Введение

Гипергидроз — это патологическое состояние, характеризующееся избыточным потоотделением, превышающим физиологические реакции организма [1, 2]. Хотя патофизиологический механизм этого явления остается не до конца ясным, но предполагают, что гиперфункцию потовых желез и повышенную секрецию пота вызывает чрезмерная активность симпатических холинэргических волокон, проходящих через 2—3 ганглии дорсального симпатического ствола [3]. При этом чаще встречается изолированный ладонный гипергидроз (ЛГ), нежели подмышечный (ПГ) и ладонно-подмышечный (ЛПГ) [2, 4]. Для всех без исключения пациентов гипергидроз является проблемой во многих аспектах: психологическом, интимном, профессиональном, бытовом [2, 5, 6]. Достаточно часто, до 65% [3—5, 7—9], отмечают наследственную предрасположенность у этих людей. Гипергидроз чаще встречается в южных странах [2, 4]. Для лечения гипергидроза применяют ряд нехирургических методик. Однако основным методом является вмешательство на грудном симпатическом стволе, называемое грудной симпатэктомией.

Цель исследования — изучить результаты грудной симпатэктомии при лечении гипергидроза.

Материал и методы

В период с 2003 по 2019 г. грудную симпатэктомию выполнили у 166 пациентов. Женщин было 118, мужчин 48 (соотношение Ж/М = 2,4). Возраст от 15 лет до 51 года (средний возраст 27,7 года). Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1. Среди оперированных пациентов родственники встретились в следующих комбинациях: мать и дочь — 2 раза, родные сестры — 2 раза, тетя и племянница — 2 раза, двоюродные брат и сестра — 1 раз.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. ЛГ — ладонный гипергидроз, ПГ — подмышечный гипергидроз, ЛПГ — ладонно-подмышечный гипергидроз.

Из пациентов с ПГ и ЛПГ 34 человека ранее получали инъекции ботокса или диспорта. Эффект от этой терапии длился до 3—4 месяцев, лишь немногие указывали на продолжительность эффекта в 6 мес., а одна пациентка — 1 год. Кратность инъекций составила — от 2 до 6.

Серьезных сопутствующих заболеваний в данной группе больных не было. Операции предшествовало стандартное клинико-лабораторное обследование, при котором не было выявлено противопоказаний к операции, а также необходимости в какой-либо подготовке к ней.

Операцию выполняли под общим обезболиванием и искусственной вентиляцией легких. Объем вентиляции легких в моменты манипуляций на симпатическом стволе уменьшали, чего было достаточно для выполнения основного этапа операции. Положение пациента на операционном столе — на боку с несколько опущенным ножным концом стола. Вводили три троакарных порта: один диаметром 12 мм для «телескопа» в IV—V межреберье по передне-подмышечной линии, и два — 5 мм для манипуляторов по задне-подмышечной линии в III и VI межреберьях. Такая расстановка портов обеспечивает полноценный обзор и оптимальные условия для манипуляций. При наличии плевральных спаек, что имелось лишь у 10 пациентов, их разделяли с помощью электрокаутера. Легкое отводили книзу, после чего симпатический ствол оказывался видимым, начиная от купола плевральной полости до IV—V межреберий. Трудностей в его визуализации не было: он хорошо виден под париетальной плеврой. Лишь у тучных субъектов ствол обнаруживали лишь после рассечения плевры. Рассекать плевру следует всегда: это позволяет четко видеть ствол, выделить его и пересечь. Плевру рассекали на протяжении до 1 см медиальнее и латеральнее ствола. Это необходимо, чтобы обнаружить и прокоагулировать возможные коллатеральные волокна и коммуникантные ветви. Уровни пересечения ствола были следующими: при ЛГ его пересекали между II и III ребрами; при ПГ — между III и IV ребрами; этого же уровня придерживались при ЛПГ, реже пересекали от II до IV ребра. При выборе уровня пересечения ствола ориентировались именно на ребра, поскольку ганглии симпатического ствола как таковые выражены далеко не у всех. К тому же на симпатический ствол наслаиваются венозные сосуды, особенно справа, что влияет на выбор места пересечения ствола. После пересечения ствола отрезки его сокращаются, и образуется диастаз до 4—5 мм, что свидетельствует о полном его пересечении. При пересечении ствола термокаутером дополнительного гемостаза обычно не требовалось. Операцию заканчивали установкой дренажа в нижний порт. После этого пациента поворачивали на другой бок и выполняли вмешательство с другой стороны. С какой стороны начинать, предпочтений не было. Лишь у одной пациентки, у которой операция осложнилась кровотечением из межреберной артерии, симпатэктомию с другой стороны выполнили позднее. Дренажи удаляли на следующие сутки после рентгенологического контроля органов грудной клетки, после чего пациента выписывали домой.

