Инфекционный эндокардит (ИЭ) — воспалительное заболевание эндокарда бактериальной или грибковой этиологии. Чаще всего поражаются клапаны сердца, реже — другие внутрисердечные структуры. Наиболее часто поражаются аортальный и митральный клапан, реже — трикуспидальный клапан (ТК), редко — клапан легочной артерии. Факторами риска, предрасполагающими к поражению ТК, являются: употребление наркотических средств с помощью внутривенных инъекций, длительная катетеризация центральных вен, имплантация и инфицирование электродов дефибрилляторов и электрокардиостимуляторов. При этом заболеваемость эндокардитом у инъекционных наркоманов значительно превышает таковую в общей популяции и составляет 2—5% в год [1].
Несмотря на постоянное развитие и совершенствование новых антибактериальных препаратов, консервативное лечение в настоящее время значительно уступает по эффективности радикальному хирургическому лечению, обеспечивающему как санацию основного очага инфекции, так и нормализацию внутрисердечных гемодинамических параметров. Поэтому хирургический подход остается наиболее эффективным методом лечения ИЭ. Предпочтительной хирургической тактикой при лечении эндокардита ТК, безусловно, является клапансохраняющая реконструкция. Такой подход позволяет избежать рецидивирующей инфекции или дегенерации протеза [2]. Однако морфологические особенности и выраженная деструкция пораженного клапана не всегда позволяют провести его реконструкцию. В этом случае следует отдать предпочтение замене ТК протезом. Выбор протеза остается вопросом дискуссий, поскольку как биологические, так и механические протезы имеют свои преимущества и недостатки. Основным недостатком механических протезов является высокий риск тромботических осложнений и кровотечений, связанный с пожизненным приемом антикоагулянтов. Биопротезы лишены этих недостатков и характеризуются низким риском тромбоэмболических осложнений. Данные авторов насчет долговечности биопротезов крайне противоречивы. Их ранняя дегенерация может быть обусловлена влиянием биологических (скопление липидов, аккумуляция кальция на поверхности створок) и гемодинамических (неправильный подбор размера биопротеза ведет к увеличению градиента, турбулентному кровотоку, повреждающему створки) факторов [3, 4]. Меньший срок службы биопротеза требует повторных операций с его периодической заменой у пациентов с высокой ожидаемой продолжительностью жизни.
Несмотря на развитие кардиохирургии, анестезиологии, реаниматологии и методики искусственного кровообращения, повторные вмешательства на правых отделах сердца все же сопряжены с риском повреждения различных структур сердца, в том числе его проводящей системы, что может привести к полной атриовентрикулярной блокаде. Реоперации на ТК часто требуют рестернотомии, которая сама по себе является опасной манипуляцией. При рестернотомии могут быть повреждены следующие структуры: плечеголовная вена, правый желудочек (особенно если он дилатирован), правое предсердие, легочная артерия, коронарные артерии или аортокоронарные шунты, а также графты и кондуиты (при произведенных ранее коррекциях врожденных пороков). Повреждение этих структур возможно не только при пересечении грудины, но и в момент ретракции грудины для ее отделения от подлежащих структур или во время кардиолиза [5]. По данным C. Park и соавт. [6], наибольший риск повреждения подлежащих структур имеют пациенты с более чем одной стернотомией в анамнезе, пациенты, проходившие лучевую терапию при злокачественных новообразованиях средостения, а также больные после коронарного шунтирования. К другим факторам риска относятся инфекционный эндокардит и период после последней стернотомии менее 1 года.
Таким образом, большое количество рисков, связанных с повторными операциями, требует индивидуального подхода в выборе метода протезирования ТК в каждом конкретном случае. У молодых пациентов с ИЭ ТК можно рассматривать замену ТК механическим протезом во избежание вышеперечисленных рисков.
Представляем клинический случай повторного репротезирования ТК после повторной ранней дисфункции биопротеза.
Пациентка С., 39 лет, впервые поступила в кардиохирургическое отделение 18.09.18 с жалобами на одышку при физической нагрузке (подъем на 2 этаж), отеки нижних конечностей и перебои в работе сердца.
