию завышаются, но в целом не противоречат НКР. Консенсус по дренированию брюшной полости не достигнут.

Оценка степени тяжести перитонита

НКР и зарубежные гайдлайны рекомендуют использование Мангеймского индекса перитонита в практике лечения ОА, осложненного перитонитом. Бальная оценка перитонита позволяет стандартизовать лечебные подходы, тактику и этапность хирургического лечения. От четверти до почти половины респондентов (24% хирургов районных больниц и 45% сотрудников университетских клиник) следуют рекомендациям.

Реабилитация

В настоящее время существует значительное количество отдельных работ и метаанализов относительно преимуществ мини-пневмоперитонеума и дополнительного обезболивания в плановой хирургии [33] и лишь несколько сообщений об их применении в экстренной хирургии ОА [31]. Внедрение методов ускоренной реабилитации в ургентную хирургию, с одной стороны, сопряжено с объективными трудностями экономического, мотивационного, административного и логистического плана. С другой стороны, из всех руководящих документов относительно аппендэктомии только в руководстве EAES приводятся рекомендации относительно методов улучшенной реабилитации в виде раннего питания и пролонгированной местной анестезии [16]. На этом фоне данные о том, что 3,5% хирургов применяют дополнительное обезболивание при аппендэктомии, а мини-пневмоперитонеум используется во время каждой пятой операции, указывают на нацеленность меньшей части аудитории на улучшение качества реабилитации и сокращение длительности стационарного лечения. Возможно, в РФ ранняя реабилитация пока не актуальна.

Следование рекомендациям

В большинстве когортных исследований авторы отмечают недостаточную степень согласованности в тактических и практических вопросах с руководящими документами [21]. В исследовании Американской ассоциации педиатрических хирургов только 17% членов этой организации придерживались ее рекомендаций в своей практике, еще 24% следовали им частично и 59% руководствовались собственными взглядами и предпочтениями [6]. Разработанные практические руководства и рекомендаций позволяют стандартизовать подходы к лечению, повысить качество, уменьшить количество осложнений, сократить период реабилитации, продолжительность операции и стоимость лечения [22, 23, 28]. Köckerling показал, что при лапароскопической герниопластике рекомендациям Европейского общества герниологов следуют только 38,5% хирургов. У пациентов, оперированных этими специалистами, отмечены достоверно более низкие уровень интра- и послеоперационных осложнений и частота рецидива по сравнению с теми, кого оперировали хирурги, не придерживающиеся рекомендаций [3].

Несмотря на четкую позицию европейских и российских руководящих и регулирующих документов в виде гайдлайнов и НКР, отечественные хирурги, как и их зарубежные коллеги демонстрируют недостаточно высокую согласованность с перечисленными в них утверждениями и практическими рекомендациями. Подчас врачи руководствуются не принципами доказательной медицины, а традициями той или иной «хирургической школы». Это происходит как на фоне недостаточно широкой осведомленности с рекомендациями в целом, так и, по-видимому, по причине инертности и догматичности мышления. Cabana и соавт. проанализировали 76 обзоров 120 различных исследований причин несоблюдения врачами клинических рекомендаций. Оказалось, что большинство врачей не знали о существовании этих рекомендаций. Реже назывались препятствия к их реализации и отсутствие достаточной мотивации к их преодолению, а также несогласие специалистов с содержанием рекомендаций и уверенность в собственных знаниях [34]. Simos в своем исследовании отметил, что для повышения степени комплаентности недостаточно простой печати рекомендаций в специализированной литературе без учета руководящих документов местных органов управления здравоохранением, идущих вразрез с рекомендациями профессиональных хирургических обществ, практики штрафных санкций страховых компаний, пользующихся в оценке качества лечения устаревшими рекомендациями, и традиции «утяжеления» диагноза для соответствия более дорогим медико-экономическим стандартам [35]. Ruhl установил низкую роль рекомендаций в судебном делопроизводстве при рассмотрении исков к врачам [36]. Заключения судмедэкспертов, порою весьма сомнительного качества, являются для суда несомненно определяющим судьбу подсудимого документом, в то время как клинические рекомендации не принимаются во внимание. Следует отметить различную форму подачи материала в российских и иностранных руководствах. Первые изложены реферативно, с большим количеством подробностей. Вторые предлагаются в более актуальной форме — в виде четких ответов на конкретные вопросы.

