Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, характеризуемое смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, кардии, верхнего отдела желудка, а иногда и петель кишечника. В 80—90% случаев ГПОД протекает бессимптомно, длительное существование анатомо-функциональных изменений постепенно приводит к появлению клинических проявлений, в первую очередь связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом [1]. Наиболее частыми его симптомами являются боль за грудиной и в эпигастрии, тяжесть в эпигастрии, нарушение дыхания, затрудненное прохождение пищи при глотании, тошнота, рвота, а также анемия, связанная с развитием эрозий или язв в нижней трети пищевода или желудка как вследствие рефлюкса, так и в результате ишемии стенки желудка в грыжевом мешке [2].

Несмотря на то что в последние 20 лет эффективность лапароскопических вмешательств доказана и не подлежит сомнению, ряд проблем остается спорным, в частности необходимость использования аллопластики при крурорафии, выполнение процедур по удлинению пищевода и применение фундопликации или гастропексии. Существование разных методик и различия показаний к их применению не позволяют пока говорить о создании унифицированного подхода к технике оперативного вмешательства [2].

Основная проблема в отдаленном периоде после пластики ГПОД — высокая частота рецидива, которая, по данным отдельных авторов [3, 4], достигает 60%. Одной из возможных причин, влияющих на частоту рецидива ГПОД, является не устраненный во время оперативного вмешательства короткий пищевод [5]. Операция Коллиса заключается в создании дополнительного участка пищевода из желудка посредством рассечения проксимального отдела желудка в области угла Гиса в вертикальном направлении параллельно малой кривизне желудка. Показанием к выполнению процедуры удлинения пищевода по Коллису при хирургическом лечении сложных случаев ГПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) являются случаи укорочения пищевода, между тем пищеводно-желудочный переход после его мобилизации не может быть перемещен в брюшную полость без чрезмерного натяжения [5, 6]. Определение четких показаний к применению данной методики, технические аспекты ее выполнения, а также безопасность и эффективность в ближайшем и отдаленном периоде остаются спорными и нуждаются в уточнении.

Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов применения гастропластики по Коллису при хирургическом лечении больных с ГПОД, осложненной ГЭРБ и укорочением пищевода.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 22 пациентов, оперированных по поводу ГПОД с применением гастропластики по Коллису, у которых интраоперационно диагностировано укорочение пищевода. Под укорочением пищевода мы понимаем протяженность его интраабдоминальной части менее 2 см после окончания этапа его мобилизации в средостении. Группу сравнения составили 166 пациентов, которым выполнили стандартную пластику ГПОД и фундопликацию, без применения гастропластики по Коллису.

Показаниями к оперативному лечению основной группы пациентов были:

— клинически, рентгенологически и эндоскопически подтвержденная ГПОД;

— длительно существующий гастроэзофагеальный рефлюкс, а также клинически значимые экстрапищеводные проявления ГПОД и ГЭРБ на фоне неэффективной консервативной терапии в течение 3 мес и более;

— возраст пациентов более 18 лет, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний,

— анестезиологический риск по шкале ASA не выше 3 баллов.

Материал данного сообщения является частью проводимого с 2013 г. на клинических базах ДонНМУ им. М. Горького проспективного исследования, цель которого — изучение влияния укорочения пищевода на отдаленные результаты применения пластики ГПОД. Пациенты разделены на две группы в зависимости от показаний к процедуре удлинения пищевода. 1-ю группу составили пациенты, которым процедуру удлинения пищевода выполняли с помощью гастропластики по Коллису только при протяженности интраабдоминальной части пищевода менее 1,5—2 см после максимально возможной мобилизации в средостении. Во 2-ю группу вошли пациенты, которым удлинение пищевода по Коллису выполняли при протяженности его интраабдоминальной части менее 4 см.

