По мере постоянного увеличения численности пожилого населения растет и число пациентов с раком легких и сопутствующими заболеваниями сердца, требующими хирургического вмешательства. Согласно базе данных североамериканского общества торакальных хирургов, у 20,9% пациентов со злокачественным заболеванием легких есть ишемическая болезнь сердца (ИБС). Однако только 0,4—0,5% этих пациентов нуждаются в аортокоронарном шунтировании (АКШ). Обычно пациента госпитализируют по поводу одного заболевания, а другое обнаруживают уже во время предоперационной подготовки [1—9]. В подобных ситуациях, конечно же, логичным является одномоментное выполнение открытой прямой реваскуляризации миокарда и резекции легкого. Но возникающие при этом повышенные риски, связанные с общей гепаринизацией и применением искусственного кровообращения (ИК), в значительной степени ограничивают хирургов в принятии подобных решений [10]. Более того, тяжелая ИБС не позволяет выполнить радикальное вмешательство. Это пациенты с наиболее тяжелым морфологическим субстратом ИБС — диффузным, согласно данным R. Pavia [11], у 10% больных раком легкого наличие сопутствующего коронарного атеросклероза. При этом типе атеросклеротического поражения стандартная техника коронарного шунтирования оказывается неисполнимой из-за выраженного атероматоза и кальциноза стенки артерии. Поэтому без каких-либо дополнительных реконструктивных процедур на коронарных артериях адекватную реваскуляризацию выполнить не представляется возможным. В связи с этим таким пациентам обычно отказывают в хирургическом лечении и ИБС, и соответственно рака легкого. Кроме того, выполнение симультанных операций, по крайней мере в нашей стране, возможно лишь в клиниках, где одновременно представлены и торакальная хирургия, и кардиохирургическая служба. Однако таких центров единицы. Все это в итоге в значительной степени ограничивает увеличение количества подобных вмешательств. Тем не менее такие пациенты существуют, и в связи наблюдаемым в последнее время неуклонным ростом продолжительности жизни населения их численность будет расти. Накопление опыта хирургического лечения такого сложного сочетания двух тяжелых заболеваний, несомненно, вызывает большой интерес. Представляем анализ непосредственных результатов выполнения симультанных вмешательств при раке легкого в сочетании с реконструктивными операциями на коронарных артериях при их диффузном атеросклеротическом поражении.

Материал и методы

С 2003 г. по декабрь 2019 г. в НИИ — ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского выполнено 189 одномоментных симультанных операций при сочетанном поражении коронарных артерий и раке легкого. У 37 (19,5%) пациентов торакальный хирургический этап сопровождался реконструкцией коронарного русла в связи наличием диффузного атеросклеротического поражения. Среди пациентов преобладали мужчины — 32 (86,4%). Средний возраст — 61,4±6,7 года (максимальный возраст — 71 год). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Предоперационная клиническая характеристика пациентов

У 25 (67,5%) пациентов необходимость в симультанном вмешательстве в связи с наличием поражения коронарных артерий выявлена торакальной службой во время предоперационного обследования по поводу рака легкого. У остальных 12 больных образование в легком обнаружено как случайная находка на компьютерной томограмме при обследовании в ходе подготовки к плановой реваскуляризации миокарда.

Показаниями к торакальному этапу являлись наличие опухоли легкого без признаков нерезектабельности и отсутствие отдаленных метастазов. В анализируемую группу вошли только пациенты с периферическим раком легкого. Морфологическая верификация опухоли до операции достигнута у 7 (18,9%) пациентов. У остальных больных окончательный диагноз сформирован по результатам цитологического исследования удаленной опухоли после резекции легкого. Плоскоклеточный рак выявлен в 58,8% случаев, железистый — в 41,2%.