Из анамнеза известно, что в 2006 г. у пациентки выявлен ИЭ ТК на фоне внутривенного введения наркотических веществ. При поступлении обнаружены признаки декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) на уровне III функционального класса (ФК), асцит и гидроторакс. Проведен курс поливалентной антибиотикотерапии с положительной динамикой и полным регрессом воспалительных изменений в крови, стерильным посевом крови и стабилизацией ХСН на уровне I ФК. От радикального хирургического лечения пациентка отказалась ввиду желания продолжить внутривенное введение наркотиков. В течение 8 лет больная чувствовала себя удовлетворительно, периодически принимала диуретики. В 2014 г. у пациентки вновь появились жалобы на одышку, сухой кашель и отеки нижних конечностей. По данным эхокардиографии выявлена недостаточность ТК 4 ст. В 2015 г. было выполнено протезирование ТК биологическим протезом 28 мм. Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны и преходящей полной АВ-блокадой без гемодинамически значимых пауз. В 2016 г. манифестировали эпизоды Морганьи-Адамса-Стокса. По данным суточного мониторинга ЭКГ выявлено наличие пауз до 4,0 с. Пациентке был имплантирован электрокардиостимулятор Esprit SR. После имплантации ЭКС симптоматика нарушений ритма сердца полностью регрессировала. В 2017 г. пациентка снова обратилась с жалобами на одышку, отеки нижних конечностей, несмотря на проводимую диуретическую терапию в объеме: торасемид 20 мг/сут, фуросемид до 60 мг через день. При ЭхоКГ выявлено сдавление створки биопротеза электродом ЭКС с ограничением ее подвижности, приведшее к гемодинамически значимому стенозу, недостаточности до 3—4 ст. и дисфункции биопротеза ТК, дилатации правых отделов сердца.
20.09.18 были выполнены репротезирование ТК двустворчатым механическим протезом (США) 27 мм и удаление правожелудочкового электрода [7]. После отмены варфарина спустя 3 мес после вмешательства при контрольной ЭхоКГ зарегистрированы плоскостные наложения на створках биопротеза. В целях профилактики тромбоза и ранней дисфункции биопротеза было принято решение продолжить прием варфарина [8]. С декабря 2018 г. возобновились одышка, тахикардия при физической нагрузке. При чреспищеводной ЭхоКГ данных за дисфункцию биопротеза ТК не получено, хирургическое лечение не показано. Пациентка продолжила принимать варфарин с контролем МНО (целевое значение 3,5—4).
В течение 2019—2020 гг. у пациентки сохранялись жалобы на одышку, отеки нижних конечностей и тахикардию на фоне приема диуретиков (торасемид 20 мг, эплеренон 50 мг). При ЭхоКГ от января 2021 г. выявлено повышение гемодинамических параметров на протезе ТК с формированием значимого стеноза биопротеза (максимальный градиент давления 15,4 мм рт.ст.) и дилатацией правого предсердия до 80 мл. При проведении теста с физической нагрузкой отмечено значительное ухудшение параметров на протезе ТК и увеличение градиента и степени трикуспидальной недостаточности. Пациентка поступила в кардиохирургическое отделение для повторного хирургического лечения.
Результаты инструментальных методов исследования
ЭКГ от 03.03.21: синусовая аритмия, ЧСС 85—90 в мин. Суправентрикулярные экстрасистолы. Умеренные изменения миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ от 15.01.21: конечный диастолический размер ЛЖ 4,9 см, конечный систолический размер ЛЖ 2,8 см, толщина задней стенки ЛЖ 0,9 см, толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см, конечный диастолический объем ЛЖ 115 мл, конечный систолический объем ЛЖ 40 мл. Фракция выброса ЛЖ 65%. Левое предсердие 3,3×5,0 см, объем 60 мл. Правое предсердие 5,3×6,3 см, объем 80 мл. Межпредсердная перегородка выгнута справа налево (перегрузка правого предсердия давлением). Диаметр нижней половой вены 33 мм, не спадается на вдохе. Отмечаются повышенная эхогенность биологического протеза ТК 27 мм, значительное утолщение опорных стоек протеза, формирование умеренного паннуса. При допплеровском картировании определяется высокоскоростной турбулентный транспротезный поток с максимальной скоростью кровотока 2,0 м/с. Максимальный и средний градиенты давления — 15,4 и 10,1 мм рт.ст. соответственно. Площадь отверстия — не более 1,7 см2.
Стресс-эхокардиография: при физической нагрузке (5—7 приседаний) поток на протезе ТК с максимальной скоростью 2,1 м/с. Максимальный и средний градиенты давления — 18,5 и 12,3 мм рт.ст. соответственно.
На основе данных обследования было принято решение о повторном оперативном вмешательстве. 04.03.21 пациентке было выполнено репротезирование ТК механическим протезом 31 мм в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кровяной кардиоплегии. Длительность операции составила 285 мин. Рестернотомия, мобилизация загрудинного пространства, частичный кардиолиз с мобилизацией восходящей аорты, правых отделов сердца, передней стенки ЛЖ и частично диафрагмальной поверхности сердца от спаек. При выделении правых отделов участок перикарда 5×6 см плотно фиксирован к стенке правого предсердия. Последнее мобилизовано вместе с фиксированным участком перикарда. Канюляция дуги аорты, раздельная канюляция полых вен, нижняя полая вена расширена до 5,0 см. Полые вены взяты на турникеты. Начало ИК по схеме «полые вены — дуга аорты». Зажим на аорту наложен тотчас проксимальнее брахиоцефального ствола. Антеградная неселективная кровяная кардиоплегия в корень аорты через кардиоплегическую канюлю. Правая атриотомия. Ревизия биопротеза ТК: формирование умеренного паннуса по манжете протеза, значительное ограничение подвижности створок ввиду утолщения и кальциноза створок протеза. Эксплантация протеза. В трикуспидальную позицию имплантирован механический протез 31 мм на 14 П-образных швах полиэстеровой нитью 2,0 на тефлоновых прокладках. Движение запирательных элементов клапана не ограничено. Ушивание правого предсердия проведено двурядным швом полипропиленовой нитью 5/0. Завершение операции стандартное. Время ИК — 102 мин, ишемия миокарда — 80 мин.