Наибольшее разнообразие практических подходов при ОА выявлено в либо вовсе не отраженных в НКР вопросах, либо в вопросах, решение которых четко не обозначено.

Отдельные рекомендации [25, 26] утверждают, что они содержат предпочтительные, но не единственно возможные варианты лечения. Они учитывают широкую вариабельность условий и особенностей практического здравоохранения и предлагают хирургу выбирать тактику, «наиболее подходящую для конкретного пациента в переменных (условиях), существующих на момент принятия решения». Однако индивидуальный подход, уместный в отдельных отраслях медицины, в хирургии не должен превалировать над стандартизацией оперативных методик и тактических подходов.

Одной из задач данного опроса авторы считали вовлечение в дискуссию неактивной части хирургов. Участие в опросе, анализ личного опыта и публикация его результатов, по мнению авторов статьи, являются действиями, мотивирующими на обучение: знакомство с рекомендациями, обучение новым технологиям, совершенствование хирургических навыков и т. д.

Ограничение исследования

Ограничение целевой аудитории. При анализе сравнительно низкого уровня ответа на рассылку по отношению к ее потенциальной аудитории охвата необходимо учитывать, что существует неопределенный процент хирургов — членов РОХ, не получающих рассылку в принципе. Мы также не могли оценить долю хирургов, выполняющих аппендэктомии, которые приняли участие в исследовании, так как рассылку получили хирурги всех специальностей. Часть электронных адресов к моменту проведения исследования были недействительны.

Следует отметить, что среди респондентов высока (относительно средних показателей по стране) доля научных работников и сотрудников хирургических кафедр. Эта неоднородность также могла несколько изменить реальную картину по стране. Часть хирургов (10 человек) не выполняют лапароскопические операции по причине отсутствия технической возможности на момент исследования, что создает разрыв между реальной частотой выполнения лапароскопических операций и потенциальной, однако эти различия несущественны.

Заполнению части анкет также могли быть присущи:

— репутационная необъективность — тенденция к увеличению реального количества лапароскопических операций или к уменьшению количества осложнений;

— соглашательская тенденциозность — тенденция не дискутировать, а смириться с представленными утверждениями;

— крайняя необъективность — тенденция выбирать полярные точки зрения/крайние варианты ответов;

— догматическая необъективность — тенденция выбирать ответы, наиболее «подходящие» к вопросам, искажающие реальное положение вещей.

Так как цели исследования были открыты и очевидны, мы не можем исключить влияния на результаты ни Хоторнского эффекта (условия, в которых новизна, интерес к эксперименту или повышенное внимание к нововведению приводят к искаженному, зачастую благоприятному результату), ни методики «экзамен с открытой книгой» (уточнение в гайдлайнах и рекомендациях правильного ответа).

Несмотря на присущие подобным исследованиям ограничения, представляется, что полученная информация проливает свет на актуальную практику аппендэктомий в России и может быть полезной не только для формировании будущего вектора обучения хирургов, но и для планирования тем перспективных клинических исследований. В совокупности с внесением дополнений и изменений в НКР это поможет устранить как теоретические, так и практические пробелы в лечении этого распространенного хирургического заболевания.

Таким образом, подходы врачей к периоперационному ведению пациентов с ОА в РФ недостаточно стандартизованы, что может существенным образом влиять на результаты лечения. Хирургическая тактика характеризуется значительной гетерогенностью, часто не соответствует НКР и МР из-за недостаточной осведомленности или наличия собственных подходов и взглядов, а также из-за недостаточной актуальности существующих НКР.

Авторы благодарят всех хирургов, которые нашли время в своем напряженном графике для заполнения анкеты, и Российское общество хирургов за помощь в организации исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Приложение 1

Текст электронной рассылки

Глубокоуважаемые коллеги! С целью совершенствования Национальных клинических рекомендаций по лечению острого аппендицита Российским обществом хирургов проводится анкетирование хирургов для формирования актуальной картины хирургической помощи этой категории пациентов в нашей стране.

