Введение
В настоящее время основными показаниями для оперативных вмешательств на желудке в общехирургических стационарах являются осложнения язвенной болезни [1—4]. Целесообразность операций при перфоративной язве и декомпенсированном органическом пилородуоденальном стенозе не вызывает сомнений [5, 6]. При язвенном гастродуоденальном кровотечении (ЯГДК) несколько последних десятилетий пропагандируют и продвигают тактику комплексного нехирургического лечения таких больных [7—9]. Подходы к лечению части больных язвенным кровотечением становятся более щадящими благодаря консервативному лечению с динамическими эндоскопическими гастродуоденоскопиями (ЭГДС) и комбинированным эндоскопическим гемостазом (ЭГ) [10, 11]. К сожалению, повсеместная доступность для применения таких методов лечения в РФ сдерживается слабой материальной базой хирургических служб регионов и хирургических отделений многих больниц. Отсутствие информации о научно обоснованных, статистически подтвержденных результатах консервативной терапии больных с ЯГДК тормозит внедрение перспективных методов лечения.
Цель исследования — изучить и статистически обосновать влияние уровня заболеваемости ЯГДК на результаты лечения.
Материал и методы
На основании ежегодной информации главных хирургов проведено мультицентровое статистическое наблюдение в 17 регионах Центрального федерального округа (ЦФО). В соответствии с поставленной целью основной задачей работы стало изучение влияния заболеваемости ЯГДК на хирургическую активность, общую больничную и послеоперационную летальность. За 5 лет (2014—2018 гг.) в регионах ЦФО пролечены 56 233 пациента с язвенным кровотечением.
Все статистические расчеты проводили в программах Microsoft Excel 2007 (корреляционно-регрессионный анализ) и Review Manager 5.3 (метаанализ летальности, расчет отношения шансов (ОШ), 95% доверительный интервал (95% ДИ)). Степень корреляции определяли по шкале Чеддока. На основе центральной предельной теоремы исходили из нормального распределения анализируемых переменных.
Результаты
Гетерогенность сведений была высокой (I2-статистика 93%). Хирургическая активность по регионам ЦФО варьировала от 5,6 до 38,2%, в среднем 14,9%. Общая больничная летальность при язвенном кровотечении в ЦФО составила 5,5%. Так, послеоперационная летальность по результатам обобщающих математических расчетов метаанализа с использованием модели случайных эффектов составила 13,4% (1 123 из 8 406) (табл. 1). Среди больных, получивших комплексное консервативное лечение с применением ЭГДС и ЭГ в различных вариантах технологий, общая больничная летальность составила 4,1% (1982 из 47 827) (ОШ 4,1, 95% ДИ 3,02—5,55; p<0,00001).
Таблица 1. Метаанализ летальности в группах оперированных и не оперированных пациентов
| Study or Subgroup | Оперировано | Не оперировано | Odds Ratio | Odds Ratio | ||||
| Events | Total | Events | Total | Weight M-H (%) | Random, 95*CI | M-H, Random, 95% CI | ||
| Ярославль | 42 | 214 | 117 | 1726 | 5,9 | 3,36 [2,28, 4,94] |
| |
| Тула | 38 | 276 | 87 | 1961 | 5,9 | 3,44 [2,30, 5,15] | ||
| Тверь | 33 | 157 | 115 | 2016 | 5,8 | 5,28 [3,50, 7,96] | ||
| Тамбов | 25 | 197 | 31 | 1972 | 5,4 | 9,10 [5,25, 15,77] | ||
| Смоленск | 43 | 194 | 117 | 1857 | 5,9 | 4,24 [2,88, 6,24] | ||
| Рязань | 41 | 181 | 148 | 2437 | 5,9 | 4,53 [3,08, 6,66] | ||
| Орел | 31 | 139 | 67 | 1362 | 5,7 | 5,55 [3,47, 8,87] | ||
| Моск. обл. | 255 | 1629 | 284 | 9332 | 6,4 | 5,91 [4,95, 7,07] | ||
| Липецк | 37 | 455 | 131 | 2271 | 5,9 | 1,45 [0,99, 2,11] | ||
| Курск | 58 | 280 | 59 | 1900 | 5,9 | 8,15 [5,53, 12,02] | ||
| Кострома | 13 | 122 | 33 | 779 | 5,0 | 2,70 [1,38, 5,28] | ||
| Калуга | 52 | 208 | 225 | 3488 | 6,0 | 4,83 [3,43, 6,80] | ||