По данным послеоперационной трансторакальной ЭхоКГ: в позиции ТК механический протез 31 мм. Диастолический поток с максимальной скоростью 1,2 м/с, максимальный и средний градиенты давления 6,1 и 3,0 мм рт.ст. соответственно. Гемодинамические параметры на протезе ТК в пределах нормы. Данных за перикардиальный выпот нет.
Обсуждение
По данным литературы, использование биопротезов в позиции ТК обеспечивает высокую надежность в отдаленном послеоперационном периоде и успешно зарекомендовало себя в лечении ИЭ с выраженной деструкцией клапанного аппарата. A. Anselmi и соавт. [9] в течение 15-летнего периода наблюдения зарегистрировали отсутствие структурных изменений биопротеза в 85,2±5,4% случаев. Однако в приведенном нами клиническом случае дисфункция биопротеза с фиброзом створок и ограничением их подвижности развивалась дважды в течение 2 лет.
Такое стремительное повреждение биологического протеза в трикуспидальной позиции сделало необходимым поиск альтернативного варианта лечения данной пациентки. Альтернативой стало репротезирование ТК с помощью механического протеза производства США. Это двустворчатый механический протез, который широко используется в аортальной и митральной позиции и характеризуется относительно низким риском тромбоэмболических осложнений. По данным X. Zhu и соавт. [10], клапан обеспечивает оптимальные гемодинамические параметры в отдаленном периоде, поэтому может быть имплантирован молодым пациентам с высокой ожидаемой продолжительностью жизни. Его долговечность обеспечивает свободу от реопераций в отдаленном периоде, позволяя избежать тех рисков, которые характерны для повторных вмешательств.
Несмотря на то что использование двустворчатых протезов, особенно, продемонстрировало низкий риск тромбоза протеза (свобода от тромбообразования 92,6±6,9% по данным S. Said и соавт. [11]), последний все еще является одним из опасных осложнений, поэтому важно соблюдать режим антикоагуляции и поддерживать МНО на уровне целевых значений (3,5).
Кровоток в правых отделах сердца менее интенсивный, чем в левых, поэтому создаются условия для тромбообразования в пристеночной и подклапанной зонах. По данным литературы, частыми причинами тромбоза протеза служат нерегулярный прием варфарина и необоснованно большие интервалы мониторинга МНО (более 3 мес). Поэтому при имплантации механического протеза необходимы строгий контроль антикоагулянтной терапии и регулярное обучение пациентов. Для снижения риска тромбоза протеза может быть рекомендована среднеинтенсивная антикоагуляция (МНО 2,0—3,0) [10]. В нашем случае к моменту замены ТК механическим протезом пациентка в течение нескольких лет после второй операции продолжала получать варфарин и поддерживала МНО в пределах 3,4—4,0, поэтому потребность в пожизненной антикоагуляции при применении механического протеза незначительно отразилась на качестве жизни больной.
B. Chang и соавт. [12] показали, что смертность в отдаленном периоде одинакова в группе механического протезирования и в группе биопротезов и в большинстве случаев обусловлена прогрессированием сердечной недостаточности. Эти данные демонстрируют зависимость отдаленной смертности в большей степени от дооперационной гемодинамики пациента, нежели от факторов, обусловленных материалом протеза. Таким образом, лучшие результаты протезирования могут быть достигнуты, если оно выполняется до формирования сердечной недостаточности и значительной дилатации правых камер сердца. Следовательно, при имплантации механического протеза в трикуспидальную позицию особенно важно оценить функцию правого желудочка (ЭхоКГ, МРТ) [11].
По данным литературы, отдаленные результаты протезирования ТК механическим протезом сопоставимы с таковыми при протезировании биопротезом с точки зрения отдаленной выживаемости и свободы от негативных событий в течение 15-летнего периода наблюдения [13].
Протезирование ТК механическим протезом не теряет своей актуальности в клинической практике и может быть рекомендовано в отдельных случаях, когда реконструкция или протезирование биопротезом показали свою неэффективность, а также у пациентов молодого возраста, которые способны обеспечить контроль МНО.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.