Введение
В структуре онкологической заболеваемости рак легких занимает лидирующие позиции и ежегодно составляет до 13% всех вновь выявленных злокачественных опухолей. При этом обструкция центральных дыхательных путей возникает в 20—30% случаев. В настоящее время эндоскопическое трахеобронхиальное стентирование зарекомендовало себя как эффективный метод, позволяющий восстановить просвет трахеи и бронхов и обеспечить их проходимость у пациентов с обструкцией различного генеза, в том числе при раке легких [1—3]. Установку стента пациентам со злокачественным стенозом трахеи и бронхов чаще всего осуществляют с паллиативной целью, что позволяет улучшить качество жизни пациента. При доброкачественных стенозах трахеобронхиальное стентирование возможно использовать как «мост», позволяющий подготовить пациента к радикальной операции, или выполнять у пациентов, которым по различным причинам нельзя провести хирургическое лечение [4, 5]. Помимо этого, стентирование трахеобронхиального дерева можно применять у пациентов с пороками развития, трахеомаляцией, посттравматическим стенозом, при трахеоэзофагеальной и эзофаготрахеальной фистулах, а также при стенозах, вызванных туберкулезом бронха, радиотерапией и инородным телом [6—9].
Одним из первых предложенных эндотрахеальных стентов был Т-образный стент Монтгомери (W.W. Montgomery, 1965 г.), который изготавливали из силикона. Данный стент имеет внутритрахеальную часть и наружное колено. Сохранение естественного дыхания через нос или рот, фонация, надежная фиксация в трахее и возможность аспирировать содержимое трахеи через наружное колено стента следует отнести к его преимуществам. Однако существенным недостатком стента Монтгомери является необходимость в трахеостоме. Кроме того, есть определенные трудности его установки и его невозможно использовать при стенозе нижней трети трахеи и крупных бронхов [10].
Существуют различные виды трахеобронхиальных стентов, которые различаются по форме (трубчатые, Т-образные, бифуркационные) и материалу, из которого они изготовлены (силиконовые, металлические, биоразлагаемые). Инновационной ветвью развития трахеобронхиального стентирования является применение биоразлагаемых стентов. Их главным преимуществом является то, что они не требуют удаления, в отличие от силиконовых и металлических стентов, так как изготовлены из полимеров, которые разлагаются в среднем в течение 141 дня со дня установки [11, 12]. Однако пока такие стенты не получили широкого распространения в практике. В 2020 г. R. Mathew и соавт. [13] провели опрос 269 респондентов из 47 стран среди торакальных хирургов, а также членов общества пульмонологии и интервенционной бронхологии по всему миру. По результатам опроса сделан вывод, что использование трахеобронхиального биоразлагаемого стента является относительно новой идеей по всему миру — 92,5% респондентов не имели никакого опыта работы с данным типом стентов.
Самыми распространенными стентами, которые используют при трахеобронхиальном стентировании в настоящее время, являются покрытые саморасширяющиеся металлические стенты (СМС). В последние несколько десятилетий СМС широко внедряли в практику; чаще всего их применяют у пациентов со злокачественными новообразованиями дыхательных путей, что подтверждают данные современной литературы и последние исследования [14]. При этом в связи с возможными осложнениями при длительном пребывании в дыхательных путях и трудностями, связанными с извлечением, применение СМС при доброкачественных стриктурах бронхиального дерева рекомендуют исключительно в редких случаях [15].
B. Madden и соавт. [16] в период с 1997 по 2005 г. провели исследование, в котором принял участие 31 пациент в возрасте от 34 до 83 лет с доброкачественным поражением центральных дыхательных путей, им по медицинским показаниям было отказано в хирургическом вмешательстве. Пациентам устанавливали СМС типа Ultraflex. При анализе результатов выявлены следующие осложнения: образование грануляционной ткани (11), миграция стента (1), деформация стента (1), закупорка стента слизью (n) и неприятный запах изо рта (n=6). В период от 1 нед до 15 мес после установки стента умерли от не связанных с оперативным вмешательством причин 13 пациентов. Авторы пришли к выводу, что установку СМС следует рассматривать только для некоторых пациентов с доброкачественными стриктурами трахеобронхиального дерева, которым по сопутствующим причинам противопоказано хирургическое лечение.
