Введение

Лечение пациентов с тонкокишечными свищами остается актуальной проблемой, несмотря на совершенствование хирургических материалов и техники [1—6]. Многие авторы считают консервативное лечение пациентов с тонкокишечными свищами лишь этапом подготовки к оперативному вмешательству [7, 8], другие предлагают исключительно оперативное лечение [9].

Причины возникновения свищей чаще всего обусловлены механическими повреждениями живота или развитием послеоперационных осложнений. Частота их встречаемости в настоящее время составляет 0,8—2% [10, 11]. Наибольшее количество больных приходится на работоспособный возраст — от 25 до 65 лет, что увеличивает актуальность проблемы и необходимость совершенствования методов лечения [12].

Электролитные нарушения и белковые потери особенно выражены у пациентов с высоким расположением свища, несмотря на активно проводимое парентеральное питание. Длительная иммобилизация и инфекционные осложнения значительно увеличивают катаболизм, что, в свою очередь, приводит к увеличению уровня смертности до 60% [9, 13—15].

В зарубежных исследованиях, где рассматриваются плановые оперативные вмешательства у пациентов с тонкокишечными свищами, смертность от полиорганной недостаточности составляет 21%, от различных осложнений, таких как рецидив свища, рака, а также персистирующий сепсис, — 17% [16].

Общая летальность при наружных кишечных свищах колеблется от 5 до 20% [8]. Если при сформированных кишечных свищах она составляет 4%, то при несформированных — в среднем 71,7% [9, 13, 17—20].

Использование вакуумно-аспирационной системы (VAC) — новый метод лечения кишечных свищей [21—23]. Нами разработаны такие методы, как местное применение аргоноплазменного коагулятора с терапевтической насадкой, стягивание лейкопластырем с тампонированием свищевого дефекта биоразлагаемой коллагеновой губкой [24], аспирационно-промывное лечение с модифицированной многоканальной дренажной трубкой в комбинации с VAC-терапией. Данные методы позволяют качественно подготовить пациента к оперативному вмешательству, а в некоторых случаях и ликвидировать свищи, не прибегая к операции.

Представляем клинические наблюдения тонкокишечного свища у пациентов, которых удалось вылечить, не прибегая к оперативному вмешательству, с использованием разработанных нами методов.

Пациент Н., 64 года, поступил с жалобами на резкую боль во всех отделах живота на 4-е сутки после начала заболевания. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс — 98 уд./мин, артериальное давление — 80/40 мм рт.ст. При осмотре живот вздут, напряжен, при пальпации резко болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы положительные. Перистальтические шумы ослаблены. Стула не было 7 дней. Ректальное исследование: ампула пуста, на перчатке кал обычного цвета. Общий анализ крови: Hb 162 г/л, эр. 5,45∙10¹²/л, Ht 44,7%, л. 9,6∙10⁹/л, тр. 176∙10⁹/л.

Рентгенография органов брюшной полости при поступлении: свободный газ не выявлен, желудок не вздут. Пневматизированные тонкокишечные петли на уровне Th_XII—L_V, с уровнями жидкости в просвете. Диаметр петель 3,7—5,7 см, складки слизистой оболочки отечные. Газ и плотное содержимое в правых отделах толстой кишки. Заключение: рентгенологические данные следует дифференцировать между тонкокишечной непроходимостью и нарушением кровообращения в кишечной стенке.

УЗИ брюшной полости при поступлении: эхопризнаки разобщения листков брюшины до 1,5 см, диффузных изменений печени, застойного желчного пузыря, пареза кишечника, воспалительных изменений стенок тонкой кишки (толщина стенки 0,3—0,4 см).

По клинико-инструментальной картине установлен диагноз: мезентериальный тромбоз и сформулированы показания к экстренной операции.

Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Интраоперационно в брюшной полости около 100 мл мутного выпота с фибрином, брюшина в левом латеральном канале гиперемирована, с наложениями фибрина. Тонкая кишка на всем протяжении с множественными участками темно-синего цвета, перистальтика сохранена. От уровня средней трети нисходящей до уровня средней трети сигмовидной кишки выявлен некроз ободочной кишки. Диагноз: тромбоз нижней брыжеечной артерии, некроз нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Тонкая кишка признана жизнеспособной. Выполнены обструктивная резекция толстой кишки, формирование концевой десцендостомы.

