Введение

Эндоваскулярное протезирование аневризм инфраренальной части брюшного отдела аорты в настоящее время является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения. Его широкое распространение и техническое совершенствование привели к увеличению возможностей лечения данной патологии. Однако анатомические особенности и особенности самой аневризмы являются ограничением эндоваскулярного лечения. В частности, распространение аневризматического расширения на общие подвздошные артерии до недавнего времени считалось одним из таких ограничений [1—4]. Аневризмы подвздошных артерий сочетаются с аневризмой инфраренальной части брюшного отдела аорты примерно в 20% случаев. Реже наблюдаются изолированные аневризмы артерий таза (рис. 1) [5]. Основные типы изолированных аневризм артерий таза такие же, как и типы аневризм аорты, это дегенеративные аневризмы, псевдоаневризмы, пенетрирующие язвы, аневризмы после диссекций, микотические и посттравматические [6]. Изолированные аневризмы артерий таза чаще всего локализуются в общей подвздошной артерии и реже — в наружной подвздошной артерии. Их общее количество, по разным сообщениям, достигает 7% от всех аортоподвздошных аневризм; 12—48% изолированных аневризм артерий таза являются двусторонними [7—9].

Рис. 1. Классификация изолированных аневризм подвздошных артерий по P.U. Reber.

Заимствовано из [5].

Большинство (до 90%) пациентов с изолированными аневризмами артерий таза — мужчины в возрасте 70—80 лет [7, 10, 11]. Увеличение диаметра аневризмы артерий таза такое же, как и при аневризме брюшного отдела аорты (около 1—4 мм в год) [12, 13]. Что касается частоты разрывов аневризм артерий таза, связи их с размером аневризмы и темпами роста, следует отметить, что такая корреляция, как при аневризме аорты, не выявлена. Наиболее часто в литературе встречаются сообщения о разрыве аневризм артерий таза при их размере более 5 см и намного реже — при размерах менее 4 см [8, 10, 14—17].

Более ранние публикации описывали одностороннюю или двустороннюю эмболизацию внутренних подвздошных артерий при распространении аневризматического поражения на общие подвздошные артерии с последующей имплантацией стент-графта в наружную подвздошную артерию. Это требовалось для предотвращения подтекания в полость аневризмы общей подвздошной артерии через внутреннюю подвздошную артерию (II тип эндолика). Подобная тактика довольно часто приводила к ишемии органов малого таза, импотенции, ишемии нижних конечностей и ягодичной ишемии. Симптомы ишемии органов малого таза зачастую недооцениваются, обычно непредсказуемы и сохраняются в течение многих лет у большинства пациентов [18—21].

Частота развития осложнений и смертность как при открытой операции, так и при эндоваскулярном лечении выше у пациентов с закрытыми или окклюзированными внутренними подвздошными артериями по сравнению с больными, у которых внутренние подвздошные артерии интактны [21, 22]. Как правило, аневризматическое поражение подвздошных артерий сочетается с другими осложняющими факторами, такими как короткая проксимальная шейка, выраженная ангуляция проксимальной шейки и подвздошных артерий. Единственным эндоваскулярным методом, позволяющим лечить таких больных, является применение бифуркационного подвздошного компонента. Данный метод позволяет сохранить проходимость внутренних подвздошных артерий и добиться хорошей фиксации эндопротеза [21—23].

В настоящем исследовании описываются первоначальные результаты (до 18 мес наблюдения) использования бифуркационных подвздошных устройств и обсуждаются некоторые технические аспекты их применения, в том числе двустороннего.

Материал и методы

С января 2019 г. по декабрь 2020 г. стентирование инфраренальной части брюшного отдела аорты с бифуркационным стентированием подвздошных артерий выполнено 9 больным. Все пациенты мужского пола. Возраст больных — от 52 до 72 лет, средний возраст — 64,8 года. У 7 (77,7%) пациентов отмечалась гипертоническая болезнь, у 2 (22,2%) пациентов — сахарный диабет, у 8 (88,8%) пациентов — ишемическая болезнь сердца, у 4 (44,4%) пациентов — хроническая обструктивная болезнь легких, у 5 (55,5%) пациентов — дислипидемия. Хронической ишемии органов таза и нижних конечностей не было ни у одного больного. Курильщиками были 6 (66,6%) пациентов. У всех больных планирование оперативного вмешательства и измерения выполнены на основании мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с толщиной среза 1 мм. Ангиографическая реконструкция выполнялась с помощью программы Osirix 3D (OsiriX Foundation, Швейцария). У 7 (77,7%) больных аневризма инфраренальной части брюшного отдела аорты сочеталась с аневризмой общей подвздошной артерии. У 3 (33,3%) пациентов выявлена аневризма общей подвздошной артерии без существенного расширения инфраренальной части брюшного отдела аорты, тип I по классификации P.U. Reber [5]. У 1 (11,1%) больного диагностировано двустороннее аневризматическое расширение общих подвздошных артерий. Все больные имели аневризмы подвздошных артерий размером более 4 см. Всем пациентам помимо бифуркационного подвздошного стентирования выполнялось стентирование инфраренальной части брюшного отдела аорты. Для стентирования аорты и общих подвздошных артерий применяли стент-графты Endurant II (Medtronic, Ирландия). Для бифуркационного стентирования подвздошных артерий использовали Zenith Branch Endovascular Graft-Iliac Bifurcation фирмы Cook Medical, США, Дания, Ирландия.