При злокачественной обструкции различных отделов трахеобронхиального дерева в большинстве случаев нарушается вентиляция легких. Продолжительность жизни в таких случаях обычно не превышает 6 мес. В связи с тем, что в большинстве случаев при нерезектабельной опухоли выполнение хирургического пособия не показано, в качестве паллиативных методов применяют малоинвазивные эндоскопические методики восстановления просвета дыхательных путей. M. Catarata и соавт. [17] в период с августа 2014 г. по август 2019 г. провели ретроспективное исследование, в которое вошли 28 пациентов (средний возраст 55 лет). У большинства пациентов выявлены злокачественные новообразования пищевода и дыхательных путей. У 75% из них отмечено немедленное облегчение симптомов после стентирования и значительное улучшение среднего состояния по шкале ECOG (European Cooperative Oncology Group) (p=0,005). Случаев летального исхода во время проведения оперативного вмешательства не было. Средняя выживаемость после стентирования дыхательных путей составила 39 дней.
В то же время, несмотря на растущую популярность трахеобронхиального стентирования у пациентов со стриктурой центральных дыхательных путей, в настоящее время идеальной разновидности стента не существует, так как ни один из стентов не исключает развития осложнений и не способен поддерживать пожизненную проходимость дыхательных путей [18]. К тому же известные исследования стентирования дыхательных путей у пациентов со стенозирующей нерезектабельной опухолью (СНО) представлены довольно небольшими сериями наблюдений. По данным причинам изучение особенностей установки трахеобронхиальных металлических стентов, а также анализ ранних и поздних послеоперационных результатов представляется актуальной и необходимой задачей.
Цель исследования — изучить результаты и уровень эффективности проведенного лечения при выполнении эндоскопического стентирования (ЭС) трахеобронхиального дерева у пациентов со СНО центральных дыхательных путей.
Материал и методы
Изучены результаты ЭС трахеобронхиального дерева СМС у 23 пациентов со СНО центральных дыхательных путей в период с 2016 по 2021 г.
ЭС трахеобронхиального дерева в качестве метода минимально инвазивной паллиативной помощи проводили пациентам с нерезектабельной первичной или вторичной злокачественной опухолью, осложненной обструкцией трахеи или бронхов, проявляющейся одышкой. У некоторых пациентов также выявлены сопутствующие осложнения, связанные с основным заболеванием (анемия различной степени тяжести, гипоальбуминемия, печеночная энцефалопатия).
Критерии включения пациентов в исследование: стенозирующее образование трахеи или бронхов, не проходимое или трудно проходимое бронхоскопом; невозможность радикального оперативного лечения; одышка на фоне хронической дыхательной недостаточности (ДН) II—III степени; информированное добровольное письменное согласие пациента на операцию и участие в исследовании. Критерии невключения: наличие противопоказаний к внутривенной анестезии; наличие противопоказаний к проведению ЭС; крайне тяжелое общесоматическое состояние. Критерии исключения: обнаружение в ходе предоперационной диагностики или операции состояний, препятствующих проведению оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отказ больного от прохождения контрольного обследования.