Ранний послеоперационный период без особенностей, проводили инфузионную, трансфузионную терапию, парентеральное питание (СмофКабивен 70/180 1680 мл, дипептивен 20% 100 мл). Однако на 4-е сутки после оперативного вмешательства у пациента отмечено поступление кишечного содержимого по дренажной трубке, установленной в полость малого таза. Выполнена фистулография (рис. 1а): при введении контрастного вещества в дренажную трубку отмечено его поступление через свищевой ход в просвет одной из петель тонкой кишки. Свищевой ход длиной до 3 см, имеет неравномерный просвет (от 0,5 до 0,9 см). Заключение: наружный свищ тонкой кишки.

С учетом отграничения патологического процесса от свободной брюшной полости установлены показания к консервативному лечению. Налажена аспирационно-промывная система с целью очищения свищевого канала и стимуляции роста грануляционной ткани. Разрежение аспиратора поддерживали на уровне не более 45 см вод.ст., проводили фракционное введение физиологического раствора через малый просвет дренажной трубки по 20 мл 5 раз в сутки.

На 7-е сутки после оперативного вмешательства выполнена повторная фистулография (см. рис. 1б): При введении контрастного вещества в дренажную трубку отмечено его поступление через узкий, короткий ход (1,3×0,3 см) в просвет тонкой кишки. Сообщения со свободной брюшной полостью не выявлено.

Рис. 1. Фистулограммы на 4-е (а) и 7-е (б) сутки после оперативного вмешательства.

Поступление контрастного вещества через свищевой ход в просвет тонкой кишки.

Обращает на себя внимание тот факт, что работа аспирационно-промывной системы периодически была неэффективной в связи с обтурацией канала дренажной трубки фибрином и кишечным содержимым. Для исключения обтурации трубки выполнена коррекция ее положения и установлена модифицированная дренажная трубка с синтетической губкой (рис. 2).

Рис. 2. Фотография модифицированной дренажной трубки с установленной синтетической губкой.

Потери по дренажной трубке составили около 300 мл/сут с тенденцией к уменьшению; на 17-е сутки (15 сут после установки дренажной трубки) — 100 мл (рис. 3).

Рис. 3. Динамика объема потерь кишечного содержимого по дренажу, мл.

На 23-и сутки отмечено полное прекращение поступления кишечного содержимого через дренажную трубку. При фистулографии в динамике на 25-е сутки после оперативного вмешательства контрастное вещество, введенное в дренажную трубку, в просвет тонкой кишки не поступает (рис. 4). Сообщения со свободной брюшной полостью не выявлено.

Рис. 4. Фистулограмма на 25-е сутки после операции.

Контрастное вещество в просвет тонкой кишки не поступает.

Таким образом, на фоне проведенного консервативного лечения, применения модифицированной аспирационной системы, местного лечения наружный тонкокишечный свищ закрылся. Клинико-биохимические показатели нормализовались. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 26-е сутки после операции.

Пациент К., 39 лет, поступил с жалобами на повышение температуры тела до 37,8°C, боль в мезогастральной области справа. За 15 сут до поступления перенес оперативное вмешательство — восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту после трансверзостомии по поводу перфорации дивертикула. Заболел за 4 сут до поступления, когда отметил повышение температуры тела до 37,8°C, плохое самочувствие, слабость. Через 3 сут присоединились боли в животе. На 4-е сутки самочувствие ухудшилось, в связи с этим обратился в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс — 90 уд./мин, артериальное давление — 125/90 мм рт.ст. При осмотре живот мягкий, болезненный при пальпации в правой мезогастральной области, где пальпируется плотный инфильтрат размером около 10×7 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Анализ крови: Hb 109 г/л, эр. 3,44∙10¹²/л, Ht 31,3%, л. 12,1×10⁹/л, тр. 334∙10⁹/л.

Status localis: в нижней трети лапаротомного рубца 2 дефекта диаметром 1,5 см, через которые поступает мутное отделяемое (около 150 мл за сутки).