У всех пациентов наличие ГПОД подтверждено рентгеноконтрастным исследованием пищевода и желудка и при фиброгастродуоденоскопии. С целью подтверждения патологического желудочного рефлюкса пациентам выполняли pH-метрию пищевода. В сомнительных случаях для подтверждения наличия ГПОД рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования дополняли компьютерной томографией. При определении протяженности интраабдоминальной части пищевода и показаний к гастропластике по Коллису всем пациентам интраоперационно выполняли фиброгастроскопию, во время которой четко устанавливали проекцию пищеводно-желудочного перехода, измеряли протяженность пищевода от диафрагмы до пищеводно-желудочного перехода.

Для определения типа грыжи использовали классификацию В.Х. Василенко [1]. Однако следует отметить, что в некоторых случаях тип грыжи возможно установить, только сопоставляя данные рентгенограмм пищевода и интраоперационной ревизии. Степень выраженности эзофагита при эндоскопичеком исследовании оценена по классификации Савари—Миллера [1].

Все оперативные вмешательства выполнены лапароскопически. Операцию начинали с рассечения пищеводно-диафрагмальной связки и иссечения грыжевого мешка. Во время выделения пищевода и грыжевого мешка прослеживали ветви блуждающего нерва с целью предотвращения их травматизации. После выделения пищевода последний «подвешивали» с помощью инструмента ассистента и выполняли препарировку обеих ножек диафрагмы. Обязательным этапом оперативного вмешательства является высокая трансхиатальная мобилизация пищевода в средостении, производимая, как правило, до уровня нижней легочной вены. Мобилизация дна желудка путем пересечения желудочно-селезеночной связки с проходящими в ней короткими желудочными артериями, на наш взгляд, — обязательное условие оперативного вмешательства, так как она позволяет в последующем сформировать фундопликационную манжетку без натяжения. Всем пациентам после завершения мобилизации пищевода, желудка и иссечения грыжевого мешка выполняли простую шовную крурорафию. В зависимости от диаметра пищеводного отверстия диафрагмы производили заднюю крурорафию с использованием от 2 до 4 узловых нерассасывающихся швов нитью Ethibond 2/0 (см. рисунок, а). При необходимости заднюю крурорафию дополняли одним переднелатеральным швом. Следующим этапом являлось измерение интраабдоминального сегмента пищевода, при выявлении укорочения которого принимали решение о выполнении гастропластики по Коллису.

Рис. Этапы выполнения оперативного вмешательства.

а — пластика пищеводного отверстия диафрагмы; б — наложение ротационного линейного степлера на кардиоэзофагеальный угол; в — пересечение дна желудка; г — отсечение избытка кардиального отдела желудка (интраоперационные фотографии).

Fig. Surgical stages.

a — repair of esophageal hiatus; b — imposition of a rotary linear stapler on the angle of His; c — stomach fundus intersection; d — cutting off the excessive cardia (intraoperative images).

Особенности применяемой нами методики следующие. Первый линейный ротационный степлер 60 мм проводили через порт в правом подреберье по среднеключичной линии. Для эффективного удлинения абдоминального сегмента пищевода степлер накладывали параллельно расположенному в желудке толстому зонду диаметром 30—36 Fr, размещая его от угла желудка и ориентируя в каудальном направлении (см. рисунок, б, в). После прошивания и рассечения желудка по верхнему краю степлерного шва, как правило, есть небольшой избыток стенки кардии, который резецировали с использованием линейного неповоротного 60-миллиметрового степлера, проведенного через троакар в левом (либо правом) подреберье (см. рисунок, г). Дно желудка с линией механического шва не резецировали, но использовали для формирования фундопликационной манжетки. Окончательный этап операции — формирование фундопликационной манжетки на толстом (30—36 Fr) желудочном зонде. Во всех случаях использовали методику Ниссена, при этом манжетку фиксировали к пищеводу выше края степлерного шва.