В предоперационном периоде всем исследуемым пациентам проводили комплексное обследование и предоперационную подготовку. С целью оценки степени проявления ДН выполняли спирометрию. При этом оценивали такие основные параметры, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ). Определяли степень тяжести ДН по параметрам парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) и сатурации кислородом артериальной крови (SaO2): норма PaO2 >80 мм рт.ст. и SaO2 >95%; I степень — соответственно 60—79 мм рт.ст. и 90—94%; II степень — 40—59 мм рт.ст. и 75—89%; III степень — <40 мм рт.ст. и <75%. Клинически оценивали степень хронической ДН (А.Г. Дембо, Л.Д. Шик, 1964 г.): I степень — субъективно одышка появляется во время или после значительной физической нагрузки, частота дыхательных движений в покое в пределах нормы 16—24 в 1 мин, цианоза нет, пульс не учащен; II степень — одышка появляется при незначительной (привычной) физической нагрузке, держится продолжительное время, частота дыхательных движений в покое 24—28 в 1 мин, цианоз появляется после значительной физической нагрузки, пульс — склонность к учащению; III степень — одышка в покое или при малейшей физической нагрузке, частота дыхательных движений в покое 30 в 1 мин и более, цианоз появляется при малейшей физической нагрузке и в покое, пульс учащен постоянно.
Перед выполнением оперативного вмешательства зафиксированы основные предоперационные показатели у пациентов (табл. 1). Возраст пациентов варьировал от 51 года до 72 лет. В большинстве случаев преобладали пациенты со злокачественным образованием трахеи (11 (47,8%)), в остальных случаях пациенты страдали центральным раком правого легкого (7 (30,4%)) и центральным раком левого легкого (5 (21,8%)). Индекс массы тела (ИМТ) у больных до оперативного вмешательства варьировал от 12,1 до 17,3 кг/м2, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, свидетельствует о наличии выраженной гипотрофии, белково-энергетической недостаточности и дефицита нутритивного статуса. У 18 (78,3%) больных зафиксирована анемия: у 11 (61,1%) — легкой степени тяжести, у 5 (27,8%) — средней и у 2 (11,1%) — тяжелой.
Таблица 1. Основные предоперационные показатели у пациентов (n=23)
| Показатель | Значение |
| Мужчины/женщины | 12 (52,2%)/11 (47,8%) |
| Возраст, годы | 62,2±10,7 |
| Рак трахеи/центральный рак правого легкого/центральный рак левого легкого | 11 (47,8%)/7 (30,4%)/5 (21,8%) |
| ИМТ, кг/м2 | 14,7±2,6 |
| Анемия | 18 (78,3%) |
| Альбумин, г/л | 31,4±3,2 |
| Общий белок, г/л | 59,3±8,6 |
| Печеночная энцефалопатия | 5 (21,8%) |
| ЖЕЛ, л | 2,1±0,4 |
| ОФВ1, л | 1,2±0,5 |
| Индекс Тиффно, % | 0,6±0,2 |
| PaO2, мм рт.ст. | 47±7,4 |
| SaO2, % | 86,1±8,2 |
| Хроническая ДН: I степень/II степень/III степень | 0/16 (69,6%)/7 (30,4%) |
| Длительность одышки, мес | 1,2±1,1 |
| Протяженность стеноза, см | 3,4±2,3 |
| Диаметр оставшегося просвета, мм | 4,4±2,7 |
| Химиотерапия до оперативного вмешательства | 4 (17,4%) |
Всем больным проводили диагностическую видеобронхоскопию, по данным которой оценивали точный уровень локализации опухолевого стеноза, диаметр оставшегося просвета (рис. 1). Наименьший диаметр оставшегося просвета трахеи или бронхов был равен 1,7 мм, наибольший — 7,1 мм. Также всем больным выполняли КТ органов шеи и грудной клетки с целью определения локализации и протяженности опухолевого стеноза, диаметра оставшегося просвета. Кроме того, выполняли КТ органов брюшной полости с целью оценки распространенности процесса (наличие или отсутствие отдаленных метастазов), степени распространенности внутригрудной и внутрибрюшной лимфоаденопатии, определения стадии заболевания и возможности выполнения радикального хирургического лечения или проведения курсов химиотерапии.
Рис. 1. Опухолевый стеноз средней и нижней третей трахеи (эндофотография).