Методика имплантации подвздошного компонента

Через ипсилатеральную сторону по сверхжесткому проводнику в общую подвздошную артерию с переходом на наружную подвздошную артерию позиционируется специализированный подвздошный компонент. Через контралатеральную подвздошную артерию проводится ловушка, захватывается и экстернализируется проводник, заведенный через ипсилатеральную сторону. Производится частичная имплантация бифуркационного подвздошного компонента с освобождением боковой ножки, которая ориентируется в сторону внутренней подвздошной артерии. По ранее захваченному проводнику проводится катетер из контралатеральной подвздошной артерии в ипсилатеральную внутреннюю подвздошную артерию. По этому катетеру устанавливается жесткий проводник во внутреннюю подвздошную артерию.

Через контралатеральный феморальный доступ по ранее заведенному проводнику через боковую ножку подвздошного компонента проводится и позиционируется стент-графт во внутреннюю подвздошную артерию. Подвздошный стент полностью раскрывается и имплантируется в наружную подвздошную артерию. Далее выполняется окончательная имплантация бифуркационного графта в аорту и контралатеральную общую подвздошную артерию. Подвздошный стент соединяется с основным телом аортального графта контралатеральной ножкой. Выполняется постдилатация баллонными катетерами. Проходимость внутренних подвздошных артерий и исключение аневризмы из кровотока оценивается при помощи контрольного ангиографического исследования (рис. 2) [24].

Рис. 2. Методика выполнения бифуркационного эндопротезирования аневризмы общей подвздошной артерии и инфраренальной части брюшного отдела аорты.

Заимствовано из [24].

В случае двустороннего эндопротезирования подвздошных артерий сначала последовательно выполняется бифуркационное стентирование подвздошных артерий с обеих сторон, а затем имплантируется бифуркационный аортальный компонент.

Результаты и обсуждение

Первичный технический успех (хороший интраоперационный результат) достигнут у всех 9 больных. У всех пациентов отмечалась проходимая внутренняя подвздошная артерия в месте имплантации бифуркационного подвздошного компонента. Эндолика в аневризму общей подвздошной артерии не было ни у одного пациента. Время операции существенно не различалось (120—160 мин). У одного больного имплантирован голометаллический стент внутрь бранши протеза подвздошной артерии (рис. 3). Ранний послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Открытый доступ с выделением общих бедренных артерий выполнен у 2 (22,2%) пациентов. У 7 больных использовали пункционный метод с применением эндоваскулярных зашивающих устройств. У 3 (42,9%) больных применяли Prostar XL, у 4 (57,1%) пациентов использовали ProGlide.

Рис. 3. Пациент С., 52 года. Аневризма правой общей подвздошной артерии.

а — фронтальный срез; б — аксиальный срез.

У всех больных в течение первого месяца определены проходимые сосуды таза и нижних конечностей. Признаков эндолика не было ни у одного пациента. Эндографты брюшной аорты и артерий таза были проходимы у всех больных (рис. 4). У 5 (55,5%) пациентов получены и проанализированы полугодовые результаты, у 2 (22,2%) больных изучены результаты через год (рис. 5). Все пациенты проходили контрольное обследование, включавшее в себя опрос по телефону, ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты, артерий таза и нижних конечностей и МСКТ. У всех больных эндографты были проходимы на всем протяжении, признаки ишемии органов малого таза и нижних конечностей не выявлены ни у одного пациента. Признаков эндоликов не было ни у одного пациента. Контрольное обследование через 12 мес после выполнения операции прошли 2 (22,2%) пациента. У них также отмечались проходимые стент-графты. Признаков тромбозов и эндоликов не было. Полость аневризмы у всех больных тромбирована.

Анализ полученных результатов показал, с одной стороны, высокую эффективность выключения аневризмы подвздошной артерии из кровотока, с другой стороны, сохранение кровотока по внутренней подвздошной артерии.

Рис. 4. Пациент С., 52 года. Контрольные мультиспиральные компьютерные томограммы через 1 мес после стентирования.

а — фронтальный срез; б — аксиальный срез.

Рис. 5. Пациент С., 53 года. Контрольные мультиспиральные компьютерные томограммы через 12 мес после операции.

а — фронтальный срез; б — аксиальный срез.

Аневризмы общей подвздошной артерии, сочетающиеся с аневризмой инфраренальной части брюшного отдела аорты, встречаются примерно у 20% пациентов. До недавнего времени эти пациенты не могли быть вылечены эндоваскулярными методами, если только оперирующий хирург не был готов «пожертвовать» внутренней подвздошной артерией путем ее эмболизации.

Полностью эндоваскулярные устройства, специально разработанные для лечения общей подвздошной артерии и сохранения кровотока по внутренней подвздошной артерии, разработаны в последние годы и в настоящее время доступны. Поэтому применяемый нами стент-графт имеет потенциал расширения применения эндоваскулярной техники у 20% пациентов, которым ранее отказывали в эндоваскулярном лечении либо вынужденно выполняли эмболизацию внутренней подвздошной артерии — со всеми возможными потенциальными осложнениями.

Заключение

Установка подвздошных бифуркационных стент-графтов является эффективным и безопасным методом лечения больных с аневризмами инфраренальной части брюшного отдела аорты с распространением на общие подвздошные артерии, а также пациентов с изолированными аневризмами подвздошных артерий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.