Введение

У 75—80% пациентов кишечные свищи возникают в послеоперационном периоде в результате несостоятельности швов анастомоза, сформированных при острой кишечной непроходимости, воспалительных заболеваний кишечника и опухолей разной локализации [1, 2]. Наиболее часто свищи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) формируются на фоне спаечной болезни брюшной полости и острой спаечной кишечной непроходимости. Поэтому операции при них технически сложны и относятся к вмешательствам высокой степени сложности [3, 4]. В работах российских ученых М.Г. Черняховского (1893) [5], В.А. Оппеля (1907) [6], А.Д. Каплана (1923) [7], П.Д. Колченогова (1964) [8], Т.Н. Багницкой и Н.С. Утешева (1976) [9], Э.Н. Ванцяна (1982) [10], Б.А. Вицина и Е.М. Благитко (1983) [11], Т.П. Макаренко и А.В. Богданова (1986) [12], И.З. Козлова и Т.П. Андросовой (1990) [13], В.В. Атаманова (1995) [14], Н.Н. Каншина (1999) [15] обосновывались подходы и способы лечения больных с этим тяжелым заболеванием. Систематизация свищей ЖКТ на основе разделения их по этиологии, патогенезу и морфологическим признакам имеет важное значение [16], но не всегда отвечает требованиям клинических ситуаций. Поэтому при свищах ЖКТ следует выбрать доминирующие признаки, способствующие возникновению осложнений, являющиеся причиной развития неблагоприятных исходов, а тактика должна быть направлена на их профилактику и лечение.

В 2000 г., руководствуясь вышеизложенными данными, В.И. Белоконев и Е.П. Измайлов [17] предложили Универсальную классификацию свищей ЖКТ, в которой выделена рубрика «тип свища»:

— 1-й тип — свищ, открывающийся в свободную брюшную полость;

— 2-й тип — свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолированную от свободной брюшной полости и не дренирующийся наружу;

— 3-й тип — свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолированную от свободной брюшной полости и дренирующийся наружу;

— 4-й тип — свищ, открывающийся в рану, дном которой являются эвентрированные петли кишечника, фиксированные к лапаротомной ране или дефекту в апоневрозе, изолированные от свободной брюшной полости;

— 5-й тип — сформированные губовидные, трубчатые и переходные свищи в результате исхода лечения свищей других типов, а также желудочные и кишечные стомы, наложенные с лечебной целью.

Принципиальное отличие предложенной классификации от известных [8] состоит в выделении типов свищей, отражающих осложнение и определяющих тактику их лечения. При этом свищи 1—4-го типов относятся к несформированным, требующим выполнения экстренных вмешательств, а свищи 5-го типа — к сформированным, лечение которых проводится в плановом порядке. Представленную тактику использовали при лечении больных со свищами ЖКТ.

Цель исследования — оценить тактику и выбор способа хирургического лечения пациентов со свищами ЖКТ, основанную на их классификации в зависимости от их типа.

Материал и методы

Работа основана на результатах лечения 398 больных со свищами, образовавшимися после операций по поводу заболеваний и травм тонкой и толстой кишки.

При лечении больных со свищами 1-го типа придерживались одно- и двухэтапной тактики лечения. Одноэтапную тактику использовали при тонкокишечных свищах, осложненных острой кишечной непроходимостью и перитонитом в реактивную и компенсированную стадии токсемии эндогенной недостаточности по В.А. Корячкину и В.И. Страшнову (2002) [18]. При этом после резекции участка кишки со свищом накладывали межкишечный анастомоз бок в бок, реже — анастомоз бок в бок с декомпрессией по Майдлю. Двухэтапную тактику использовали у больных с тонкокишечными свищами с декомпенсированной стадией эндогенной недостаточности и синдромом мультиорганной дисфункции и пациентов с толстокишечными свищами независимо от стадии эндогенной интоксикации. После обструктивной резекции участка тонкой или толстой кишки формировали кишечную стому через канал в брюшной стенке без подшивания брюшины к коже с фиксацией на ней с помощью трубки, проведенной через брыжейку (патент на изобретение №2320278 «Способ формирования илеостомы»). После санации и дренирования брюшной полости ее закрывали путем формирования лапаростомы с помощью большого сальника или перчаточной резины и наложения швов только на края кожи.