По данным спирометрии, а также клинической оценки степени тяжести ДН, выявлено, что в нашем исследовании было 16 (69,6%) пациентов с ДН II степени и 7 (30,4%) — с ДН III степени. Минимальный срок наличия одышки составил 1 нед, максимальный — 2 мес. У 4 (17,4%) пациентов, включенных в исследование, проводили курсы химиотерапии до выполнения оперативного вмешательства.
ЭС трахеобронхиального дерева выполняли натощак под внутривенной либо под общей эндотрахеальной анестезией. Все оперативные вмешательства осуществляли бронхоскопом Olympus BF-1Т150 с диаметром рабочего канала 2,0 мм. Во всех случаях ЭС трахеобронхиального дерева выполняли под рентгеноскопическим контролем на аппарате Электрон КРД-ОКО. Для стентирования применяли полностью покрытые стенты типа Ultraflex. До проведения оперативного вмешательства на основе результатов предоперационного обследования определяли длину устанавливаемого стента по критерию протяженности опухолевого стеноза. СМС выбирали длиной на 5 см больше протяженности опухолевого стеноза с целью его установки с отступом как от проксимального, так и от дистального краев опухоли, с позиционированием стента в пределах здоровых тканей. Перед ЭС трахеобронхиального дерева мы не проводили сеансов бужирования просвета и/или лазерной коагуляции опухоли.
Оперативная техника. Положение пациента на операционном столе на спине. Первым этапом бронхоскоп проводили в трахею или бронхи непосредственно к уровню опухолевой обструкции. Далее через инструментальный канал вводили полужесткую струну-проводник длиной 140 см и диаметром 0,035 in (0,89 мм). Струну проводили за зону опухолевого стеноза в дистальные отделы бронхов под рентгеноскопическим либо эндоскопическим контролем (если удавалось пройти за зону стеноза бронхоскопом). Следующим этапом постепенно извлекали бронхоскоп, проводя струну-проводник вперед с целью сохранения проводника в просвете бронхов (рис. 2). Использовали доставочное устройство для СМС, состоящее из внутренней трубки, вложенной во внешнюю трубку. Доставочное устройство проводили по струне-проводнику за область стеноза (рис. 3). Далее позиционировали проксимальный край стента на 2—2,5 см выше опухоли и выполняли раскрытие стента. Ход раскрытия стента и его окончательный вид после высвобождения контролировали рентгеноскопически (рис. 4, 5) и эндоскопически (рис. 6—8). Во всех случаях после полного высвобождения стента извлекали сначала струну-проводник совместно с доставочным устройством стента, затем бронхоскоп.
Рис. 2. Проведение полужесткой струны-проводника за зону опухолевого стеноза (интраоперационная эндофотография).
Рис. 3. Проведение доставочного устройства стента по струне-проводнику за зону опухоли (интраоперационная эндофотография).
Рис. 4. Этап непосредственного раскрытия стента (контрольная рентгенограмма органов грудной клетки).
Рис. 5. Полное раскрытие стента (вид после раскрытия).
Контрольная интраоперационная рентгенограмма органов грудной клетки).
Рис. 6. Эндоскопический контроль раскрытия стента (интраоперационная эндофотография).
Рис. 7. Проксимальный край стента после раскрытия (интраоперационная эндофотография).
Рис. 8. Дистальный край стента после раскрытия (интраоперационная эндофотография).
Результаты
При анализе интраоперационных данных и ранних послеоперационных результатов (табл. 2) выявлено, что среднее время оперативного вмешательства в исследуемой группе составило 24,2±6,9 мин.
