Дооперационная диагностика интестинальной ишемии при тонкокишечной непроходимости. Только компьютерная томография?! Результаты многоцентрового обсервационного исследования

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить точность клинических, лабораторных и инструментальных методов для диагностики интестинальной ишемии при тонкокишечной непроходимости в стационарах, оказывающих скорую медицинскую помощь.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов, полученных в ходе многоцентрового обсервационного ретроспективного исследования 158 пациентов с неопухолевой тонкокишечной непроходимостью (ТКН), находившихся на лечении в четырех стационарах Департамента здравоохранения города Москвы в период с мая 2017 г. по декабрь 2019 г. Проанализировано значение клинических, лабораторных и инструментальных методов для диагностики интестинальной ишемии. Оценено влияние на выживаемость пациентов проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и исследования пассажа водорастворимого контраста (ВРК).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Указанные согласно национальным клиническим рекомендациям в качестве критериев ишемии при ТКН лабораторные показатели — лейкоцитоз >14·10⁹ (p=1,0), уровень лактата >2,0 (p=0,28), частота сердечных сокращений >90 в минуту (p=0,71) и лихорадка (p=0,74) — не различались у пациентов групп исследования. Единственный лабораторный показатель, по которому установлены различия, это уровень натрия (Na⁺) в крови. У пациентов с ишемией реже отмечалось снижение лейкоцитоза в динамике: 25% по сравнению с 61,3% (p=0,012). Однофакторный анализ методом Каплана—Мейера не установил влияния МСКТ на выживаемость пациентов: 7,8% [95% ДИ 7,6—8,0%] по сравнению с 6,5% [95% ДИ 6,3—6,6%] (p=0,786). Оценка логистической регрессии выявила увеличение шанса точного диагноза (ишемии/неишемии) в 6,4 раза в случае заключения «ишемия» по МСКТ (95% ДИ 0,025—0,85). Однофакторный анализ показал, что применение ВРК при спаечной ТКН ассоциировано с более низкой летальностью: 4,1% [95% ДИ 4,0—4,2%] по сравнению с 14,3% [95% ДИ 13,7—14,9%] (p=0,032) без оценки сопоставимости групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рутинные лабораторные тесты не показали специфичности для ишемии кишки, в связи с чем они не должны рассматриваться в качестве единственно возможных критериев хирургической тактики при кишечной непроходимости. Из рассмотренных методов только применение мультиспиральной компьютерной томографии обеспечило приемлемую точность диагностики, и, по-видимому, только этот метод имеет реальные перспективы улучшения качества диагностики за счет технического обеспечения, обучения хирургов и специалистов лучевой диагностики.

Ключевые слова:

кишечная непроходимость

спаечная непроходимость

диагностика ишемии

ишемия тонкой кишки

Авторы:

Тягунов А.Е.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 3504-9473
Scopus AuthorID: 57714641900
ORCID: 0000-0003-0558-4079

Сажин А.В.

SPIN РИНЦ: 7064-6369
Scopus AuthorID: 6701753208
ORCID: 0000-0001-6188-6093

Тягунов А.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №12 им. В.М. Буянова» Департамента здравоохранения Москвы

Scopus AuthorID: 57438902100
ORCID: 0000-0002-2953-3404

Нечай Т.В.

SPIN РИНЦ: 5749-8470
Scopus AuthorID: 57203221629
ORCID: 0000-0003-0769-5282

Ермаков И.В.

SPIN РИНЦ: 8154-9166
Scopus AuthorID: 57204167671
ORCID: 0000-0001-9103-6073

Дата поступления:

24.03.2022

Дата принятия в печать:

15.07.2022

Список литературы:

Maung AA, Johnson DC, Piper GL, Evaluation and management of small-bowel obstruction: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012;73(5 Suppl 4):362-369. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31827019de
Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, Coccolini F, Biffl WL, Ansaloni L, Velmahos GC, Sartelli M, Fraga GP, Kelly MD, Moore FA, Peitzman AB, Leppaniemi A, Moore EE, Jeekel J, Kluger Y, Sugrue M, Balogh ZJ, Bendinelli C, Civil I, Coimbra R, De Moya M, Ferrada P, Inaba K, Ivatury R, Latifi R, Kashuk JL, Kirkpatrick AW, Maier R, Rizoli S, Sakakushev B, Scalea T, Søreide K, Weber D, Wani I, Abu-Zidan FM, De’Angelis N, Piscioneri F, Galante JM, Catena F, van Goor H. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World Journal of Emergency Surgery: WJES. 2018;13:24. https://doi.org/10.1186/s13017-018-0185-2
Zielinski MD, Eiken PW, Bannon MP, Heller SF, Lohse CM, Huebner M, Sarr MG. Small bowel obstruction-Who needs an operation? A multivariate prediction model. World Journal of Surgery. 2010;34(5):910-919. https://doi.org/10.1007/s00268-010-0479-3
Национальные клинические рекомендации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость». 2015. Ссылка активна на 10.09.22. https://www.chelsma.ru/files/misc/oknneopukholevaja.pdf
Leung AM, Vu H. Factors predicting need for and delay in surgery in small bowel obstruction. The American Surgeon. 2012;78(4):403-407. Accessed September 21, 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22472395/
O’Leary MP, Neville AL, Keeley JA, Kim DY, de Virgilio C, Plurad DS. Predictors of Ischemic Bowel in Patients with Small Bowel Obstruction. The American Surgeon. 2016;82(10):992-994.
Nylund K, Ødegaard S, Hausken T, Folvik G, Lied GA, Viola I, Hauser H, Gilja OH. Sonography of the small intestine. World Journal of Gastroenterology. 2009;15(11):1319-1330. https://doi.org/10.3748/WJG.15.1319
Wale A, Pilcher J. Current Role of Ultrasound in Small Bowel Imaging. Seminars in Ultrasound, CT, and MR. 2016;37(4):301-312. https://doi.org/10.1053/j.sult.2016.03.001
O’Malley RG, Al-Hawary MM, Kaza RK, Wasnik AP, Platt JF, Francis IR. MDCT findings in small bowel obstruction: implications of the cause and presence of complications on treatment decisions. Abdominal Imaging. 2015;40(7):2248-2262. https://doi.org/10.1007/S00261-015-0477-X
Branco BC, Barmparas G, Schnüriger B, Inaba K, Chan LS, Demetriades D. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. British Journal of Surgery. 2010;97(4):470-478. https://doi.org/10.1002/BJS.7019
Тягунов А.Е., Тягунов А.А., Нечай Т.В., Виноградов В.Н., Курашинова Л.С., Сажин А.В. Факторы риска летального исхода при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Результаты многоцентрового исследования. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;(3):26-35. https://doi.org/10.17116/hirurgia202103126
Schraufnagel D, Rajaee S, Millham FH. How many sunsets? Timing of surgery in adhesive small bowel obstruction: A study of the Nationwide Inpatient Sample. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013;74(1):181-189. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31827891a1
Zielinski MD, Bannon MP. Current Management of Small Bowel Obstruction. Advances in Surgery. 2011;45(1):1-29. https://doi.org/10.1016/j.yasu.2011.03.017
Волков Д.Е., Жамков Д.Г. Острая спаечная кишечная непроходимость. Актуальные вопросы отоларингологии: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Чебоксары, 26 марта, 2020. Чебоксары; 2020.
Saunders DI, Murray D, Pichel AC, Varley S, Peden CJ. Variations in mortality after emergency laparotomy: The first report of the UK Emergency Laparotomy Network. British Journal of Anaesthesia. 2012; 109(3):368-375. https://doi.org/10.1093/BJA/AES165
Clarke A, Murdoch H, Thomas MJ, Cook TM, Peden CJ. Mortality and postoperative care after emergency laparotomy. European Journal of Anesthesiology. 2011;28(1):16-19. https://doi.org/10.1097/EJA.0B013E32833F5389
Ozawa M, Ishibe A, Suwa Y, Nakagawa K, Momiyama M, Watanabe J, Yamagishi S, Kubota K, Endo I. A novel discriminant formula for the prompt diagnosis of strangulated bowel obstruction. Surgery Today. 2021;51(8):1261-1267. https://doi.org/10.1007/s00595-020-02213-1