При свищах 2-го типа использовали только двухэтапную тактику лечения. При клинике абсцесса в брюшной полости, в который открывался свищ, подтвержденного при УЗИ, КТ, выполняли срочную лапаротомию, ревизию и санацию брюшной полости. Участок кишки, несущий свищ, после мобилизации резецировали. Дистальный конец ушивали, а проксимальный — выводили в виде концевой стомы на переднюю брюшную стенку, располагая ее в проекции дистального участка ЖКТ, чаще на уровне одного из участков толстой кишки, чтобы в дальнейшем возможно было устранить свищ малоинвазивным доступом.

При свищах 3-го типа пациенты не нуждались в выполнении экстренной и срочной операции, так как клиники острой кишечной непроходимости и перитонита не было. В то же время тактика зависела от сроков образования свища, его уровня и объема потерь кишечного химуса. При высоких тонкокишечных свищах у большинства больных из-за агрессивности пищеварительных соков надежного отграничения свища не происходит, поэтому риск его прорыва в свободную брюшную полость очень высок. Это являлось первым показанием к выполнению операции в объеме, аналогичном при свищах 2-го типа. Вторым показанием были объем потерь кишечного химуса по дренажу и самостоятельный стул, так как они указывали на проходимость ЖКТ дистальнее места расположения свища. Средние и большие потери указывали на наличие непроходимости и бесперспективность консервативного лечения.

При свищах 4-го типа кишечный химус изливается на поверхность кишечных петель, спаянных между собой и фиксированных к передней брюшной стенке. В зависимости от уровня свища потери кишечного химуса приводят к быстрому истощению больного, несмотря на интенсивную терапию. Хотя попытки закрытия свища с помощью обтураторов и VAC-терапии при такой ситуации возможны [19], их эффективность напрямую зависит от проходимости ЖКТ дистальнее места расположения свища. Радикальное лечение таких больных затруднено, так как требует разделения сращений между петлями кишечника перед резекцией участка кишки, несущего свищ. Операции у таких пациентов относятся к категории наивысшей сложности. Их безопаснее выполнять в период, когда сращения между петлями кишечника еще недостаточно плотные, что снижает риск их десерозирования и, следовательно, повреждения. Кроме того, во время вмешательства на фоне не стихшего воспаления в кишечнике риск повторной несостоятельности при формировании соустий очень высок. При этом затруднено и выведение стомы на кожу участков кишки из-за воспалительной инфильтрации брыжеек тонкой и толстой кишки. В таких ситуациях использовали прием формирования окна в брюшной стенке путем пересечения прямой мышцы на стороне предполагаемой установки стомы, через которое мобилизованный кожный лоскут подводили к кишке, фиксированной в глубине брюшной полости, которую затем выводили на кожу (патент на изобретение №2532304 «Способ формирования кишечной стомы»).

Свищи 5-го типа подразделяли на 2 подгруппы: свищи (стомы), специально выведенные с лечебной целью, и сформировавшиеся свищи, являющиеся исходом лечения свищей 1—4-го типов. Различия в подгруппах состоят в том, что в первой подгруппе это губовидные свищи, расположенные на поверхности кожи, тогда как во второй — трубчатые свищи со сложным ходом и внутренние губовидные свищи, открывающиеся на поверхности кожи. Пациентам с губовидными наружными и внутренними свищами выполняли реконструктивно-восстановительные операции, объем которых зависел от уровня расположения свища, выраженности спаечного процесса в брюшной полости, наличия сопутствующих заболеваний в органах брюшной полости, устранение которых обязательно. Операцию завершали закрытием дефекта в брюшной стенке одним из вариантов передней протезирующей пластики комбинированным способом по первому или второму варианту [20].