При оценке отдаленных результатов учитывали эффективность устранения гипергидроза, степень компенсаторной потливости (КП) по критериям, изложенным в работах Vannucci [2], Cerfolio [4], а также удовлетворенность результатами операции.

Результаты

Интраоперационное осложнение — повреждение межреберной артерии произошло в 1 случае. Кровотечение остановлено электрокаутером. У одной пациентки, имевшей в анамнезе сепсис, операция оказалась невозможной из-за сплошной облитерации плевральных полостей. Послеоперационные осложнения случились у 4 (2,4%) пациентов — это был пневмоторакс, потребовавший сохранения дренажей до 2—3 суток.

Непосредственный эффект от операции, заключавшийся в прекращении гипергидроза, был отмечен у всех пациентов. Отдаленные результаты удалось проследить у 48 пациентов, оперированных с 2008 по 2019 г. С пациентами, оперированными ранее, связаться не удалось. Отдаленные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Отдаленные результаты лечения гипергидроза

Как видно из табл. 2, положительный эффект в виде устранения гипергидроза и удовлетворенности пациента проведенной операцией отмечен в 45 (93,7%) случаях. Гипергидроз прекращался тотчас после пересечения ствола. Рецидив ЛГ возник у 2 пациентов в сроки от 2 нед до 2 мес. Возобновившаяся влажность ладоней заставила пациентов сожалеть об операции. Рецидив ПГ у одного пациента возник через полгода, но в меньшей степени, чем до операции, что пациента устраивало. КП развилась у 26 (54,1%) пациентов, об интенсивности ее можно судить по табл. 2. Сроки развития КП — от нескольких недель до полугода. Опрос пациентов показал, что в подавляющем большинстве случаев КП не слишком докучала пациентам, избавившимся от гипергидроза. Лишь в одном случае КП имела постоянный, мучительный характер, что также создало у пациента резко негативное отношение к операции. КП чаще развивалась у пациентов с подмышечными проблемами (ПГ+ЛПГ), нежели у лиц с изолированным ЛГ (p<0,05). Достоверной разницы в частоте КП в зависимости от уровней пересечения ствола мы на нашем материале не отметили (p>0,05).