Таблица 2. Интраоперационные и ранние результаты эндоскопического стентирования трахеобронхиального дерева (n=23)
| Показатель | Значение |
| Среднее время операции, мин | 24,2±6,9 |
| Технический успех | 23 (100%) |
| Клинический успех | 23 (100%) |
| Миграция стента | 0 |
| ЖЕЛ, л | 2,7±0,5 |
| ОФВ1, л | 1,8±0,4 |
| Индекс Тиффно, % | 0,7±0,3 |
| PaO2, мм рт.ст. | 85±6,3 |
| SaO2, % | 93,1±5,1 |
| Срок госпитализации, сут | 6,7±2,3 |
| Болевой синдром | 8 (34,8%) |
| Осложнения | 3 (13,0%) |
| кровотечение | 1 (4,3%) |
| обтурация просвета стента слизистой пробкой | 2 (8,7%) |
Через 2—3 ч после операции больным разрешали пить воду и употреблять жидкую пищу. С учетом того, что через 24 ч, а также на 6-й день после оперативного вмешательства мы проводили контрольное рентгеноскопическое исследование грудной клетки с целью оценки диаметра раскрытия стента, наличия или отсутствия миграции стента, срок госпитализации пациентов составлял от 7 до 9 дней.
Частота технического и клинического успеха операции составила 100%. Во всех случаях были купированы симптомы одышки, а также улучшились показатели легочной вентиляции: статистически значимо по сравнению с предоперационными значениями увеличились ЖЕЛ, ОФВ1, PaO2, SaO2 (p<0,05 для всех показателей).
У 8 (34,8%) пациентов после выполнения ЭС трахеобронхиального дерева в период госпитализации сохранялись умеренные явления болевого синдрома в области шеи и грудной клетки, разрешившиеся самостоятельно в течение 2—3 сут либо при применении ненаркотических анальгетиков.
Интраоперационных осложнений в нашем исследовании не отмечено. В раннем послеоперационном периоде не зафиксировано случаев миграции стента. Следует отметить, что все осложнения в нашем исследовании носили характер ранних послеоперационных. У 1 (4,3%) пациента на 3-и сутки после операции зафиксирован эпизод массивного кровотечения на фоне распада опухоли правого главного бронха (снижение уровня гемоглобина на 21 г/л от исходного). В данном случае были выполнены экстренная видеобронхоскопия, аргоноплазменная коагуляция источника кровотечения. В дальнейшем рецидива кровотечения не выявлено. У 2 (8,7%) пациентов на 2—3-и сутки после оперативного вмешательства отмечена обтурация просвета стента «слизистой пробкой». Этим пациентам выполнены эндоскопическая экстракция «слизистой пробки» и санация трахеобронхиального дерева. Летальных исходов во время проведения вмешательства и в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.
Для оценки отдаленных результатов после выполненной операции все пациенты через 3 мес после операции прошли комплексное обследование (табл. 3).
Таблица 3. Результаты эндоскопического стентирования трахеобронхиального дерева через 3 мес после выполнения операции (n=23)
| Показатель | Значение |
| Нарушение показателей функции внешнего дыхания | 5 (21,8%) |
| Необходимость повторного стентирования | 0 |
| Миграция стента | 1 (4,3%) |
| Разрастание грануляционной ткани вокруг стента | 5 (21,8%) |
| Летальность | 6 (26,1%) |
Через 3 мес после оперативного вмешательства у 5 (21,8%) пациентов выявили нарушения показателей функции внешнего дыхания, клинически проявлявшиеся незначительно выраженной одышкой на фоне разрастания грануляционной ткани в области краев стента и частично — его просвета. Всем таким пациентам выполнено эндоскопическое иссечение грануляций с положительным эффектом в виде полного регресса симптомов одышки. Миграция стента через 3 мес после ЭС левого главного бронха зафиксирована у 1 (4,3%) пациента ввиду реканализации просвета левого главного бронха на фоне регресса большей части опухоли после проведения 4 курсов химиотерапии. В данном случае стент был эндоскопически извлечен из просвета левого главного бронха, а повторное стентирование соответственно не выполняли. В целом необходимости в повторном стентировании трахеобронхиального дерева не отмечено ни в одном случае.