Результаты и обсуждение

Причинами образования свищей ЖКТ были осложнения, развившиеся после операций по поводу острой кишечной непроходимости у 73 (умерли 17) пациентов, закрытой травмы живота у 81 (8), открытой травмы живота холодным оружием у 39 (6) и огнестрельным оружием у 11 (2), мезентериального тромбоза у 33 (8), панкреонекроза у 25 (9), грыж живота у 15 (4), острого аппендицита у 40 (3), дивертикулеза ободочной кишки у 24 (1), урологических заболеваний у 5, перфорации ободочной кишки инородным телом у 3, при фиброколоноскопии у 5, болезни Гиршпрунга у 2, болезни Крона у 11 (3), полипов толстой кишки у 4, туберкулеза кишечника у 1 (1), резекции тонкой кишки по поводу ожирения у 1, гинекологических заболеваний у 25 (2).

Представленные причины кишечных свищей подтверждают и данные зарубежных исследователей, согласно которым у 88,5% пациентов свищи образуются после операций, у 11 (3,96%) — после эндоскопических исследований и у 21 (7,6%) — спонтанно по разным причинам [21]. При этом общая летальность колеблется от 16 до 20% [2, 21, 22]. Основная причина высокой летальности обусловлена развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.

Из общего числа пациентов, включенных в исследование, свищи 1-го типа были у 126 (31,7%), 2-го — у 38 (9,6%), 3-го — у 73 (18,3%), 4-го — у 26 (6,5%), 5-го — у 135 (33,9%). Полученные результаты лечения пациентов со свищами тонкой и толстой кишки подтверждают объективность и обоснованность выделенных доминирующих признаков, определяющих их течение: острой кишечной непроходимости и перитонита. По такому же принципу построена и классификация А.В. Базаева (2013) [16], которую используют в номенклатуре свищей. При этом наиболее часто соблюдается принцип этапного лечения больных со свищами ЖКТ [23]. Результаты применения VAC-терапии для лечения кишечных свищей показали, что в настоящее время они носят противоречивый характер, поэтому окончательные рекомендации по ее использованию дать невозможно [19].

Анализ полученных данных показал, что при свищах 1-го типа умерли 39 (31%) больных, 2-го типа — 2 (5,3%), 3-го типа — 5 (6,8%), 4-го типа — 10 (38,5%), 5-го типа — 8 (5,9%). Наибольшая летальность отмечена при свищах 1-го и 4-го типов, что закономерно, так как вмешательства выполняются при наиболее тяжелых патологических изменениях в брюшной полости [24]. Низкая летальность отмечена у пациентов с 5-м типом свищей, т. е. после реконструктивно-восстановительных операций, которые хотя и сложны в исполнении, но производятся в условиях стихшего воспаления в брюшной полости и разрешившейся острой кишечной непроходимости. В настоящее время большинство зарубежных специализированных центров рекомендует отложить реконструктивные вмешательства у пациентов с кишечными свищами до устранения абдоминального сепсиса и стабилизации их состояния [25]. Такого принципа мы и придерживались при лечении пациентов со свищами 5-го типа. Общая летальность у пациентов со свищами ЖКТ при соблюдении предложенной тактики и способов лечения составила 16,1%.

Таким образом, доминирующими факторами, способствующими развитию осложнений у больных со свищами ЖКТ, являются перитонит и острая кишечная непроходимость. Тактика лечения больных со свищами ЖКТ в первую очередь зависит от типа свища, требующего выполнения экстренной, срочной, отсроченной или реконструктивно-восстановительной операции. Соблюдение принципа этапности у больных со свищами ЖКТ позволяет улучшить результаты их лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.И., С.Ю., З.В.

Сбор и обработка материала — В.И., С.Ю., З.В.

Статистическая обработка — В.И., С.Ю., З.В.

Написание текста — В.И., С.Ю.

Редактирование — В.И., С.Ю.