| Иваново | 124 | 459 | 107 | 1081 | 6,2 | 3,37 [2,53, 4,49] | ||
| Воронеж | 26 | 410 | 54 | 2342 | 5,6 | 2,87 [1,77, 4,64] | ||
| Владимир | 88 | 570 | 135 | 6197 | 6,2 | 8,20 [6,17, 10,89] | ||
| Брянск | 97 | 660 | 107 | 3451 | 6,2 | 5,38 [4,03, 7,19] | ||
| Белгород | 115 | 2255 | 165 | 3655 | 6,3 | 1,14 [0,89, 1,45] | ||
| Total (95% CI) | 8406 | 47827 | 100,0 | 4,10 [3,02, 5,65] | ||||
| Total events | 1123 | 1982 | ||||||
| Heterogeneity: Tau2=0,37; Chi2=214,34, df=16 (p<0,00001); I2=93% | ||||||||
| Test for overall effect: Z=9,07 (p<0,00001) | ||||||||
| Оперировано | Не оперировано | |||||||
На основании суммарной статистики РФ за 2017—2018 гг. средний показатель хирургической активности при ЯГДК составил 18,1%. Все регионы ЦФО разделены на 2 группы. Хирургическая активность была высокой и превышала среднее значение по стране (>18,1%) только в 2 областях ЦФО (Белгород, Иваново). В 15 других областях ЦФО хирургическая активность была умеренной (<18,1%). При активной хирургической тактике общая больничная летальность составила 6,9%, при умеренной хирургической активности — 5,3%. Различия статистически достоверны (ОШ 1,3, 95% ДИ 1,18—1,4; p<0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Общая больничная летальность при язвенном гастродуоденальном кровотечении.
В отношении послеоперационной летальности отмечена обратная тенденция — показатель выше в регионах с умеренной хирургической активностью по сравнению с областями, в которых предпочитают активную хирургическую тактику, — 15,5% против 8,8%, различия достоверны (ОШ 1,9, 95% ДИ 1,63—2,21; p<0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Послеоперационная летальность при язвенном гастродуоденальном кровотечении.
В ходе дальнейшего корреляционно-регрессионного анализа изучено влияние независимой переменной X (уровень заболеваемости) на прогнозируемые переменные Y (показатель общей больничной летальности и уровень хирургической активности).
Корреляционный анализ (табл. 2) с расчетом критерия Пирсона показал пропорциональность изменений в количестве заболевших ЯГДК и показателях общей больничной летальности. Полученный коэффициент (0,8705) означает высокую степень корреляции по шкале Чеддока и позволяет проводить анализ модели линейной связи между этими статистическими величинами.
Таблица 2. Данные для корреляционного анализа
| Регион ЦФО | Заболевшие (X) | Умершие (Y) | % |
| Белгород | 5 910 | 280 | 4,7 |
| Брянск | 4 111 | 204 | 5,0 |
| Владимир | 2 752 | 80 | 2,9 |
| Воронеж | 6 767 | 223 | 3,3 |
| Иваново | 1 540 | 231 | 15,0 |
| Калуга | 3 696 | 277 | 7,5 |
| Кострома | 901 | 46 | 5,1 |
| Курск | 2 180 | 117 | 5,4 |
| Липецк | 2 726 | 168 | 6,2 |
| Моск. обл. | 10 961 | 539 | 4,9 |
| Орел | 1 501 | 98 | 6,5 |
| Рязань | 2 618 | 189 | 7,2 |
| Смоленск | 2 051 | 160 | 7,8 |
| Тамбов | 2 169 | 56 | 2,6 |
| Тверь | 2 173 | 153 | 7,0 |
| Тула | 2 237 | 125 | 5,6 |
| Ярославль | 1 940 | 159 | 8,2 |
| Всего | 56 233 | 3105 | 5,5 |
| Коэффициент корреляции Пирсона — r (PEARSON) | 0,8705 | ||
По данным регрессионной статистики (табл. 3, рис. 3) коэффициент детерминации r2, определяющий значение установленной зависимости между показателями общей больничной летальности и заболеваемостью, составляет 0,7578.
Таблица 3. Регрессионная статистика
| Множественный R | 0,870535703 |
| R2 | 0,757832411 |
| Нормированный R2 | 0,741687905 |
| Стандартная ошибка | 58,50907134 |
| Число наблюдений | 17 |
Рис. 3. Результаты регрессионного анализа заболеваемость/общая больничная летальность.
Просчитанная статистическая модель на 75,8% позволяет объяснить зависимость уровня общей больничной летальности от заболеваемости ЯГДК. В 24,2% разброс между этими двумя признаками обусловлен иными случайными отклонениями.