Активизацию пациента начинали через 6—8 ч после операции, уже в постели. При выполнении гастропластики по Коллису энтеральное питание начинали не ранее чем через 24—36 ч после вмешательства, прием жидкой пищи разрешали не ранее чем через 48 ч, питание перетертой пищей продолжалось в общей сложности до 2—3 нед.

Контрольные осмотры проводили через 3 мес, 6 мес и 12 мес после операции, в последующем ежегодно либо внепланово при возникновении жалоб. Обязательным в послеоперационном периоде было рентгеноконтрастное исследование, при наличии жалоб дополняемое эзофагофиброгастроскопией. Субъективные методы включали изучение соматического статуса при помощи специализированной шкалы-опросника GERD-HRQL (Health-Related Quality of Life in patients with GastroEsophageal Reflux Disease) [7].

Статистический анализ проведен в программе RStudio v. 1.1.383 (RStudio, Inc., GPL). Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения при нормальном распределении (тест Шапиро—Уилка); если распределение отличалось от нормального, указаны медиана и межквартильный интервал. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде процентов.

Результаты

Общая характеристика пациентов исследуемой группы и группы контроля на дооперационном этапе представлена в табл. 1. По основным прогностическим признакам сравниваемые группы не различались. Наиболее частыми клиническими проявлениями ГПОД были изжога, которую отметили 18 (81,8%) пациентов в группе гастропластики по Коллису и 149 (89,8%) пациентов в группе простой пластики и фундопликации, а также боль в эпигастрии и за грудиной, которую отметили соответственно 14 (63,6%) пациентов и 91 (54,8%) пациент. Характеристика пациентов, непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств в группе контроля, в которой применяли простую пластику ГПОД, без процедуры Коллиса, более подробно представлены в [8].

Таблица 1. Характеристика пациентов на дооперационном этапе

Table 1. Preoperative characteristics of patients

Непосредственные и отдаленные результаты лечения ГПОД с использованием гастропластики по Коллису и стандартной крурорафии с фундопликацией отображены в табл. 2. Интраоперационные осложнения отмечены в 3 (13,6%) случаях: во время выделения и диссекции грыжевого мешка в 1 (4,6%) случае десерозирована стенка пищевода в области кардиоэзофагеального перехода, в 1 (4,6%) случае во время пересечения желудочно-селезеночной связки и тракции желудка травмирована стенка желудка в области дна со вскрытием просвета. В обоих случаях дефекты были ушиты. В 1(4,6%) случае во время сшивания ножек диафрагмы развилось кровотечение (100 мл), что потребовало дополнительного прошивания для его остановки. Частота интраоперационных осложнений в группе простой крурорафии и фундопликации составила 3,6% (6/166 пациентов).

Таблица 2. Результаты лечения пациентов с применением гастропластики по Коллису в сравнении с простой пластикой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликацией

Table 2. Postoperative outcomes after Collis gastroplasty and simple hiatal hernia repair with fundoplication

В послеоперационном периоде в группе гастропластики по Коллису отмечено 4 клинически значимых (Clavien—Dindo) осложнения. В 1 (4,6%) случае на фоне продолжающейся лихорадки на 3-и сутки послеоперационного периода диагностирована нижнедолевая плевропневмония слева, у 1 (4,6%) пациента в 1-е сутки после активизации в постели диагностирован пароксизм фибрилляции предсердий. В 2 (9,1%) случаях причину фебрильной лихорадки в послеоперационном периоде установить не удалось, что потребовало продолжения антибиотикотерапии. Все отмеченные осложнения относились к I—II степени по классификации Clavien—Dindo, были купированы консервативно и не потребовали повторных хирургических вмешательств. Послеоперационные осложнения в группе простой крурорафии и фундопликации диагностированы у 12 (7,2%) пациентов, в 1 (8,3%) случае на 2-е сутки послеоперационного периода потребовалось повторное оперативное вмешательство в связи с полной дисфагией в объеме релапароскопии, переформировании фундопликационной манжетки (осложнение III степени по классификации Clavien—Dindo). В послеоперационном периоде в группе гастропластики по Коллису у 2 (9,1%) пациентов отмечена ранняя послеоперационная дисфагия функционального характера легкой степени, при контрольном осмотре через 1 мес жалобы на дисфагию у пациентов отсутствовали. Функциональная дисфагия в группе пациентов, у которых гастропластику по Коллису не применяли, отмечена в 30 (18,1%) случаях. В обеих группах в послеоперационном периоде летальных исходов не было. При выполнении оперативного вмешательства во всех случаях конверсии доступа не потребовалось. Продолжительность оперативного вмешательства в группе гастропластики по Коллису составила 185 (160—250) мин, в группе простой крурорафии и фундопликации, без гастропластики по Коллису, — 138 (90—205) мин.

