Введение
Лечение и реабилитация больных с глубокими ожогами лица и свода черепа, устранение последствий ожогов могут быть весьма сложной задачей. Это связано с тем, что глубокие ожоги в этих анатомических областях нередко приводят к возникновению глубоких дефектов мягких тканей и костей. Особенно часто они возникают в результате высоковольтных электроожогов. При этом у больных на месте входа и выхода электричества может произойти обугливание не только мягких тканей, но и костей. Часто поражаются теменные, затылочные, лобные кости и др., иногда со вскрытием лобных и иных пазух с образованием длительно не заживающих свищей. Могут отмечаться сквозные дефекты костей.
Актуальность разработки вопросов лечения послеожоговых рубцовых дефектов тканей лица и свода черепа обусловлена тяжестью этого заболевания, зачастую приводящего к значительным косметическим и функциональным нарушениям. Задача реконструктивной хирургии при глубоких дефектах лица и свода черепа состоит в восстановлении кожного покрова и устранении дефектов. Вместе с тем ее выполнение может быть затруднено нередким дефицитом в этих областях пластического материала, пригодного для проведения адекватной хирургической реконструкции.
В настоящее время при восстановительном хирургическом лечении последствий ожогов лица и свода черепа используют самые различные виды пластических операций: пластику местными тканями, пластику лоскутами на питающей ножке, баллонную дермотензию, пластику лоскутами на микрососудистых анастомозах и др. [1—7]. Выбор рациональной хирургической тактики лечения послеожоговых рубцовых дефектов тканей лица и свода черепа все еще не определен, так как не выработано единого мнения об оптимальном способе устранения таких дефектов [8—12]. Приводим собственный опыт лечения таких пациентов.
Цель исследования — оценка эффективности хирургической тактики лечения послеожоговых дефектов лица и свода черепа.
Материал и методы
Работа проведена на основании изучения результатов хирургического лечения 65 больных с послеожоговыми рубцовыми мягкотканными и костными дефектами черепа, находившихся на лечении в отделении реконструктивно-пластической хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в 1996—2016 гг.
Большинство пациентов (n=58) были мужчины активного трудоспособного возраста. Средний возраст пациентов, находившихся на стационарном лечении, 38,5 года, от 17 до 67 лет. Время пребывания в стационаре в среднем составило 40 койко-дней (от 6 до 98 койко-дней).
Распределение пациентов по этиологическому фактору воздействия и локализации дефекта на черепе представлено в табл. 1.
Таблица 1. Локализации дефектов черепа и виды поражающего фактора
| Вид повреждающего фактора | Число больных | Локализация дефекта | |||||
| абс. | % | лицевой скелет | лобно- височная область | теменно- височная область | теменная область | теменно- затылочная область | |
| Общая электротравма | 27 | 42 | 3 | 8 | 8 | 8 | |
| Термомеханическая травма | 14 | 22 | 1 | 6 | 6 | 1 | |
| Контактный ожог | 12 | 18 | 1 | 4 | 3 | 4 | |
| Химический ожог | 6 | 9 | 2 | 2 | 2 | ||
| Ожог лазером | 2 | 3 | 2 | ||||
| Лучевые повреждения | 4 | 6 | 1 | 3 | |||
| Всего | 65 | 100 | 7 | 21 | 16 | 9 | 12 |
Общая электротравма стала причиной образования послеожогового дефекта у 27 (42%) пациентов, в том числе ожог пламенем вольтовой дуги — у 1 пациента, 7 пациентов получили электротравму на производстве. Термомеханическая травма была у 14 (22%) пациентов, из них у 1 производственная, контактный ожог — у 12 (18%), химический — у 6 (9%), лучевые повреждения (после проведения противоопухолевой лучевой терапии) — у 4 (6%), ожог лазером — у 2 (3%).
По локализации послеожоговые дефекты распределились следующим образом: в теменно-височной области у 16 пациентов, в области лицевого скелета у 7, в теменно-затылочной области у 12, в теменной области у 9, в лобно-височной области у 21.
Пациентам предварительно выполняли компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию костей черепа и структур головного мозга для определения границ остеонекроза и возможных изменений со стороны головного мозга и синусов. Реконструктивные хирургические вмешательства, произведенные больным, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Виды выполненных реконструктивных хирургических вмешательств
| Виды реконструктивных вмешательств | Количество операций | Локализация дефекта | |||||
| абс. | % | лицевой скелет | лобно- височная область | теменно- височная область | теменная | теменно- затылочная область | |
| Устранение послеожогового рубцового дефекта с пластикой растянутыми тканями при помощи балонной дермотензии | 48 | 65 | 5 | 11 | 13 | 9 | 10 |
| Другие виды пластического устранения рубцового дефекта (пластика местными тканями, комбинированная пластика, пластика свободным лоскутом на микрососудистых анастомозах | 26 | 35 | 9 | 9 | 1 | 5 | 2 |
| Всего | 74 | 100 | 14 | 20 | 14 | 14 | 12 |
Результаты и обсуждение
В нашем исследовании метод пластического закрытия послеожогового рубцового дефекта выбирали в зависимости от локализации, обширности, глубины поражения и состояния окружающих тканей. Для реконструкции дефектов лица и свода черепа предпочитали использовать цельные кожно-жировые и кожно-фасциальные пласты тканей. Пластику кожными трансплантатами использовали крайне ограниченно в связи с тонкостью слоя восстановляемого ими кожного покрова. При небольших размерах дефектов и хорошем состоянии окружающих тканей полного восстановления кожно-фасциального слоя в некоторых случаях можно было достичь при помощи пластики местными тканями в виде острой дермотензии либо при выкраивании из местных тканей различного вида лоскутов, например ротационных. Устранение послеожогового рубцового дефекта с пластикой местными тканями выполнено в 16 (22% реконструктивных вмешательств), с комбинированной пластикой — в 4 (5%) случаях.