Дополнительный дисперсионный анализ определил положительный (переменная X1, коэффициент 0,04) характер влияния (чем больше заболевших, тем выше общая больничная летальность) и подтвердил тот факт, что на показатель общей больничной летальности влияют и другие факторы (Y-пересечение, коэффициент 49,95). К этим факторам неблагоприятного исхода лечения при кровотечениях следует отнести коморбидность, исходную тяжелую степень кровопотери и др. [12]. Установлена также статистическая значимость зависимости общей больничной летальности ЯГДК от уровня заболеваемости (число степеней свободы 15, t-критерий расчетный (6,851) больше t-критерия критического (2,13); p<0,05). При этом компрометирующим фактором построенной модели линейной зависимости является средняя ошибка аппроксимации, характеризующая отклонение расчетных значений от фактических (Ᾱ=34,4%).
Корреляционная связь между уровнем хирургической активности и заболеваемостью ЯГДК на основании критерия корреляции Пирсона (табл. 4) также имеет высокую степень по шкале Чеддока (r=0,725).
Таблица 4. Данные для анализа корреляционной связи между заболеваемостью язвенным гастродуоденальным кровотечением и хирургической активностью
| Хирургическая активность | |||
| Регион ЦФО | Заболевшие (X) | Операции (Y) | % |
| Белгород | 5910 | 2255 | 38,2 |
| Брянск | 4111 | 660 | 16,1 |
| Владимир | 2752 | 570 | 20,7 |
| Воронеж | 6767 | 410 | 6,1 |
| Иваново | 1540 | 459 | 29,8 |
| Калуга | 3696 | 208 | 5,6 |
| Кострома | 901 | 122 | 13,5 |
| Курск | 2180 | 280 | 12,8 |
| Липецк | 2726 | 455 | 16,7 |
| Московская область | 10 961 | 1629 | 14,9 |
| Орел | 1501 | 139 | 9,3 |
| Рязань | 2618 | 181 | 6,9 |
| Смоленск | 2051 | 194 | 9,5 |
| Тамбов | 2169 | 197 | 9,1 |
| Тверь | 2173 | 157 | 7,2 |
| Тула | 2237 | 276 | 12,3 |
| Ярославль | 1940 | 214 | 11,0 |
| Всего | 56 233 | 8406 | 14,9 |
| Коэффициент корреляции Пирсона — r (PEARSON) | 0,725371 | ||
Построение модели линейной регрессии (табл. 5, рис. 4) позволило установить, что зависимость хирургической активности от уровня заболеваемости ЯГДК имеет коэффициент детерминации r2=0,526.
Таблица 5. Регрессионная статистика
| Множественный R | 0,72537105 |
| R2 | 0,52616316 |
| Нормированный R2 | 0,494574037 |
| Стандартная ошибка | 410,7196095 |
| Число наблюдений | 17 |
Рис. 4. Результаты регрессионного анализа заболеваемость/хирургическая активность.
На основании проделанных расчетов зависимость роста уровня хирургической активности от увеличения заболеваемости в рамках корреляционно-регрессионного анализа можно объяснить примерно в 52,6% наблюдений, остальные 47,4% (необъясненная дисперсия) зависят от других случайных факторов. К таким «случайным» факторам следует отнести отсутствие возможности выполнения ЭГДС и комбинированной ЭГ, знаний и опыта у эндоскописта и хирурга, необоснованно длительное наблюдение больного, отсутствие оснащенного реанимационного отделения и др. Следует отметить, что этот статистический показатель существенно ниже определенной ранее связи между общей больничной летальностью и заболеваемостью ЯГДК (r2=0,7578), при которой доля необъясненной дисперсии составила 24,2%.
Дальнейший дисперсионный анализ позволил определить умеренный положительный (переменная X1, коэффициент 0,16) характер влияния (чем больше заболевших, тем выше хирургическая активность) и воздействие на уровень хирургической активности других неучтенных факторов (Y-пересечение, коэффициент 60,38). Установлена также значимость корреляции хирургической активности и уровня заболеваемости ЯГДК (число степеней свободы 15, t-критерий расчетный (4,081) больше t-критерия критического (2,13); p<0,05) и отклонение расчетных значений от фактических по средней ошибке аппроксимации (Ᾱ=53,9%).