Мы просим вас заполнить небольшую анонимную анкету. Полученные данные будут детально проанализированы и использованы при составлении обновленных клинических рекомендаций. Мы убедительно просим Вас отвечать на вопросы анкеты в соответствии с применяемыми Вами действительными подходами и реальной тактикой в лечении острого аппендицита.

Благодарим Вас за сотрудничество!

Генеральный секретарь

Общества эндоскопических хирургов России

Член-корреспондент РАН

А.В. Сажин

Приложение 2

Вопросы анкеты

1. Укажите Ваш стаж работы хирургом, стаж выполнения лапароскопических операций, ученую степень, ученое звание.

2. Больница, где Вы работаете, находится в областном/краевом центре?

3. Больница, где Вы работаете, находится в районном центре?

4. Вы являетесь сотрудником кафедры хирургии?

5. Какой диагностической шкалой вероятности острого аппендицита Вы пользуетесь?

А. Не пользуюсь шкалами

Б. Alvarado

В. AIR

Г. Другой

6. Сколько лапароскопических аппендэктомий в год Вы выполняете?

7. Оцените приблизительное соотношение (открытых/лапароскопических).

8. Каким образом Вы выполняете ларароскопическую аппендэктомию:

А. Я в большинстве ситуаций удаляю аппендикс с брыжейкой

Б. Я в большинстве ситуаций удаляю аппендикс без брыжейки

В. Я удаляю брыжейку при:

— гангренозном аппендиците;

— перфоративном аппендиците;

— периаппендикулярном абсцессе;

— разлитом аппендикулярном перитоните;

— свой ответ.

9. При помощи какого инструмента Вы выполняете лапароскопическую аппендэктомию?

А. В большинстве случаев монополярный диссектор.

Б. В большинстве случаев биполярный диссектор.

В. В большинстве случаев инструмент сплавления тканей с обратной связью (LigaSure, EnSeal).

Г. В большинстве случаев ультразвуковые ножницы.

Д. В большинстве случаев сшивающий аппарат.

Е. Свой ответ.

10. В каких случаях Вы погружаете культю аппендикса?

А. Ни в каких.

Б. Во всех.

В. При перфорации в области основания.

Г. При тифлите.

Д. При подозрении на прорезывание лигатур.

Е. Свой ответ.

11. Вы обрабатываете слизистую культи отростка:

А. Йодом.

Б. Электрокоагуляцией.

В. Не обрабатываю.

Г. Свой ответ.

12. Какую длину культи отростка Вы стараетесь оставить?

А. До 3 мм.

Б. 3—5 мм.

В. Более 5 мм.

Г. Я не считаю это важным/не обращаю внимания.

13. При установке троакаров Вы используете:

А. Принцип триангуляции: 10 мм над пупком, 10 мм над лоном, 5 мм в правом подреберье.

Б. Принцип секторизации: 10 мм над пупком, 10 мм в левой подвздошной области, 5 мм над лоном.

В. Свой вариант.

14. В каких случаях Вы устанавливаете дренаж в брюшную полость?

А. Во всех.

Б. При местном перитоните с серозным характером выпота.

В. При местном перитоните с гнойным характером выпота.

Г. При гангренозно-перфоративном аппендиците без перитонита.

Д. При гангренозно-перфоративном аппендиците с перитонитом.

Е. При разлитом перитоните.

15. Используете ли Вы Мангеймский индекс перитонита для оценки его тяжести?

16. Применяете ли Вы методы дополнительного обезболивания?

А. Да.

Б. Если «Да», то какие.

В. Нет.

17. Какое давление в брюшной полости Вы используете?

А. 8—10 мм рт.ст.

Б. 11—13 мм рт.ст.

В. 14—16 мм рт.ст.

18. Каким образом Вы санируете брюшную полость?

А. Только аспирация.

Б. Аспирация и ирригация.

19. Как часто Вы сталкиваетесь с формированием послеоперационных осложнений в виде внутрибрюшных инфильтратов после аппендэктомии?

А. Не сталкивался с таким осложнением.

Б. Это осложнение возникает с частотой до 5%.

В. Это осложнение возникает с частотой более 5%.

20. Применяете ли Вы антибиотикопрофилактику перед операцией?

А. Да, всегда.

Б. Да, у части пациентов.