Средний период наблюдения за пациентами в группе гастропластики по Коллису — 32 (6—52) мес. В отдаленном периоде рентгенологически и эндоскопически не выявлено ни одного анатомического рецидива. У 1 (4,6%) пациента через 6 мес отмечен возврат изжоги без достоверных данных анатомического рецидива, в связи с этим он вынужден периодически принимать ингибиторы протонной помпы. В послеоперационном периоде с помощью эзофагофиброгастроскопии обследованы 19 (86,4%) пациентов. У 1 (4,6%) пациента выявлен эзофагит I степени, еще у 1 (4,6%) пациента — эрозия диаметром до 7 мм в зоне сформированного неоэзофагуса без клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса. В отдаленном периоде проведено анкетирование 20 (90,9%) пациентов. Уровень качества жизни по шкале-опроснику GERD-HRQL после применения гастропластики по Коллису составил 4,8±2,2 балла — против 24,3±6,3 балла до операции (p=0,001). Удовлетворены своим состоянием 16 (80%) пациентов, нейтрально свое настоящее состояние оценили 4 (20%) пациента. Среди жалоб, которые не оценивали с помощью опросника GERD-HRQL, у 1 (5%) пациента фигурировал диспептический синдром, проявлявшийся вздутием в эпигастрии и периодическим жидким стулом, что требовало приема спазмолитиков и ферментов, еще 1 (5%) пациент в отдаленном периоде отмечал периодическую боль в грудной клетке, однако данных, свидетельствующих о рефлюксе либо рецидиве заболевания, при обследовании не выявлено. Тем не менее оба пациента в целом оценили свое состояние нейтрально.

Медиана наблюдения за пациентами в группе простой крурорафии и фундопликации, без применения гастропластики по Коллису, — 51 (12—78) мес. Анатомический рецидив диагностирован у 18 (10,8%) пациентов, функциональный — у 14 (8,4%). Суммарная оценка по шкале-опроснику GERD-HRQL в отдаленном периоде составила 6,9±3,1 балла. Не удовлетворены своим состоянием после перенесенного оперативного вмешательства 26 (15,2%) пациентов.

Обсуждение

Несмотря на успехи в диагностике и лечении ГПОД в последние годы, связанные в первую очередь с внедрением в повсеместную клиническую практику мини-инвазивных оперативных вмешательств, основной проблемой остается высокая частота неудовлетворительных результатов. Появление жалоб в послеоперационном периоде, связанных с рецидивом заболевания, несет риск повторного и, как правило, более сложного оперативного вмешательства с худшими отдаленными результатами [9].

По мнению многих хирургов, одним из основных прогностических факторов, влияющих на частоту возникновения рецидива после пластики ГПОД, является короткий пищевод, ранее не диагностированный и не редуцированный интраоперационно. Наиболее частым заболеванием, связанным с приобретенным коротким пищеводом, является ГПОД, осложненная ГЭРБ. Длительное существование хронического гастроэзофагеального рефлюкса, развивающегося вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера при ГПОД, ведет к развитию воспалительного процесса в стенке пищевода и параэзофагеальной клетчатке и, как следствие, к фиброзу с развитием укорочения пищевода [5]. Впервые короткий пищевод рентгенологически описал Plenk в 1922 г., а как интраоперационную проблему во время выполнения пластики по поводу ГПОД — Harrington в 1931 г. [10].