Обсуждение

С тех пор как Kotzareff в 1920 г. выполнил первую грудную симпатэктомию по поводу гипергидроза, а в 1942 г. Hughes применил для этого торакоскопический доступ, открыв таким образом эру миниинвазивной хирургии гипергидроза, симпатэктомия стала ведущим методом лечения этого заболевания [2]. Тем не менее, мы считаем уместным упомянуть о других способах лечения гипергидроза, в частности, инъекционном, когда в зону избыточной потливости вводят ботокс. Ботокс блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических соединений как нейромышечных, так и холинэргических вегетативных нейронов, что приводит к временному снижению выработки пота [4, 6, 7, 9, 10]. В рандомизированном исследовании Ambrogi [11] при ЛГ непосредственный эффект был одинаков и от ботокса, и от симпатэктомии. Однако спустя 6 мес в группе больных, пролеченных ботоксом, наступил рецидив гипергидроза. К тому же у 90% больных, леченных ботоксом, была отмечена компенсаторная потливость [11]. Эти авторы указывают на необходимость повторных множественных инъекций (до 20—40), а также на материальную составляющую такого лечения, отнюдь не безразличную для пациентов. Стоимость четырех курсов ботокса равна стоимости симпатэктомии [4, 11, 12]. Среди наших больных ботоксом лечились лица с ПГ и ЛПГ с такими же результатами, о чем указывалось выше. Для лечения ПГ предпринимались попытки кюретажа подмышечных впадин, липосакции, ультразвуковой эмульгации [4]. Данные методики не нашли широкого распространения скорее всего из-за местных осложнений (серомы, рубцы, индурация тканей, депигментации, экхимозы), что является косметическими дефектами, крайне нежелательными при лечении такого заболевания как гипергидроз [4, 9, 12].

Видеоторакоскопия в настоящее время — общепринятый миниинвазивный оперативный доступ для выполнения симпатэктомии. Его варианты — однопортовый, многопортовый, игольный (needlescopic), трансумбиликальный, субксифоидальный, параальвеолярный — зависят от традиций и предпочтений конкретной клиники и хирургов.

В обзоре Cerfolio [4] приведены данные консенсуса Международного Общества симпатической хирургии (International Society on Sympathetic Surgery — ISSS) и Общества торакальных хирургов (The Society of Thoracic Surgeons — STS). Согласно консенсусу при ЛГ ствол следует пересекать на уровне от III до IV ребра. В то же время другие авторы рекомендуют при ЛГ пересекать ствол на уровне II—III ребер [11—20]. Что касается ПГ и ЛПГ, то по этому вопросу расхождений практически нет: предпочтителен уровень III—V ребер. При определении уровня пересечения ствола следует ориентироваться на ребра. Это положение обосновывают тем, что, во-первых, анатомия симпатических ганглиев весьма вариабельна, во-вторых, при обильно выраженной медиастинальной клетчатке визуализация и точная локализация ганглиев затруднена. К тому же обильная венозная сеть, особенно справа, наслаивается на симпатический ствол, затрудняет ориентировку, поиск ганглиев и выбор места его пересечения [2, 20, 21]. Мы полностью согласны с этой точкой зрения. Далее, согласно консенсусу, симпатический ствол должен быть пересечен, и отрезки его следует разобщить для исключения возможной реиннервации. Аберрантные нервы Кунтца и коммуникантные ветви могут отстоять от ствола в обе стороны на расстояние до 10 мм [22, 23]. Поэтому наряду с пересечением ствола считают необходимым обрабатывать ткани на участке шириной не менее 3 см, чтобы надежно пересечь возможные коллатерали [5, 20, 21, 24, 25]. При этом способ воздействия на симпатический ствол (простая резекция, пересечение электрокаутером, лазером, «гармоническим скальпелем» и др.) значения не имеет. В данном случае также исходят из предпочтений хирургов и наличия инструментария. Во всяком случае, не отмечено какой-либо связи между способом пересечения ствола и результатами операции.

КП — самое частое и нежелательное последствие грудной симпатэктомии [2, 4, 5, 9, 20, 25, 26]. Характерная локализация КП — спина, живот, бедра. Патогенез КП также остается неясным. Предполагается, что КП — это своего рода компенсаторная реакция организма, заключающаяся в перераспределении потоотделения и направленная на поддержание терморегуляции [5, 9]. Частота КП, по данным доступной нам литературы, варьирует очень широко — от 3 до 100% (табл. 2). Столь высокий разброс объясняют вариабельностью в трактовке такого состояния [4].