Распределение пациентов по стадиям рака легкого представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям рака легкого

Необходимость в коронарном шунтировании определялась клиническими проявлениями ИБС, подтвержденными нагрузочными функциональными пробами и результатами коронароангиографии. В большинстве случаев у пациентов отмечен высокий функциональный класс стенокардии на фоне многососудистого поражения коронарного русла — более 90% (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов по клиническому и морфологическому субстрату ишемической болезни сердца

Более чем у 85% пациентов отмечена выраженная хроническая сердечная недостаточность: III—IV функциональный класс по NYHA. Именно клиническая картина заболевания на фоне полной бесперспективности медикаментозной терапии явилась ключевым фактором в принятии решения о выполнении реваскуляризации миокарда как единственно возможного метода лечения. Тем более что у каждого третьего пациента выявлено гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии. У всех 37 больных из этой группы зафиксировано диффузное поражение только передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Критериями операбельности считали наличие клиники тяжелой стенокардии, удовлетворительной локальной сократимости миокарда в зоне диффузного поражения, хорошо развитых диагональных и септальных ветвей в шунтируемом бассейне, а также диаметр артерии в зоне реконструкции не менее 1,5 мм.

В большинстве случаев первым этапом выполняли реваскуляризацию миокарда с реконструкцией коронарного русла, после чего на фоне параллельного ИК проводили торакальный этап операции. Решение о необходимости реконструкции ПМЖА практически всегда принимали до операции. При этом в последние 5 лет прибегали к эндартерэктомии (ЭАЭ) или в качестве ее альтернативы к сложной многоуровневой реконструкции без удаления атероматозных бляшек.

На основании накопленного за 16 лет большого опыта выполнения АКШ сформировалась концепция хирургической тактики при диффузном коронарном атеросклерозе, согласно которой методика реваскуляризации зависит, во-первых, от пораженного бассейна, а во-вторых, от типа диффузного поражения. По нашему мнению, диффузный дистальный атеросклероз условно можно разделить на 2 группы: дистальное сегментарное поражение (локальный протяженный диффузно измененный участок коронарной артерии с сохранным руслом после него — рис. 1) и тотальное дистальное диффузное поражение (атеросклеротическое поражение на всем протяжении и среднего, и дистального отделов коронарной артерии — рис. 2).

Рис. 1. На коронарограмме виден локальный протяженный диффузно измененный участок передней межжелудочковой артерии с сохранным руслом после него; стрелками отмечена зона диффузного поражения.

Рис. 2. На коронарограмме видно атеросклеротическое поражение на всем протяжении и среднего, и дистального отделов коронарной артерии; стрелками отмечена зона диффузного поражения.

Подобный подход позволил практически в 100% случаев прогнозировать вариант реконструктивного вмешательства до операции. Так, при дистальном сегментарном поражении в бассейне ПМЖА мы выполняли протяженную шунт-пластику этой зоны левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) (рис. 3). Если же длины ЛВГА не хватало для выполнения прямого продленного анастомоза, то сначала в зону диффузного поражения имплантировали заплату из аутовены, а затем вторым этапом уже в заплату вшивали ЛВГА (рис. 4). При тандемных стенозах ПМЖА выполняли многоуровневую реконструкцию с раскрытием всех стенозов вплоть до верхушки сердца (рис. 5).

Рис. 3. Протяженная шунт-пластика левой внутренней грудной артерией в бассейне передней межжелудочковой артерии (интраоперационная фотография).

Рис. 4. Заплата из аутовены имплантирована в зону диффузного поражения, куда вторым этапом уже в заплату вшивали левую внутреннюю грудную артерию (интраоперационная фотография).

Рис. 5. Многоуровневая реконструкция с «раскрытием» всех стенозов вплоть до верхушки сердца при тандемном поражении передней межжелудочковой артерии (интраоперационная фотография).

