Введение

Грыжи передней брюшной стенки — одно из самых распространенных заболеваний в практике хирурга. Ежегодно во всем мире выполняют более 20 млн грыжесечений, в России — более 200 000 [1—4]. Классические методики оперативного лечения, основанные на различных вариантах аутопластики, имеют крайне низкую эффективность, при этом частота рецидива может достигать 63% [5]. В настоящее время использование сетчатого имплантата стало общепринятой практикой в хирургии грыж, причем как при открытом доступе, так и при лапароскопическом. Применение синтетических материалов значительно снижает вероятность рецидива грыжи в среднем на 30% [3, 4, 6]. Но, к сожалению, аллогерниопластика не обходится без воспалительных осложнений, которые составляют 20,9—49,2% [7]. Одним из таких осложнений является инфицирование послеоперационной раны с вовлечением имплантата в инфекционный процесс.

Лечение парапротезной инфекции представляет собой очень сложную задачу, а такие больные — достаточно проблемную категорию пациентов. Лечебная тактика у пациентов с инфицированным сетчатым имплантатом однозначно не определена, нет и единого подхода в лечении этих больных. В течение долгого времени традиционным методом считалась хирургическая санация инфицированного очага с эксплантацией сетчатого имплантата. Как известно, данная процедура сопряжена с многочисленными рисками и может привести к еще большим проблемам, включая риск энтеротомии и формирования кишечных свищей, связанных с процессом удаления имплантата, а также рецидив грыжи [8, 9]. К тому же такую операцию психологически тяжело переносят пациенты.

Комплексный подход с использованием всех возможностей консервативного лечения, позволяющий сохранить сетчатый имплантат, — это вариант, который может избавить пациентов от необходимости сложных и дорогостоящих последующих операций.

К консервативным методам лечения таких пациентов относят: санацию и дренирование ран, перевязки с использованием антисептических растворов, мазей и современных перевязочных материалов, антибактериальную терапию, а также физические воздействия на рану (локальное отрицательное давление, озонотерапия, ультразвуковая кавитация и др.).

Антибактериальная терапия является важным компонентом комплексного лечения и предотвращает генерализацию инфекции [8, 10, 11]. Продолжительность антибактериальной терапии в каждом клиническом случае индивидуальна [10]. До получения результатов бактериологического исследования выбранные препараты должны быть широкого спектра действия, направлены на наиболее часто встречающиеся бактерии: Staphylococcus aureus (в том числе метициллинрезистентный), Staphylococcus coagulase negative, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Streptococcus Beta-hemolytic, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli [10, 12].

Особенностями течения раневого процесса у пациентов с парапротезной инфекцией являются вовлечение в нее сетчатого имплантата, его колонизация патогенными микроорганизмами и формирование биопленки [13, 14]. Плохое проникновение большинства антибиотиков в биопленки и антибиотикорезистентность микроорганизмов лежат в основе трудностей в лечении таких пациентов [14], поэтому у них первостепенное значение имеет местное лечение.

Принцип лечения ран во влажной среде с помощью разного рода повязок становится основополагающим в хирургической практике. В мире представлено множество современных перевязочных материалов: гидроколлоидные, гидрогелевые, гидроактивные и другие повязки. Что касается антисептических растворов, то чаще всего используются растворы на основе полигексанида (Лавасепт, Пронтосан), галоиды (Хлоргексидина биглюконат), Браунодин (Повидон-йод) и Мирамистин.

В последние годы широкое применение в лечении инфицированных ран находит вакуум-терапия (VAC-терапия, локальное отрицательное давление, NPWT). Она зарекомендовала себя как ценный и эффективный метод при лечении гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей области хирургического вмешательства, особенно в случае контаминации сетчатого имплантата. Как известно, вакуум-терапия оказывает стимулирующее механическое воздействие на ткани, увеличивает местный кровоток, сокращает количество интерстициальной жидкости и бактериальную нагрузку, уменьшает отек и ускоряет образование новых грануляций [9, 15, 16]. Кроме того, воздействие локального отрицательного давления может разрушать биопленки, присутствующие на поверхности сетчатых имплантатов [11, 17].