Сигуа Б.В., Земляной В.П., Филенко Б.П., Котков П.А., Каландарова Д.Х., Козобин А.А. Балльно-оценочная шкала для определения лечебной тактики у пациентов со спаечной тонкокишечной непроходимостью. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(2):303-308. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-2-303-308
Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Жемухова З.А., Солдатова Н.А., Смирнов И.А. Прогнозирование эффективности консервативной терапии при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011;1:57-62.
Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2013 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World Journal of Emergency Surgery: WJES. 2013;8(1). https://doi.org/10.1186/1749-7922-8-42
Evennett NJ, Petrov MS, Mittal A, Windsor JA. Systematicreview and pooled estimates for the diagnostic accuracy of serological markers for intestinal ischemia. World Journal of Emergency Surgery: WJES. 2009;33(7):1374-1383. https://doi.org/10.1007/s00268-009-0074-7
Yoshimaru K, Kinoshita Y, Matsuura T, Esumi G, Wada M, Takahashi Y, Yanagi Y, Hayashida M, Ieiri S, Taguchi T. Bowel obstruction without history of laparotomy: Clinical analysis of 70 patients. Pediatrics International. 2016;58(11):1205-1210. https://doi.org/10.1111/ped.13003
Astles R, Williams CP, Sedor F. Stability of plasma lactate in vitro in the presence of antiglycolytic agents. Clinical Chemistry. 1994;40(7 Pt 1): 1327-1330. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8013108/
Fevang BT, Jensen D, Svanes K, Viste A. Early operation or conservative management of patients with small bowel obstruction? European Journal of Surgical Oncology. 2002;168(8-9):475-481. https://doi.org/10.1080/110241502321116488
O’Daly BJ, Ridgway PF, Keenan N, Sweeney KJ, Brophy DP, Hill AD, Evoy D, O’Higgins NJ, McDermott EW. Detected peritoneal fluid in small bowel obstruction is associated with the need for surgical intervention. Canadian Journal of Surgery. 2009;52(3):201-206.
Kim JH, Ha HK, Kim JK, Eun HW, Park KB, Kim BS, Kim TK, Kim JC, Auh YH. Usefulness of known computed tomography and clinical criteria for diagnosing strangulation in small-bowel obstruction: analysis of true and false interpretation groups in computed tomography. World Journal of Surgery. 2004;28(1):63-68. https://doi.org/10.1007/S00268-003-6899-6
Chang L, Chang M, Chang HM, Chang AI, Chang F. Clinical and radiological diagnosis of gallstone ileus: A mini review. Emergency Radiology. 2018;25(2):189-196. https://doi.org/10.1007/s10140-017-1568-5
Behman R, Nathens AB, Look Hong N, Pechlivanoglou P, Karanicolas PJ. Evolving Management Strategies in Patients with Adhesive Small Bowel Obstruction: a Population-Based Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2018;22(12):2133-2141. https://doi.org/10.1007/s11605-018-3881-z
Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, Collier BR, Cullinane DC, Dwyer KM, Griffen MM, Mayberry JC, Jerome R. Guidelines for management of small bowel obstruction. The Journal of Trauma. 2008;64(6):1651-1664. https://doi.org/10.1097/TA.0B013E31816F709E
Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Oral water soluble contrast for the management of adhesive small bowel obstruction. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005(1):CD004651. https://doi.org/10.1002/14651858
Scotté M, Mauvais F, Bubenheim M, Cossé C, Suaud L, Savoye-Collet C, Plenier I, Péquignot A, Yzet T, Regimbeau JM. Use of water-soluble contrast medium (gastrografin) does not decrease the need for operative intervention nor the duration of hospital stay in uncomplicated acute adhesive small bowel obstruction? A multicenter, randomized, clinical trial (Adhesive Small Bowel Obstruction Study) and systematic review. Surgery. 2017;161(5):1315-1325. https://doi.org/10.1016/j.surg.2016.11.026
Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П. Кузнецов А.В., Нечаев О.И., Захарова М.А., Шелина Н.В., Миронова Н.Л. Хирургическая помощь в Российской Федерации. М. 2019.