В случаях тотального типа диффузного атеросклеротического поражения ПМЖА на протяжении среднего и дистального отделов подобная техника реконструкции неприменима. В этом случае единственно возможным вариантом адекватной реваскуляризации является процедура ЭАЭ. При этом если в самом начале лечения таких пациентов использовали технику «закрытой» ЭАЭ (рис. 6), то по мере накопления опыта и оценки отдаленных результатов мы постепенно перешли на «открытую» методику ЭАЭ с последующим восстановлением целостности артерии заплатой из аутовены и имплантацией в нее ЛВГА (рис. 7). Средняя длина удаленного слепка составила 6,2±2,1 см, среднее количество дистальных анастомозов — 3,1 (от 2 до 4). Весь спектр выполненных реконструктивных процедур на ПМЖА представлен в табл. 4.

Рис. 6. Этап «закрытой» эндартерэктомии (интраоперационная фотография).

Рис. 7. Этап «открытой» эндартерэктомии с последующим восстановлением целостности артерии заплатой из аутовены и имплантацией в нее левой внутренней грудной артерии (интраоперационная фотография).

Таблица 4. Варианты реконструктивных процедур на передней межжелудочковой артерии

Примечание. ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ЭАЭ — эндартерэктомия.

После завершения реваскуляризации миокарда при параллельном ИК выполняли резекцию легкого. Торакальный этап операции начинали с систематической лимфодиссекции с обязательным удалением всех медиастинальных и внутрилегочных лимфатических узлов, которые смещали вместе с клетчаткой к удаляемой части легкого. Во всех 37 случаях выполнена только лобэктомия, в 94,6% — справа. Преимущественно резецировали верхнюю долю — 31 (83,7%). В 3 случаях лобэктомию сочетали с циркулярной резекцией бронха.

Все операции до 2012 г. выполняли в условиях фармакохолодовой кардиоплегии (кустодиол) и умеренной гипотермии 32 °C, в последующий период — в условиях нормотермии. ЛВГА использовали в 100% случаев. Средняя длительность ИК составила 162±19,3 мин, время ишемии миокарда — 71±14,2 мин. Для профилактики тромбоза шунтов пациентам на следующие сутки после операции назначали клопидогрел в дозе 75 мг на срок до 6 мес в сочетании с постоянным приемом ацетилсалициловой кислоты.

Результаты

Госпитальной летальности в исследуемой группе пациентов не было. Частота периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) составила 5,4%: у 2 больных после резекции легкого и ЭАЭ из ПМЖА в раннем послеоперационном периоде отмечалась миокардиальная недостаточность, сопровождаемая преходящей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, которой ранее не было. Экстренная коронарошунтография показала, что шунты и зона реконструкции ПМЖА в обоих случаях проходимы. Внутриаортальную баллонную контрпульсацию не использовали. Тем не менее уровень тропонина I на следующее утро после операции составил более 50 нг/мл. У пациентов, которым выполнили реконструкцию ПМЖА без ЭАЭ, периоперационного ИМ не зафиксировано. Продолжительность послеоперационной вентиляции составила от 3,5 до 10 ч (в среднем 7,5 ч). Экстубирования пациентов в операционной не было. В целом послеоперационный период значительно не отличался от аналогичного периода при стандартном АКШ, «не осложненном» какими-либо дополнительными процедурами. Отмечены фибрилляция предсердий, постгипоксическая энцефалопатия, миокардиальная недостаточность и единичный случай поверхностной раневой инфекции, что является типичным при хирургическом лечении данного заболевания. В исследуемой группе также не было длительного сброса воздуха по дренажам после резекции легкого. Лишь в 2 случаях развилась пневмония (диагностировали при МСКТ органов грудной клетки) с полным ее регрессом на фоне антибиотикотерапии. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 14,4 сут (от 11 до 21 сут). Весь спектр осложнений в послеоперационном периоде представлен в табл. 5.

Таблица 5. Характеристика послеоперационного периода

Обсуждение

Проведение одномоментного хирургического лечения рака легких и ИБС в нашей стране остается спорной проблемой. Связано это не только с тяжестью и сложностью сочетанных заболеваний, но и с разобщенностью торакальной и кардиохирургии. За рубежом это одна специальность — торакальная хирургия, в России же — два разных хирургических направления [5, 12].