УЗИ брюшной полости при поступлении: разобщения листков брюшины не выявлено на доступных локации участках, петли тонкой кишки не расширены (1,7—1,9 см), толщина стенки — 0,2 см, перистальтика сохранена, содержимое гетерогенное, преимущественно жидкостное. В брюшной полости справа лоцируется инфильтрат размером 10,3×7,6 см, содержимое инфильтрата — петли кишки и сальник, петли кишечника не расширены, стенки фрагментарно утолщены до 0,3—0,4 см, перистальтика прослеживается, межпетельно жидкостные скопления до 0,5 см. Заключение: воспалительный инфильтрат брюшной полости в мезогастральной области, больше справа.

Установлен диагноз: инфильтрат брюшной полости, наружный свищ подвздошной кишки. Принято решение о проведении дренирования брюшной полости. Через нижний дефект лапаротомного рубца в брюшную полость установлена модифицированная двухпросветная дренажная трубка с синтетической губкой. При фистулографии (рис. 5а) выявлены признаки наружного свища подвздошной кишки, сообщающегося с внешней средой через гнойную полость. Размер полости 18,5×14×7 см.

Рис. 5. Фистулограммы (а) при поступлении (поступление контрастного вещества в тонкую кишку через гнойную полость) и (б) в динамике на 21-е сутки (полость уменьшилась в размерах, сообщения с полыми органами и свободной брюшной полостью не выявлено).

Налажена аспирационно-промывная система с использованием модифицированной дренажной трубки разрежением 45 см вод.ст. Через малый просвет вводили 1500 мл изотонического раствора натрия хлорида в сутки (62 мл/ч), получали 1650 мл мутной жидкости с примесью тонкокишечного содержимого. Потери составляли около 150 мл/сут с тенденцией к уменьшению; через 6 сут после установки дренажной трубки потери составляли 50 мл (рис. 6).

Рис. 6. Динамика объема потерь кишечного содержимого по дренажу, мл.

Больному проводили инфузионную и антибактериальную терапию (метронидазол 1000 мг/сут внутривенно, левофлоксацин 1000 мг/сут внутривенно 7 дней).

На 6-е сутки отмечено полное прекращение поступления кишечного содержимого по дренажной трубке. При выполнении фистулографии в динамике (на 9-е сутки) контрастирована полость неправильной формы размером до 12,6×6,2×8 см, расположенная в передних отделах брюшной полости на уровне L_V—S_II. Контуры полости неровные, местами нечеткие. Сообщения с полыми органами и свободной брюшной полостью не выявлено.

Фистулография в динамике на 21-е сутки после поступления (рис. 5б): при введении контрастного вещества в дренажную трубку выполняется ранее описанная полость неправильной формы размером до 12×3×3,6 см с четкими, местами неровными контурами. Сообщения с полыми органами и свободной брюшной полостью не выявлено.

УЗИ брюшной полости на 22-е сутки после поступления: в мезогастрии, в области сальника, плотный инфильтрат неоднородной структуры с минимальными гипоэхогенными зонами. Стенка толстой кишки в области анастомоза утолщена до 0,45 см, окружена клетчаткой повышенной эхогенности. Заключение: эхопризнаки отека стенок тонкой кишки, инфильтрата в мезогастрии, воспалительных изменений стенки толстой кишки в области анастомоза (положительная динамика).

На 23-и сутки отмечено полное прекращение поступления отделяемого по дренажной трубке. Жидкостных скоплений в брюшной полости, подкожной клетчатке нет. Дренажи из области абсцесса в мезогастральной области, подкожно-жировой клетчатки удалены. Клинико-биохимические показатели нормализовались. Пациент выписан через 24 дня в удовлетворительном состоянии.

Больная П., 38 лет, переведена из другого лечебного учреждения с жалобами на боль в области раны, общую слабость. Из анамнеза: в 1989 г. — закрытая травма живота с повреждением брыжейки тонкой кишки; со слов, выполнена резекция 60 см тонкой кишки, в 2000 г. — диагностическая видеолапароскопия, в 2002 г. — нижнесрединная лапаротомия, резекция кисты левого яичника, в 2005 г. — лапаротомия, адгезиолизис.

В другом лечебном учреждении находилась 13 сут с клиническим диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости, острая тонкокишечная непроходимость». На 1-е сутки после поступления выполнены лапаротомия, адгезиолизис, резекция конгломерата петель тонкой кишки (около 40 см), ушивание десерозированных участков тонкой кишки, аппендэктомия, формирование энтероэнтероанастомоза «бок в бок». Через 6 сут выполнена релапаротомия, выявлена перфорация тощей кишки диаметром до 2 мм (в области энтероэнтероанастомоза). На 6-е сутки после операции пациентка поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс — 92 уд./мин, артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. При осмотре живот не вздут, мягкий, болезненный в области раны, перитонеальных симптомов нет.