Закрыть метаданные

Введение

Дооперационная идентификация форм тонкокишечной непроходимости (ТКН) имеет принципиальное значение для выбора оптимальной хирургической тактики. Пациенты с сегментарной интестинальной ишемией вследствие странгуляции, заворота, инвагинации, пролежня желчным камнем или безоаром нуждаются в немедленной операции, в то время как у остальных пациентов успешно применяется неоперативное лечение [1, 2].

Из-за множества вариантов этиологии, степени и уровня компрессии мезентериальных сосудов, стадии ишемии, индивидуальных особенностей пациентов клиническая диагностика интестинальной ишемии при кишечной непроходимости чрезвычайно сложна, независимо от опыта хирурга [3]. Для диагностики ишемии рутинно используются лабораторные методы. Согласно национальным клиническим рекомендациям (НКР), «с большой вероятностью» в пользу странгуляционной непроходимости свидетельствуют лейкоцитоз выше 14,0·10⁹, ацидоз, амилаземия [4]. Однако некоторые исследователи установили низкую специфичность лабораторных тестов [5, 6]. Сообщается об увеличении точности диагностики ишемии с помощью инструментальных методов [2], хотя наблюдается существенный разброс показателей. Так, информативность ультразвукового исследования (УЗИ) для диагностики странгуляционной непроходимости составляет 53,3—87%, а мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) — 90—95% [4, 7—9]. Рентгеноконтрастная энтерография, не являясь методом диагностики интестинальной ишемии, в качестве «последней линии» диагностики полной кишечной непроходимости, вероятно, позволяет стандартизировать тактику и сократить время до принятия решения об операции [10]. При этом точность диагностических методов и их прогностическое значение из-за особенностей организации медицинской помощи в лечебных учреждениях, регионах и странах могут существенно различаться.

Цель исследования — оценить точность клинических, лабораторных и инструментальных методов для диагностики интестинальной ишемии при ТКН в стационарах, оказывающих скорую медицинскую помощь.

Материал и методы

Проведен анализ результатов, полученных в ходе многоцентрового обсервационного ретроспективного исследования 158 последовательных пациентов с неопухолевой ТКН, находившихся на лечении в четырех стационарах Департамента здравоохранения города Москвы в период с мая 2017 г. по декабрь 2019 г., об этом исследовании мы сообщали ранее [11].

Критерии исключения: наличие в качестве причины ТКН ущемленной грыжи, опухолевой непроходимости, толстокишечной непроходимости, динамической кишечной непроходимости, ранней спаечной непроходимости.

Перед началом исследования врачи лечебных учреждений были информированы организаторами исследования об общих принципах первичного обследования пациентов с ТКН. В соответствии с НКР и международными рекомендациями [2, 4, 12] предложено выполнение лабораторного обследования, рутинного применения МСКТ для диагностики интестинальной ишемии и при исключении ишемии пассаж водорастворимого контраста. Рентгенография и УЗИ брюшной полости рекомендованы в качестве скрининговых методов. В случае неоперативного лечения отмечена необходимость постоянного клинического наблюдения; контроль лабораторных показателей и инструментальные обследования рекомендованы каждые 12 ч.

Данные о пациентах по 123 параметрам проспективно внесены в базу данных в программе Microsoft Access. Установлена структура ТКН по этиологии заболевания и наличию интестинальной ишемии. К группе интестинальной ишемии отнесены пациенты с установленным сдавлением сосудов брыжейки и (или) стенки кишки единичной спайкой (штрангом) или анатомической структурой, «изолирующей» сегмент кишки, а также с компрессией стенки кишки крупным внутрипросветным образованием (безоаром, желчным камнем). Установлены индивидуальные характеристики пациентов, зарегистрированы результаты обследования при госпитализации, через 12 ч лечения в стационаре и общие результаты лечения на момент выписки из стационара.

Проанализировано значение клинических, лабораторных и инструментальных методов для диагностики интестинальной ишемии. Проведена оценка влияния на выживаемость пациентов процедур МСКТ и исследования пассажа водорастворимого контраста (ВРК).