По степени КП подразделяют на слабую, умеренную и сильную [2, 4, 20]. Если слабая КП — это незначительная потливость при стрессе и сильной жаре, умеренная КП характеризуется каплями пота, с ней справляются путем режима, диеты, антиперспирантов, то сильная КП характеризуется постоянным профузным истечением пота, не поддающимся терапии, требующим регулярной смены одежды. Частота чрезмерной КП составляет от 1,8% Miller [19], 3% Leseche [18], 4% Gunn [5], 6% Dumont [12], 6,4% Li [20], 7,1% Schmidt [27], до 7,5% Gossot [26]. При этом возвращается дискомфорт, характерный для гипергидроза, только другой локализации, что заставило от 3,9% Vanucci [2], до 16% Licht [13] пациентов сожалеть о сделанной операции. Факторами, предрасполагающими к возникновению КП, считают избыточную массу тела (индекс массы тела >28 кг\м²) и возраст 30 лет и более [4, 5, 19]. Поскольку выполнение симпатэктомии ставит своей целью улучшение качества жизни, то любые нежелательные последствия должны быть либо исключены, либо минимизированы.

Есть мнение, основанное на большом числе наблюдений, включая рандомизированные ис-следованиия [20, 25, 28, 29], что риск КП возрастает при пересечении симпатического ствола близко ко II ганглию, а также при многоуровневом обширном пересечении ствола от II—III до IV—V ребер [2, 4, 19, 20, 25, 27, 28, 30]. Другая группа авторов, а также наш опыт показывают, что уровень и протяженность диссекции ствола не оказывает значительного влияния на частоту появления КП [5, 13, 18]. Есть данные [26], что КП возникает чаще после симпатэктомии по поводу ПГ, что также можно объяснить более обширной диссекцией ствола при ПГ. Наши данные подтверждают это положение. Такое расхождение данных и мнений можно, наш взгляд, объяснить вариабельностью анатомии симпатического ствола и особенностями операций.

Стремление предотвратить, а при необходимости и устранить КП привело к другому варианту вмешательства, а именно к клипированию симпатического ствола [8, 16, 30]. По данным авторов, применяющих этот метод, по эффективности он не уступает симпатэктомии. Смысл клипирования — возможность удаления клипсов в случаях выраженной компенсаторной потливости. Такая необходимость возникла у 1,5—10% пациентов [2, 30]. Сведения об эффективности удаления клипсов неоднозначны: от 42 до 99% случаев [30].

Рецидив гипергидроза встречается редко (табл. 3). Его объясняют неадекватным пересечением ствола, причины которого излагались выше. В ряде случаев причинами неудачной симпатэктомии явились плевральные сращения, доля непарной вены [21]. Для лечения рецидива выполняют ресимпатэктомию, которая не сопровождается большим числом осложнений, а ее эффективность составляет 100%, но при условии полноценной диссекции ствола [21, 24].

Таблица 3. Результаты лечения гипергидроза по данным литературы

Следует отметить, что эффективность симпатэктомии выше при ЛГ, нежели при ПГ [1, 15, 17, 26]. Как упоминалось выше, проблемы с КП также более выражены после операций по поводу ПГ. По нашим данным, при хорошей эффективности лечения этих пациентов (табл. 2), КП имелась у 20 из 32 (ПГ+ЛПГ), что составило 62,5%. Поэтому согласимся с теми авторами [12, 26], которые считают, что к симпатэктомии при ПГ следует прибегать лишь тогда, когда исчерпаны все возможные методы лечения.

Осложнения симпатэктомии — кровотечение, пневмоторакс, преходящая триада Горнера — крайне редки, приблизительно в 1% наблюдений (по данным большинства авторов). Летальных исходов не описано.

Заключение

Представленные данные из доступной нам литературы и собственный опыт подтверждают, что симпатэктомия при ладонном и подмышечном гипергидрозе является эффективным и безопасным методом лечения. Предсказать и предупредить возникновение компенсаторной потливости практически не представляется возможным. Следовательно, следует строго обязательно предупреждать каждого пациента о ее возможном развитии после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.