Однако в связи с дефицитом местных тканей гораздо чаще требовалось предварительное растяжение предполагаемого пластического материала путем проведения баллонной дермотензии, в последующем выполняли хирургическую реконструкцию дефекта растянутыми тканями. Устранение послеожогового рубцового дефекта с применением метода баллонной дермотензии выполнено в 48 (65%) случаях. У 32 пациентов этапы хирургического лечения (имплантация экспандеров и устранение дефектов с пластикой растянутыми тканями) осуществлены за 1 госпитализацию, у 16 — за 2 госпитализации. Тканевое растяжение производили амбулаторно.
Хирургическое лечение при помощи баллонной дермотензии осуществляли следующим образом. Обычно рядом с дефектом в зависимости от его размера устанавливали от 1 до 3 экспандеров. Их имплантацию выполняли мини-инвазивным способом (разрез кожи 1,5—2 см). Затем осуществляли тканевое растяжение при помощи установленных экспандеров. На заключительном этапе реконструктивного лечения выполняли пластику мягкотканного дефекта предварительно растянутыми тканями. При обширных поражениях проводили повторное баллонное тканевое растяжение.
Приводим 2 клинических наблюдения, где применен метод баллонной дермотензии, с описанием хода лечения и его результатов.
Клиническое наблюдение 1
Пациент c клиническим диагнозом «послеожоговый рубцово-язвенный, мягкотканно-костный дефект лобной области справа» обратился с жалобой на наличие дефекта тканей с серозно-гнойным отделяемым.
Из анамнеза известно, что пациент получил общую электротравму и ожог вольтовой дугой. Находился на лечении в ЦРБ, после стабилизации состояния переведен в НМИЦ хирургии им А.В. Вишневского.
При поступлении: в лобно-теменной области обширный рубцово-язвенный мягкотканно-костный кратерообразный дефект неправильной ромбовидной формы, с неровными краями. Его дном являлась некротизированная лобная кость. Края мягкотканного дефекта покрыты вялыми грануляциями с участками вторичных некрозов, скудным серозно-гнойным отделяемым.
При анализе данных компьютерной томогорафии с 3D-моделированием обнаружен поверхностный дефект лобной кости, больше справа, на уровне ее середины, размером 46×23×70 мм.
В отделении реконструктивной и пластической хирургии больному выполнены хирургическая обработка, имплантация экспандера, при помощи которого в дальнейшем проведено тканевое расширение. Устранен рубцовый мягкотканно-костный дефект, произведены секвестрэктомия и некрэктомия с пластикой растянутыми тканями.
Вид больного при поступлении в отделение реконструктивно-пластической хирургии, проведение баллонной дермотензии и результаты хирургической реконструкции представлены на рис. 1.
Рис. 1. Фотографии больного при поступлении в отделение реконструктивно-пластической хирургии (а), на этапе проведения баллонной дермотензии (б) и после хирургического лечения (в).
Клиническое наблюдение 2
Больной получил глубокий электроожог мягких и костных тканей лица. В отделение реконструктивно-пластической хирургии поступил через 3 мес после получения травмы с гранулирующими ранами лица, послеожоговой атрофией глазных яблок, дефектом крыльев и спинки носа, вскрытием правой лобной пазухи (рис. 2).
Рис. 2. Фотографии больного после получения электроожога (а), при поступлении в отделение реконструктивно-пластической хирургии (б).
Проведена компьютерная томография черепа. Выполнена имлантация 2 экспандеров в теменные области. После тканевого растяжения произведены секвестрэктомия и некрэктомия лобной кости, пластика дефекта лица и орбитальных областей растянутыми тканями. Проведение баллонной дермотензии и результаты операции представлены на рис. 3.
Рис. 3. Фотографии больного на этапе проведения тканевого растяжения экспандерами (а) и после хирургической реконструкции (б).
Через 7 мес для устранения оставшегося дефекта в правой орбитальной области имплантирован экспандер в правую лобно-теменную область. После тканевого растяжения произведена пластика дефекта растянутыми тканями (рис. 4).
Рис. 4. Фотографии больного на этапе проведения последующего тканевого растяжения экспандером (а) и окончательный результат хирургической реконструкции (б).
При невозможности проведения описанных методов реконструктивных операций при необходимости выполняли пластику свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах, что было целесообразным только в нескольких случаях (6 операций).
Следует отметить, что значительные трудности возникли при лечении глубоких ожогов с обнажением костей свода черепа, с частичным или полным их повреждением по глубине. В таких случаях при необходимости выполняли секвестрэктомию и некрэктомию. Для устранения сквозных дефектов костей черепа устанавливали импланты (титановые, графитовые), заменяющие кость, но лишь при полной уверенности в адекватности некрэктомии. В случае сомнений предпочитали прибегать к отсроченному восстановлению костей черепа.
В целом проведенное исследование показало, что применение методов баллонной дермотензии с использованием экспандеров и пластики местными тканями позволило у большинства пациентов восстановить кожный покров, идентичный утраченному по текстуре, толщине, эластичности и наличию волосяного покрова. При наличии сквозных костных дефектов хирургическую реконструкцию костей свода черепа выполняли при помощи установки имплантов.
Таким образом, предложенная тактика хирургического лечения позволяет устранять тяжелые функциональные и косметические нарушения, вызванные послеожоговыми дефектами мягких тканей и костей черепа, а также костные повреждения, восстанавливать нормальный кожный покров лица и свода черепа.
Участие авторов:
Концепция, дизайн исследования, редактирование текста — П.В. Сарыгин
Редактирование, написание текста — С.В. Попов
Сбор данных, написание текста — С.А. Ухин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.