Ограничения по обследованию пациентов

Ограничения по лабораторному обследованию. Некоторые врачи рутинно не применяли лабораторные тесты (определение кислотно-щелочного состояния (КЩС), уровня лактата). В одной из больниц (Москвы!) возможность выполнения тестов не была доступной круглосуточно. Кроме того, в одной из больниц администрацией было рекомендовано врачам сокращение количества лабораторных исследований. В связи с указанными ограничениями некоторые лабораторные исследования в течение первых суток стационарного лечения не были выполнены.

Ограничения по выполнению МСКТ, УЗИ и рентгенографии брюшной полости. В трех больницах МСКТ в качестве метода диагностики ТКН до начала исследования не применялась. В ходе исследования только в одной больнице МСКТ выполняли в обязательном порядке, в остальных больницах — на усмотрение врача-хирурга и при технической возможности. Значительное число специалистов лучевой диагностики всех лечебных учреждений на протяжении всего исследования не были осведомлены о практическом значении диагностики интестинальной ишемии при кишечной непроходимости. Диагностику интестинальной ишемии с помощью МСКТ считали точной, в том числе при первично ошибочном диагнозе, скорректированном после дополнительных консультаций со специалистами лучевой диагностики и другими хирургами до операции.

Рентгенограммы брюшной полости в связи с частым отсутствием штатных рентгенологов анализировались хирургом при госпитализации; описание снимков специалистом лучевой диагностики в большинстве случаев проведено постфактум. Специалисты УЗ-диагностики, проводившие исследования, как правило, были «дежурантами», не принимали участия в ежедневном анализе данных и не имели «обратной связи» по результатам выполненных ими исследований. В двух больницах все УЗИ брюшной полости рутинно контролировались «дневными» специалистами.

Статистическая обработка данных. Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлены в электронных таблицах Microsoft Access. Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica v. 13.3.

Количественные показатели оценены на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использован критерий Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерий Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50), а также применены показатели асимметрии и эксцесса. Для сравнения между группами распределений количественных переменных использован тест Манна—Уитни, категориальных переменных — тест хи-квадрат (χ²).

Оценка рисков проведена методом Каплана—Мейера с построением кривых, отражающих кумулятивную вероятность летальности. Во всех случаях при p-value<0,05 считали, что на уровне значимости 5% в группах имеются различия по исследуемому параметру.

Исследование одобрено этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Информированное добровольное согласие на включение в исследование и обработку персональных данных дали все участники исследования.

Результаты

Структура ТКН представлена в табл. 1. Прооперированы 79 (50,0%) пациентов. Признаки интестинальной ишемии установлены у 46 (29,1%) пациентов. Сегментарная резекция кишки проведена 12 (7,6%) пациентам, включая 2 пациентов, не имевших признаков ишемии. Общая летальность составила 7,6%, во всех случаях — после оперативного лечения, послеоперационная летальность составила 15,2%. Сравнение клинических и анамнестических данных у пациентов в зависимости от наличия ишемии приведено в табл. 2.

Таблица 1. Распределение пациентов по нозологическим формам, видам обследования и результатам лечения тонкокишечной непроходимости