Общий анализ крови: Hb 116,0 г/л, эр. 4,18∙10¹²/л, Ht 35,8%; л. 6,53∙10⁹/л, тр. 299,0∙10⁹/л.

Status localis: на передней брюшной стенке, в нижней трети лапаротомной раны, дефект длиной около 10 см, на дне раны петля тонкой кишки с перфоративным отверстием диаметром 1 см, через которое выделяется кишечное отделяемое от 600 до 1000 мл/сут (рис. 7а). В связи с нагноением послеоперационной раны и ее большой площадью проводили ежедневное местное лечение раны аргоноплазменным коагулятором с терапевтической насадкой, аппликацию коллагеновой губкой, пропитанной плазмой крови. Края лапаротомной раны обрабатывали мазью нафтадерм, на свищевой дефект установили давящий пелот с мазью левомеколь, после чего выполнили тугое тампонирование раны, стянули ее лейкопластырем (рис. 8).

Рис. 7. Фотографии лапаротомной раны с кишечным свищом при поступлении (а) и на 30-е сутки от начала лечения (б).

Рис. 8. Фотография живота больной после завершения перевязки.

Больной проводили инфузионную и антибактериальную (сульмовер 6 г/сут внутривенно, квинизол 1000 мг/сут внутривенно 10 дней), противогрибковую (майконил 200 мг 1 раз в сутки внутривенно 10 дней), антисекреторную (октреотид 0,09 мг/сут подкожно 21 день, улькозол 80 мг/сут 12 дней), симптоматическую терапию, назначили парентеральное питание (СмофКабивен 1970 мл/сут + дипептивен 20% 100 мл + аддамель 10 мл + солувит 5 мл + виталипид 5 мл, 32 дня).

При пассаже водорастворимого контрастного вещества по ЖКТ на 2-е сутки после поступления выявили рентгенологические признаки высокого (20—25 см от связки Трейца) несформированного тонкокишечного свища.

В результате проводимого лечения размер раны уменьшился, свищевой дефект тонкой кишки не визуализируется, выстлан грануляциями, кишечного содержимого в ране нет, потерь нет (см. рис.7б).

С учетом положительной динамики состояния, полного закрытия свищевого дефекта и заживления послеоперационной раны, стойкой нормализации клинико-биохимических показателей крови больная на 56-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана из стационара под амбулаторное наблюдение.

Результаты и обсуждение

Во всех представленных наблюдениях пациенты с тонкокишечными свищами поступали в ранние сроки после оперативного вмешательства на органах брюшной полости. На этом этапе основной задачей является компенсация потерь, в связи с этим проводили массивное парентеральное питание, а также предпринимали попытку консервативного закрытия свищей — без проведения оперативного вмешательства.

Ведущую роль в верификации диагноза и оценке динамики играют рентгенологические методы: фистулография, изучение пассажа водорастворимого контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту, а также ультразвуковая диагностика. Эти методы позволили установить наличие связи просвета кишечного свища со свободной брюшной полостью, объем изолированной полости между дефектом кишки и брюшной стенкой, определить тактику лечения, а также оценить динамику патологического процесса, вплоть до закрытия свищевого хода.

При отсутствии наружной раны местное лечение не требовалось. Основным методом являлось аспирационно-промывное лечение с фиксацией внутри просвета дренажа синтетической губки, что стимулирует образование грануляционной ткани и препятствует обтурации трубки кишечным содержимым.

При наличии наружной раны, в которую открывается свищ тонкой кишки, необходимо использовать местное лечение: аргоноплазменный коагулятор с целью увеличения образования грануляционной ткани, тампонирование раны с мазями левомеколь и нафтадерм, аппликацию коллагеновой гемостатической губки, пропитанной плазмой крови, а также тугое стягивание брюшной стенки лейкопластырем с давящим пелотом на область свищевого дефекта. С целью компенсации потерь также необходимо массивное парентеральное питание.

Таким образом, использование современной методики консервативного лечения пациентов с тонкокишечными свищами позволяет избежать сложного оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.