В Краснодарском крае одномоментные операции на легких и сердце мы стали выполнять с 2003 г. в связи с открытием центра грудной хирургии, объединившего обе специальности. За прошедшие 17 лет прооперировано около 200 таких пациентов. По мере накопления опыта наш подход прошел определенную эволюцию, однако до сих пор выбор оптимальной тактики осуществляется индивидуально и не всегда является решенной проблемой.

Существует 3 стратегии: 1) чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с последующей резекцией легкого; 2) поэтапное лечение — сначала АКШ и через какое-то время резекция легкого; 3) одновременное выполнение АКШ и резекции легкого [7, 8]. Каждый подход имеет свои преимущества и недостатки.

Баллонная ангиопластика с имплантацией стента — быстрый, малоинвазивный, безопасный и эффективный метод лечения ИБС, что делает его привлекательным для пациентов. Однако выполнение ЧКВ при поражении ствола левой коронарной артерии и трехартериальном поражении в плановом порядке без острого коронарного синдрома не рекомендовано. Достоверное преимущество в этом случае имеет АКШ. В данной работе более чем у 90% пациентов наблюдали именно многососудистое поражение, из них почти у 40% было гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии, поэтому эндоваскулярную реваскуляризацию не рассматривали. Тем более это касается пациентов с диффузным атеросклерозом коронарных артерий. При данном типе поражения эффективность ЧКВ сомнительна в отношении не только отдаленных, но и непосредственных результатов. Согласно данным A. Baranauskas и соавт. [13], частота развития периоперационного ИМ после успешного стентирования при диффузном коронарном атеросклерозе составляет 16,6%, а частота рестенозов в сроки до 6 мес достигает 19,6%. Кроме того, для последующего выполнения торакального этапа необходимо время. Рекомендуется по крайней мере трехмесячная задержка между ЧКВ и резекцией легкого для необходимой эндотелизации сосуда в зоне стентирования [14, 15]. Однако по истечении этого срока все равно риски тромбоза остаются высокими. F. Fernandez и соавт. [16] показали увеличение частоты периоперационного тромбоза артерии после ЧКВ или ИМ и смертности у пациентов со стентами по сравнению с больными без них вследствие необходимой отмены перед операцией двойной антитромботической терапии. С учетом этого мы в своей работе чаще всего склоняемся именно к «открытой» реваскуляризации миокарда.

Выполнение одномоментной операции на сердце и легком, бесспорно, имеет свои преимущества. После кардиохирургического этапа ИК не прекращали, следовательно, не было необходимости в вентиляции легких, они находятся в спавшемся состоянии, появляется достаточно места для выполнения необходимого запланированного хирургического объема. Сердце не нагружено, подвижно и компрессия его правых отделов при работе с легким не взывает расстройств гемодинамики, а также натяжения шунтов с риском надрыва линии анастомоза. Кроме того, значительно облегчается процедура двусторонней систематической медиастинальной лимфодиссекции.

Решение об одномоментном либо об этапном хирургическом лечении зависит от ряда факторов. Ключевыми из них являются локализация и распространенность онкологического процесса, тип поражения коронарного русла, а также предполагаемая длительность ИК. Наличие диффузного типа коронарного атеросклероза подразумевает обязательное выполнение дополнительных реконструктивных процедур на коронарных артериях, что требует значительного увеличения времени ИК по сравнению с типичным неосложненным АКШ. Поэтому при отборе на симультанные операции мы исключали больных, которым, помимо заведомо длительного кардиохирургического, требовался еще и длительный торакальный этап. К ним относились все больные центральным раком легких, а также с периферическим процессом в нижней доле левого легкого. Наличие центрального рака подразумевает выполнение пневмонэктомии с лимфодиссекцией, что увеличивает торакальный этап, время ИК и достоверно повышает риск операции. Пациентов с поражением нижней доли слева исключали в связи с затруднением ее резекции — сердце нависает над корнем легкого, его необходимо смещать вправо, при этом мешает только что пришитая ЛВГА, которая находится в рабочей зоне. Во всех этих случаях мы отказались от одномоментной операции и сначала выполняли АКШ, затем через 2—3 нед проводили резекцию легкого. Отсутствие летальности, короткий период искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, а также низкая частота периоперационного ИМ в представленной группе пациентов свидетельствуют о правильности нашего подхода.