К сожалению, применение локального отрицательного давления стоит примерно 5—7 тыс. руб./день, и, конечно, не все лечебные учреждения могут позволить себе вакуумные системы (средняя стоимость аппаратов для вакуумной терапии 400—500 тыс. руб.) [9, 16]. По мнению многих практикующих врачей, VAC-терапия должна являться частью рутинного процесса для лечения инфицированных ран, а для амбулаторной практики просто незаменимы портативные вакуумные аппараты.

Предикторы сохранения/удаления инфицированного сетчатого имплантата

Признаками вовлечения сетчатого имплантата в инфекционный процесс являются местные признаки раневой инфекции, гнойные выделения, формирование свищей или абсцесса на уровне имплантата, положительный результат бактериологического посева. В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и мягких тканей (2005 г.) данное осложнение относится к глубоким инфекциям области хирургического вмешательства [10].

Главные вопросы, который задает себе хирург при ведении таких пациентов: можно ли сохранить сетчатый имплантат, в каких случаях «спасение невозможно», существуют ли предикторы сохранения/удаления сетки?

Как известно, на частоту инфицирования сетчатых эндопротезов влияет ряд факторов, таких как тип операции (плановая или экстренная), ее продолжительность, способ пластики, тип и размер используемого имплантата, а также сопутствующие заболевания пациента (сахарный диабет, ожирение), применение стероидов и др. [3, 9, 18]. Данные факторы актуальны и в прогнозировании сохранения или удаления инфицированного имплантата.

Как отмечено во многих публикациях, сетчатые имплантаты из различных материалов «пригодны к спасению» в разной степени. Имплантаты из политетрафторэтилена (PTFE) с большей вероятностью, чем имплантаты из полипропилена, будут эксплантированы, так как полипропиленовая сетка имеет меньшую частоту инфицирования и даже в случае инфекции она зачастую не требует удаления [19—21]. В литературе описаны единичные случаи успешного сохранения имплантатов из политетрафторэтилена, например, K.W. Kercher представил данные о сохранении PTFE-сеток, в том числе в присутствии метициллинрезистентного золотистого стафилококка [22].

Для многих хирургов инфицирование композитной сетки тоже представляет собой дилемму, ведь такая сетка — это эндопротез, состоящий из более чем одного вида материала в структуре одного имплантата. Чаще всего это комбинации полипропилена с рассасывающимися полимерами или вспененным политетрафторэтиленом (ePTFE). J.J. Greenberg отмечает, что не все инфицированные композитные сетчатые имплантаты подлежат обязательному удалению, у 7 из 11 пациентов композитные сетки были сохранены с помощью консервативных методов, но с частичным их иссечением [8]. M.M. Baharestani и соавт. подтверждают, что в случаях использования композитных имплантатов частичное их удаление может способствовать купированию инфекционного процесса и сохранению оставшейся части имплантата [23]. К тому же новые современные сетчатые изделия со встроенными антимикробными агентами способны лучше противостоять инфекции [8, 24].

Важным аспектом является также размер пор имплантата. Так большинство хирургов отдают предпочтение макропористым сеткам по сравнению с микропористыми, существенно менее стойкими к инфицированию. Рекомендовано не применять микропористые имплантаты у пациентов высокого риска и в условиях контаминации операционного поля [12]. В.А. Жуковский отмечает, что существенное значение имеет соотношение размеров пор с микроорганизмами (1—2 мкм), макрофагами (18—35 мкм) и лейкоцитами (15—20 мкм) [13]. Преимущество макропористых сетчатых имплантатов в случае их инфицирования связано с лучшей миграцией в них лейкоцитов, что позволяет очистить имплантат от микроорганизмов, в то время как в микропористых сетках микроорганизмы менее доступны для иммунокомпетентных клеток, и поэтому такие сетки сложнее спасти. Использование монофиламентной нити значительно снижает фитильные свойства сетчатого имплантата и соответственно риск инфекционных осложнений [25].