Трехмесячный показатель летальности в целом составил 26,1% (n=6) в связи с прогрессированием основного заболевания.
Обсуждение
ЭС трахеобронхиального дерева СМС является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством у пациентов со СНО трахеобронхиального дерева, которое характеризуется минимальным уровнем травматичности [19].
Результаты выполнения ЭС трахеобронхиального дерева у 23 пациентов со злокачественной обструкцией в нашем исследовании показали технический и клинический успех в 100% случаев, а также низкую частоту возникающих осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. ЭС трахеобронхиального дерева позволило эффективно разрешить клинические симптомы одышки и статистически значимо улучшить показатели функции внешнего дыхания и легочной вентиляции.
Полученные нами результаты применения методики ЭС трахеобронхиального дерева демонстрируют качественное соответствие с данными других авторов.
M. Akram и соавт. [20] в период с июня 2011 г. по июнь 2019 г. выполнили стентирование дыхательных путей 51 пациенту (средний возраст 46,63±17,10 года). У 37 (72,5%) пациентов был рак пищевода, у 6 (11,8%) — рак легких. Основными показаниями к стентированию были стеноз бронхов — 18 (35,3%) случаев, стеноз трахеи — 11 (21,6%) и трахеоэзофагеальный свищ — 13 (25,5%). По результатам проведенного исследования отмечены статистически значимая разница средних значений сатурации кислорода до и после процедуры (89,8 и 95,5% соответственно; p=0,001) и повышение качества жизни пациентов. Общая медиана выживаемости составила 16±3,44 нед. Исходя из вышеуказанных данных, авторы пришли к выводу, что стентирование дыхательных путей полностью покрытыми СМС является эффективной эндоскопической процедурой восстановления проходимости дыхательных путей при злокачественных стриктурах трахеобронхиального дерева.
K. Usuda и соавт. [21] опубликовали клинические результаты после установки СМС у 24 пациентов со злокачественным стенозом центральных дыхательных путей (n=20) и свищами центральных дыхательных путей (n=4). Спиральный Z-стент установлен 9 пациентам, покрытый стент Ultraflex — 14, непокрытый стент Ultraflex — 1. После размещения СМС у 21 (87,5%) пациента улучшились показатели функции внешнего дыхания и уменьшилась степень выраженности одышки. У 3 (12,5%) пациентов отмечена миграция стента, но при этом не было пациентов с грануляционными разрастаниями или слизистыми пробками. Средний срок выживаемости после установки стента составил 98 дней для пациентов со стенозом центральных дыхательных путей и 103 дня для пациентов с фистулой центральных дыхательных путей. Пятилетняя выживаемость после установки стента составила 7,7%.
Заключение
По итогам проведенного исследования следует отметить высокую эффективность примененной методики, что подтверждается частотой технического и клинического успеха операции на уровне 100% при низкой частоте осложнений, которые зафиксированы у 3 пациентов. При этом основным результатом оперативного лечения больных стало объективное и статистически значимое улучшение показателей легочной вентиляции в послеоперационном периоде — увеличение ЖЕЛ с 2,1±0,4 до 2,7±0,5 л (p<0,05), ОФВ1 с 1,2±0,5 до 1,8±0,4 л (p<0,05), PaO2 с 47±7,4 до 85±6,3 мм рт.ст. (p<0,05) и SaO2 с 86,1±8,2 до 93,1±5,1% (p<0,05).
Таким образом, ЭС трахеобронхиального дерева представляет собой безопасное и эффективное малотравматичное оперативное вмешательство, которое в рамках оказания паллиативной помощи позволяет добиться быстрого улучшения функциональных и клинических показателей функции внешнего дыхания и легочной вентиляции, обеспечить низкую частоту осложнений, что повышает качество жизни у пациентов со стенозирующей нерезектабельной опухолью трахеобронхиального дерева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.