Выявляемость укорочения пищевода, по данным литературы [5, 6], варьирует от 0 до 60%. Отдельные авторы считают истинный короткий пищевод крайне редким явлением и в случае его диагностики полагают обязательным выполнение высокой медиастинальной диссекции для перемещения пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость, отрицая необходимость удлинения пищевода [11, 12]. Тем не менее большая когорта хирургов выявляла короткий пищевод у 20—60% пациентов и использовала операцию Коллиса при пластике ГПОД [13—16]. Безусловно, понятие «короткий пищевод» четко не определено. Поэтому большинство хирургов трактуют его как невозможность адекватного перемещения пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость, определяя целевую величину необходимой и достаточной длины пищевода в брюшной полости показателями от 1,5 до 3 см. Следовательно, в таких случаях разнятся и показания к выполнению операции по Коллису.

Методика оперативного вмешательства предложена в 1957 г. John Collis [17] для лечения короткого пищевода, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом с развитием пептической язвы и рубцовым стенозом нижней трети пищевода, как альтернатива резекции пищевода. В последующем методика доработана, предложено дополнять оперативное вмешательство фундопликацией (как правило, по Ниссену). Впервые полностью лапароскопически операция по Коллису—Ниссену выполнена в 1998 г. A. Johnson и соавт. [18], доложившими о 9 пациентах, оперированных по методике F. Steichen [19], предполагающей формирование окна в области дна желудка с помощью 21-миллиметрового циркулярного степлера, через которое затем параллельно пищеводу проводили уже линейный степлер. Предложены методики комбинированного тораколапароскопического доступа через правую плевральную полость [20], через левую плевральную полость [21]. Однако наибольшее распространение получила методика, описанная M. Terry и соавт. [22] в 2004 г., предполагающая клиновидную резекцию дна желудка с помощью ротационных степлеров. В своей практике мы считаем нецелесообразным при выполнении гастропластики по Коллису резецировать дно желудка, которое используем в последующем для формирования фундопликационной манжетки.

Проводя сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов гастропластики по Коллису с данными литературы, можно отметить следующее. В нашем исследовании летальных исходов не было. На низкую, практически нулевую, летальность, соответствующую показателям летальности при лапароскопических вмешательствах по поводу ГПОД и ГЭРБ, указывают и другие авторы. В целом летальность, по данным литературы, варьирует в пределах от 0% [18, 21, 22] до 1,5—1,7% [14, 16, 23].

Частота послеоперационных осложнений составляет, по данным различных авторов, от 6—7% [22, 23] до 24—30% [13, 16, 18]. Наиболее грозным осложнением, несмотря на высокую надежность современных сшивающих аппаратов, является развитие несостоятельности степлерного шва. Частота данного осложнения не превышает, по данным литературы [5], 3—4%, тем не менее его развитие влечет за собой необходимость повторного оперативного вмешательства и может приводить к летальному исходу. Так, частота несостоятельности степлерного шва, по данным K. Nason и соавт. [14], составила 2,6%, по данным A. Pierre и соавт. [13], — 3%. Профилактикой этого осложнения, на наш взгляд, является максимальное укрытие линии степлерного шва стенкой желудка при создании фундопликационной манжетки. В максимальной степени этого можно достичь при использовании методики Ниссена. В нашем исследовании случаев несостоятельности степлерного шва не зафиксировано, хотя обращают на себя внимание 2 случая фебрильной лихорадки неустановленной этиологии. У пациентов, оперированных по поводу ГПОД, часто выявляют кардиологические осложнения. Среди наших пациентов пароксизм фибрилляции предсердий отмечен в 1 (4,6%) случае. По данным литературы, помимо различных нарушений ритма часто встречаются инфаркт миокарда и тромбоэмболия. Кроме того, клинически значимым осложнением, которое отмечают практически все авторы, является послеоперационная пневмония, которая в нашем исследовании зарегистрирована в 1 (4,6%) случае.