Что касается типа расположения имплантата, то, по данным статистики, чаще всего приходится удалять эндопротезы, размещенные над апоневрозом. Это связано с тем, что при этом виде пластики больше всего воспалительных осложнений, реже — при вариантах inlay, sublay и совсем редко — при использовании лапароскопических технологий [4, 12, 26]. В Российской Федерации среди оперативных вмешательств по поводу послеоперационных вентральных грыж преобладают операции с использованием надапоневротической пластики. Хотя уже давно рекомендовано в качестве метода выбора использовать технику sublay, а пластику onlay следует рассматривать как способ резерва и использовать ее при невозможности дифференцировки анатомических структур брюшной стенки [12, 18]. Ретромускулярное пространство хорошо васкуляризировано, позволяет отграничить сетчатый имплантат от внутренних органов и подкожно-жировой клетчатки. Как утверждают J.A. Warren и соавт., это идеальное место для размещения сетки, потенциально уменьшающее риск развития инфицирования и увеличивающее возможность сохранения имплантата в случае инфекции [19].

Считается, что сохранить сетку при ее инфицировании у больных, оперированных по поводу рецидивных грыж, довольно трудно, это может быть связано с большим количеством фиброзной ткани в зоне оперативного вмешательства [9, 18].

Значимое исследование о предикторах эксплантации сетчатого имплантата провели S. Stremitzer и соавт. [9]. Используя многомерный анализ, который включал множество факторов, они определили, что реально влияет на риск только один из них — тип сетчатого имплантата. Установлено, что с помощью VAC-терапии даже при наличии большой открытой раны сетчатый имплантат можно спасти, но при использовании частично рассасывающихся сеток. Другие анализируемые признаки, такие как возраст, пол, индекс массы тела, размер и тип грыжи, размер сетчатого имплантата, сопутствующий сахарный диабет, использование стероидов, техника операции, существенно не влияли на сохранение/удаление сетки. Но авторы также отмечают существенное влияние бактериального спектра на вероятность сохранения сетки, например, наличие коагулазонегативного стафилококка и коринебактерии в ранах может быть предиктором раннего удаления сетки.

Аналогичное исследование проведено в 2017 г. группой ученых из Испании, которые подтвердили, что фактором риска эксплантации является политетрафторэтиленовая сетка. Кроме того, такие факторы, как тип расположения имплантата и сопутствующая энтеротомия, тоже оказались статистически значимыми [20].

Как утверждают W.J. O’Brien и соавт., риск эксплантации также зависит от длительности инфекционного процесса [27]. Так, ранние инфекции (до 90 дней) могут быть более подходящими для консервативного лечения. Инфекции с более поздним началом имеют меньшую вероятность сохранения сетки, и их следует рассматривать для более ранней эксплантации.

Решение о том, когда следует оставить инфицированную сетку, удалить ее полностью или частично, во многом зависит от опыта хирурга. По мере увеличения опыта возрастает число сохраненных сетчатых имплантатов [9].

Вакуум-терапия как ключевой фактор в «спасении» инфицированного сетчатого имплантата

При анализе литературы отмечено, что первые публикации, посвященные успешным случаям сохранения сетчатых имплантов после воспалительных осложнений герниопластики передней брюшной стенки, стали появляться около 20 лет назад и в большинстве случаев связаны с использованием вакуум-терапии. Хотя и за этот период мы не нашли крупных многоцентровых исследований, но результаты серий тематических обзоров демонстрируют хорошие результаты лечения пациентов с инфекцией сетчатого имплантата с использованием NPWT. В своих публикациях авторы подтверждают, что именно использование вакуум-терапии является одним из главных составляющих успешного консервативного лечения инфицированных ран после аллогерниопластики с возможностью сохранения сетчатого имплантата [3, 6, 9, 11, 23, 25, 26]. Важно начинать NPWT на ранней стадии и сочетать ее с адекватной санацией раны для уменьшения отека и бактериальной нагрузки [11, 23].