Обсуждение
Эффективность метода лечения является мерой, определяющей, насколько то или иное медицинское вмешательство выполняет свою задачу, будучи примененной в обычных условиях широкой клинической практики (А. Кокрейн, цит. по [13]). Для набора статистической мощности и минимизации вероятности ложноотрицательных выводов, обусловленных ошибкой второго рода, эффективность лечения больных на основании показателей летальности целесообразно проводить, анализируя большие массивы клинических данных. Необходимо также учитывать фактор гетерогенности, обусловленный разнородностью сведений, полученных из различных первоисточников.
Проведенное исследование позволило установить, что показатель общей больничной летальности при ЯГДК в ЦФО составляет 5,5%. При этом в регионах с высокой хирургической активностью он варьировал от 4,7 до 15% (в среднем 6,9%), а в областях, где использовали менее агрессивные подходы, он составил 2,6—8,2% (в среднем 5,3%).
Еще больше при ЯГДК подвержены колебаниям показатели послеоперационной летальности. В регионах ЦФО с высокой хирургической активностью частота летальных исходов после операций находится в пределах 5,1—27% (в среднем 8,8%), а в областях, где хирургическая активность ниже среднего — в пределах 6,3—25% (в среднем 15,5%). Сравнение результатов общей больничной и послеоперационной летальности при высокой хирургической активности (активная хирургическая тактика) и при умеренной хирургической активности (выжидательная хирургическая тактика) имеет статистически значимые различия. Соответственно этой тенденции в условиях ограниченных возможностей применения эндоскопического гемостаза у пациентов с ЯГДК при определении хирургической тактики следует избирать раннее активное хирургическое вмешательство.
При хронологическом анализе тенденция большей летальности в регионах с низкой хирургической активностью не является однозначной. Значения этих показателей из года в год различны и меняются в широком диапазоне. К примеру, в 2014—2017 гг. послеоперационная летальность была достоверно выше (ОШ 1,33, 95% ДИ 1,01—1,77; p=0,04) при умеренной хирургической активности, чем при высокой — 19,2 против 9,8%. Однако в 2018 г. ситуация изменилась, и послеоперационная летальность стала достоверно больше (ОШ 1,33, 95% ДИ 1,01—1,77; p<0,05) при активной хирургической тактике (20,4%) по сравнению с более консервативным подходом (16,1%).
Гетерогенность общих сведений в первоисточниках (ежегодная информация главных хирургов регионов ЦФО) при хронологическом анализе клинического материала составляет 93% (I2-статистика, расчеты в программе Review Manager 5.3). Это подтверждает разнородность первичной информационной базы по летальности при ЯГДК, особенно при изучении послеоперационных данных. Возможной причиной такой гетерогенности и разнонаправленности тенденций общей больничной и особенно послеоперационной летальности является множество кофакторов, случайное влияние которых требует отдельной целенаправленной оценки. К факторам прогноза, обозначаемым в медицинской литературе как пациент-зависимые и заболевание-зависимые, могут быть отнесены различные демографические характеристики пациентов, уровни коморбидности, варианты течения язвенной болезни, степени тяжести язвенного кровотечения.
В группе лечение-зависимых факторов прогноза кроме характера оперативных вмешательств важнейшим является сама тактика лечения. В представленной работе на большом клиническом материале подтверждается вывод, что среди больных с активной хирургической тактикой общая летальность при ЯГДК выше по сравнению с пациентами, в лечении которых предпочтение отдается эндоскопическому гемостазу и интенсивной консервативной терапии [14—16]. В то же время у этой тенденции есть и обратная сторона. Снижение общего количества выполняемых операций на желудке, несомненно, приводит к потере навыков и компетенций в желудочной хирургии у врачей общехирургических стационаров, что ухудшает прогноз результатов лечения, прежде всего в ситуациях, когда хирурги вынуждены радикально экстренно оперировать осложнения язвенной болезни [17]. Нельзя исключить влияние иных особых кофакторов, таких как отсутствие материальной и кадровой возможности обеспечить проведение любого варианта ЭГ. К важным аспектам проблемы следует отнести такой фактор, как недостоверность первичной базовой информации. Анализ информационных первоисточников позволил установить в одном из регионов ЦФО за год хирургическую активность при ЯГДК в 5 раз выше среднего статистического значения. Причины такой высокой спорадической активности в отдельных областях РФ также требуют детального изучения.
Заключение
На большом клиническом материале установлены корреляционные связи между числом больных ЯГДК и показателями хирургической активности, общей больничной и послеоперационной летальностью. При активной хирургической тактике общая больничная летальность превалирует над послеоперационной. В условиях консервативного подхода с ЭГ наблюдается обратная тенденция.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.