Длительность оперативного вмешательства в нашем исследовании составила в среднем 185 мин. Авторы, применяющие методику клиновидной фундэктомии при выполнении гастропластики по Коллису, приводят похожие данные: 184 мин — по данным M. Terry и соавт. [22], 133 мин — по данным A. Weltz и соавт. [24]. Авторы, применяющие комбинированный тораколапароскопический доступ либо использующие методику с циркулярным степлером, отмечают бóльшую среднюю продолжительность оперативного вмешательства: от 229 мин — по данным K. Nason и соавт. [14], 233 мин — по данным P. Thota и соавт. [25], до 275 мин — по данным B. Whitson и соавт. [23].

Большинство авторов, использовавших методику гастропластики по Коллису, указывают на ее высокую эффективность в отдаленном периоде в купировании симптомов, связанных с ГПОД и ГЭРБ, ничем не уступающую от таковой при обычной пластике, дополненной фундопликацией. Частота положительного результата оперативного вмешательства составляет от 80% [18, 21] до 95—100% [14, 16, 22]. Причиной неудовлетворительных результатов являются рецидив ГПОД либо клиника ГЭРБ, причем частота возникновения этих осложнений при использовании авторами методики Коллиса, по данным Z. Awad и соавт. [21], не превышает 13%, а по данным K. Nason и соавт. [14], не превышает 16%. Большинство авторов при применении гастропластики по Коллису приводят низкие показатели частоты рецидива ГПОД. Так, по данным A. Pierre и соавт. [13], частота рецидива составила 2,4%, по данным B. Whitson и соавт. [23], — 4,7%, по данным J. Zehetner и соавт. [26], — 2,4%, по данным S. Mattioli и соавт. [16], — 3%. В нашем исследовании не отмечено ни одного случая анатомического рецидива, а рецидив клинической симптоматики гастроэзофагеального рефлюкса диагностирован лишь у 1 (4,6%) пациента.

Следовательно, полученные результаты соответствуют данным литературы по основным характеристикам раннего послеоперационного и отдаленного периодов. При проведении сравнительного анализа применения гастропластики по Коллису с обычной пластикой ГПОД и фундопликацией установлено, что, несмотря на статистически значимое увеличение времени оперативного вмешательства в среднем на 47 мин, применение данной методики оперативного вмешательства не оказало отрицательного влияния на непосредственные и отдаленные результаты оперативного вмешательства в случае коррекции укорочения пищевода, что подчеркивает безопасность и высокую эффективность ее применения у пациентов, страдающих ГПОД, осложненной ГЭРБ.

Таким образом, длительный анамнез ГПОД, осложненной гастроэзофагеальным рефлюксом, является одной из основных причин развития приобретенного короткого пищевода. Во время выполнения оперативного вмешательства по поводу данного заболевания необходима оценка положения гастроэзофагеального перехода и протяженности интраабдоминальной части пищевода. Нередуцированное укорочение пищевода может являться причиной развития рецидива ГПОД и ГЭРБ в отдаленном периоде, что оказывает влияние на состояние здоровья пациента и несет риск повторного оперативного вмешательства — в более сложных условиях и с худшими отдаленными результатами. При подтверждении укорочения пищевода объем операции должен быть дополнен гастропластикой по Коллису. Широкое внедрение лапароскопических методик и применение современных сшивающих аппаратов делают гастропластику по Коллису высокоэффективной и безопасной. Тем не менее определение четких показаний и выработка оптимальной техники выполнения этой операции нуждаются в уточнении и дальнейших исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.