Реваскуляризация миокарда при диффузном атеросклерозе — сложная и нерешенная проблема. Несмотря на многолетний опыт коронарной хирургии, среди хирургов все еще нет единого мнения относительно целесообразности «открытой» хирургии у таких пациентов ввиду высокого риска летальности и периоперационного ИМ. Тем не менее такие больные есть, и наблюдается отчетливая тенденция к увеличению их числа. Кроме того, в связи неуклонным ростом продолжительности жизни населения все чаще хирургическому лечению подвергают пациентов с высокой коморбидностью, в том числе и с раком легких. Поэтому вопрос о выборе тактики в подобных случаях актуален.

В данной работе летальных исходов не было, а уровень периоперационного ИМ составил 5,4%. Эти результаты сопоставимы с показателями зарубежных авторов. Согласно последним публикациям, уровень летальности при АКШ у пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом варьирует от 1,4 до 4%, а частота периоперационного ИМ составляет 10% [17—19]. На наш взгляд, 2 ключевых момента определяют результаты реваскуляризации миокарда. Первый — это разработанная и применяемая нами классификация диффузного коронарного атеросклероза на 2 типа (дистальное сегментарное поражение и тотальное диффузное дистальное поражение), которая еще на догоспитальном этапе позволяет определиться с тем, что надо делать — ЭАЭ либо протяженную реконструкцию без удаления атероматозных слепков. Это очень важно, так как большинство хирургов прибегают к ЭАЭ как к вынужденной и крайне нежелательной процедуре. Мы же в случаях тотального дистального поражения целенаправленно шли на ЭАЭ, заранее планируя ее объем и технику удаления атероматозного слепка. Подобная номенклатура пациентов позволила в итоге добиться значительного совершенствования хирургических процедур в техническом плане и перевести данные операции из единичных в разряд регулярных.

Вторым важнейшим условием, непосредственно влияющим на результат реваскуляризации миокарда, является необходимость максимального реконструирования дистального русла. На наш взгляд, нужно обязательно «раскрывать» все дистальные стенозы, тем самым увеличивая объем воспринимающего русла и обеспечивая более высокую скорость коронарного кровотока. Поэтому мы прибегали не только к сегментарным шунт-пластикам коронарных артерий, но и к многоуровневым реконструкциям вплоть до верхушки сердца. Безусловно, это технически сложный и трудоемкий процесс, значительно удлиняющий и время пережатия аорты, и время ИК. Тем не менее отсутствие летальности и низкий уровень периоперационного ИМ свидетельствуют, что данная тактика оправдана и целесообразна.

Таким образом, наш опыт показывает, что симультанные операции при раке легкого в сочетании с реконструктивной хирургией коронарных артерий при диффузном атеросклерозе воспроизводимы, имеют хороший клинический эффект, характеризуются низкой летальностью и малой частотой периоперационных осложнений. Предложенная оценка варианта диффузного поражения коронарных артерий перед операцией является ключевым фактором выбора метода их реконструкции при реваскуляризации миокарда. Применение ИК позволяет из стернотомного доступа успешно выполнить весь необходимый объем запланированного торакального этапа операции. Созданная система отбора пациентов для симультанных операций, обязательная реконструкция всего дистального русла в максимальном объеме, а также минимизация времени торакального этапа в условиях ИК лежат в основе успеха лечения этой сложной категории больных. Анализ отдаленных результатов позволит подтвердить не только целесообразность оперативного вмешательства у пациентов данной категории, но и определить оптимальный подход к отбору больных на оперативное лечение и выбору метода восстановления коронарного русла.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.