В Российской Федерации в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в течение 9 лет используют локальное отрицательное давление в лечении парапротезной инфекции после герниопластик. Авторы сообщают о сохранении сетки у всех 30 пациентов, проходивших лечение [11].

В.В. Оболенский и соавт. [26] приводят результаты лечения 70 пациентов с воспалительными осложнениями после пластики передней брюшной стенки сетчатыми имплантатами (у 64 (91,43%) пациентов использована пластика onlay, у 6 (8,57%) — sublay). У 52 пациентов применяли вакуум-терапию. Длительность применения локального отрицательного давления составила в среднем 20 дней. У 61,5% пациентов (32 случая) сетчатый имплантат удалось полностью сохранить. Авторы отмечают, что с помощью NPWT удалось снизить долю удаления сетчатых имплантатов с 33,5 до 13,5% по сравнению с пациентами, которым применяли традиционные методы лечения (перевязки с использованием мазей и антисептических растворов).

M.M. Baharestani и соавт. [23] провели ретроспективный обзор и выявили 16 пациентов с инфицированными ранами передней брюшной стенки с обнаженной сеткой. Пациентам проводили хирургическую санацию раны и вакуум-терапию. Полное удаление сетки выполнено у 5 пациентов с композитными сетчатыми имплантатами, частичное — у 4, в 8 случаях эксплантации удалось избежать (в основном это имплантаты из полипропилена). Средняя длительность вакуум-терапии составила 26 дней.

Опыт консервативного лечения пациентов с инфицированными сетчатыми имплантатами с использованием VAC-терапии представлен в ретроспективном обзоре S. Stremitzer и соавт [9]. Такой подход привел к сохранению сетчатого имплантата у 17 (55%) из 31 пациента. Средняя продолжительность консервативной терапии составила 81 день (диапазон 24—213 сут).

F. Berrevoet и соавт. [25] описывают опыт лечения 63 пациентов с помощью локального отрицательного давления в условиях инфицирования штаммами золотистого стафилококка и кишечной палочки. У всех использовали макропористые полипропиленовые имплантаты, которые были сохранены. В большинстве случаев (52 пациента) применяли ретромускулярную пластику, сроки лечения составили 34 дня. У 9 пациентов ранее провели интраперитонеальную пластику, продолжительность лечения составила в среднем 62 дня.

H. Meagher соавт. [3] в своем исследовании также демонстрируют, что инфекция сетчатого имплантата может быть успешно купирована с помощью NPWT. У 10 из 11 пациентов, у которых применяли вакуум-терапию, удалось сохранить имплантаты. У 1 пациента развилась рецидивирующая глубокая раневая инфекция, вследствие чего пришлось имплантат удалить. Общая длительность применения методики составила в среднем 199 дней (в стационаре — 27 дней).

Опыт ведения пациентов с инфицированными сетчатыми имплантатами представляют S. Nobaek и соавт. [6]. У 44 (91%) из 48 пациентов, которым применялся метод NPWT, сетчатые имплантаты сохранены полностью, у 4 (9%) — частично иссечены. Повязки меняли каждые 2—3 дня, в фазе заживления — 2 раза в неделю, длительность вакуумной терапии составила в среднем 34 дня.

В 2020 г. группа авторов из Индии опубликовала результаты их первого проспективного исследования, посвященного инфекции сетчатого имплантата, у 9 из 181 пациента, которому выполнена герниопластика с использованием полипропиленового сетчатого имплантата, подтверждено инфицирование сетчатого имплантата, ни в одном из случаев эксплантация сетки не потребовалась [21].

В ретроспективном обзоре авторы из США отмечают, что терапия ран отрицательным давлением успешна только у пациентов с инфицированными макропористыми полипропиленовыми имплантатами. Так, в группе из 46 человек, где применяли вакуум-терапию, только у пациентов с данными имплантатами (16 случаев), сетки были спасены [19].

Описаны также результаты лечения пациентки после планового грыжесечения с пластикой полипропиленовым сетчатым имплантатом onlay, у которой на 3-и сутки послеоперационного периода развился массивный молниеносный раневой сепсис. Посев из раны подтвердил наличие метициллинрезистентного золотистого стафилококка и анаэробных кокков. В комплекс мероприятий входили хирургическая санация с последующим открытым ведением раны (размер раны 16×5,5×7 см) и вакуум-терапия. В течение 10 нед вакуум-терапии отмечено полное покрытие сетчатого имплантата грануляциями, рана полностью зажила через 5 мес, сетчатый имплантат был сохранен [28].

Что касается технических характеристик проведения вакуум-терапии при наличии сетчатых имплантатов, то большинство авторов используют стандартные величины отрицательного давления: от 125 до 150 мм рт.ст. F. Berrevoet и соавт. использовали меньшее давление (–80 мм рт.ст.), а в случаях интраперитонеального размещения имплантата — (–60 мм рт.ст.), после появления грануляций также применяли –80 мм рт.ст. [25].

Если состояние раны не улучшается при проведении всего комплекса мероприятий консервативного лечения, отмечается полная секвестрация сетчатого имплантата, а также развивается хроническая парапротезная инфекция, необходимо удаление всей инфицированной сетки [18, 21, 27]. Абсолютным показанием к эксплантации сетки также является повреждение полого органа [12].

Перспективы вакуум-инстиляционной терапии

Новым перспективным направлением в хирургии раневой инфекции является вакуум-инстиляционная терапия (NPWTi). E. Deleyto и соавт. доказывают на практике, что NPWTi оказался эффективным вариантом лечения инфицированных ран передней брюшной стенки с наличием сетчатого имплантата, у всех 11 пациентов контрольной группы сетчатые имплантаты были сохранены [29].

На данный момент в России не зарегистрировано ни одного аппарата для вакуум-инстиляционной терапии. Но различные варианты дренажно-промывных систем используются в практике повсеместно. Применение инстилляций с различными антисептическими растворами, антибиотиками способствует более быстрому очищению раны благодаря созданию влажной среды и антисептическому воздействию на микроорганизмы [30]. Л. Тео и соавт. отмечают, что инфицированные сетчатые имплантаты являются идеальными кандидатами на инстилляции с антисептиками для разрушения биопленки и предотвращения рецидива ее формирования [31].

С учетом данных проведенного обзора можно выделить условия для успешного сохранения сетчатого имплантата при его инфицировании:

1) ранние сроки от начала инфицирования;

2) необходимость хирургической санации раны;

3) адекватный мониторинг раны (клинический, параметрический, микробиологический);

4) обеспечение медикаментозного контроля на всех стадиях инфекционного процесса;

5) тип сетчатого имплантата — макропористая и монофиламентная структура эндопротеза;

6) расположение сетчатого имплантата в ретромускулярном пространстве;

7) наличие оборудования и расходных материалов для проведения вакуум-терапии;

8) отсутствие технических погрешностей ранее проведенной герниопластики.

Заключение

Инфицированный сетчатый имплантат — серьезная проблема для пациента и хирурга, поэтому профилактика воспалительных осложнений аллогерниопластики имеет первостепенное значение, особенно для пациентов из группы высокого риска. При развитии инфицирования сетчатого имплантата предпочтительной является консервативная тактика с использованием вакуум-терапии под тщательным клиническим контролем. Подход к пациенту должен быть индивидуальным, необходимо обеспечить контролируемую попытку «спасения сетки», прежде чем решиться на ее эксплантацию с присущими этому рисками и осложнениями. Вакуум-инстиляционная терапия является перспективным направлением в лечении инфицированных ран с вовлечением имплантата в инфекционный процесс.

Таким образом, при современном развитии технологий спасение инфицированного сетчатого имплантата достижимо, несмотря на возможные трудности в процессе лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.