Параметр	Пациенты (n=158)
Параметр	ЖКН (n=4)	Безоар (n=4)	Инвагинат (n=3)	Воспаление (n=3)	Заворот (n=1)	Спаечная ТКН (n=143)
Пол, мужчины/женщины	1/3	3/1	2/1	2/1	1/0	68/75
Возраст, годы	71	21—82	35—58	23—87	20	59,4±17,4
УЗИ выполнено, n (%)	3	4	3	3	1	134 (93,7)
установлена кишечная непроходимость, n (%)	1	1	2	2	1	95 (70,9)
Рентгенография выполнена, n	3	4	3	2	1	138
установлена кишечная непроходимость, n (%)	3	3	3	2	0	107 (77,5)
Полная непроходимость	2	1	2	1	—	32
из них ишемия, n	1	—	2	1	—	12
Пассаж ВРК выполнен, n (%)	1	3	1	—	—	100 (69,9)
из них прооперированы, n	1	1	1	—	—	23
из них с ишемией, n	—	—	1	—	—	10
МСКТ выполнена, n (%)	1	4	1	1	1	78 (54,5)
из них ишемия, n	—	—	1	—	1	19
МСКТ точно при ишемии, n	—	—	1	—	1	14
Лейкоцитоз >14·10⁹, n (%)	2	1	2	2	1	38 (26,6)
из них ишемия, n	1	—	2	1	1	7
Лейкоцитоз <14·10⁹	2	3	1	1	—	105
из них ишемия, n	0	1	1	0	—	31
Лактат >2 ммоль/л, n	1	—	—	—	—	30
из них ишемия, n	1	—	—	—	—	9
ЧСС >90 в мин, n (%)	1	1	—	2	—	45 (31,4)
из них ишемия, n	—	—	—	—	—	11
Назогастральный зонд установлен, n (%)	2	3	1	2	—	91 (63,6)
отделяемого >500 мл, n	—	1	1	1	—	24
из них ишемия, n	—	—	1	1	—	5
Прооперированы, n	4	2	3	3	1	66
до 12 ч, n (%)	1	1	—	2	1	36
в течение 12—48 ч, n	1	1	1	1	—	25
позже 48 ч, n	2	—	2	—	—	5
Не оперированы, n (%)	—	2	—	—	—	77 (53,8)
Ишемия кишки, n	1	1	3	1	1	39
Операция <12 ч	1	1	—	—	1	24
из них умерли, n	1	—	—	—	—	3
Операция >12 ч, n	—	—	3	1	—	15
из них умерли, n	—	—	—	1	—	2
Резекция кишки, n (%)	1	1	2	1	1	6 (9,1)
Летальность, n (%)	1	—	—	1	—	10 (7,0)

Примечание. ЖКН — желчнокаменная кишечная непроходимость; УЗИ — ультразвуковое исследование; ВРК — водорастворимый контраст; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от клинических данных

Параметр	Пациенты		p
Параметр	нет ишемии (n=112)	ишемия (n=46)	p
Пол, мужчины, n (%)	57 (50,9)	19 (41,3)	0,273
Возраст, годы	59,8±17,6	59,1±19,1	0,839
Количество операций в анамнезе, Me (Q1; Q3)	2,0 (1,0; 3,0)	1,0 (1,0; 2,0)	<0,001
Нет операций в анамнезе, n (%)	5 (4,5)	10 (24,4)	<0,001
Характер болей, n (%)			0,005
постоянные	35 (32,1)	26 (59,1)	—
схваткообразные	73 (67,0)	17 (38,6)	—
нет болей	1 (0,9)	1 (2,3)	—
Задержка стула, ч, n (%)			0,004
>24	18 (21,2)	12 (34,3)	—
12—24	25 (29,4)	5 (14,3)	—
<12	41 (48,2)	13 (37,1)	—
Рвота, n (%)	74 (66,1)	36 (78,3)	0,130
Отделяемого по зонду >500 мл, n (%)	20 (28,2)	7 (33,3)	0,653
Кишечное отделяемое по зонду, n (%)	13 (19,4)	7 (35,0)	0,467
Лихорадка (t>37°C), n (%)	10 (9,5)	4 (9,5)	1,000
ЧСС >90 ударов в минуту, n (%)	36 (32,1)	13 (29,5)	0,753
Время до операции, ч, Me (Q1; Q3)	18,0 (7,0; 25,0)	11,0 (5,2; 19,5)	0,276
Операция, n (%)	33 (29,5)	46 (100,0)	<0,001
Операция выполнена до 12 ч, n (%)	15 (45,5)	27 (58,7)	0,245
Летальность послеоперационная, n (%)	5 (15,1%)	7 (15,21%)	1,000

У пациентов с ишемией кишки было меньше операций в анамнезе (p<0,001) или не было операций («девственный живот», p<0,001), боли чаще носили постоянный характер (p=0,005), имелись различия во времени задержки стула (p=0,004). Отсутствие операций на брюшной полости («девственный живот») характерен для ишемии с чувствительностью 0,24 и специфичностью 0,95(!) при точности 0,76 [95% ДИ 0,69—0,83] (p=0,207). Не обнаружены различия по факторам, традиционно рассматриваемым как показания к операции: количеству и характеру («кишечное») отделяемого по зонду.

В табл. 3 приведены сравнительные результаты лабораторного и инструментального обследований пациентов.

Таблица 3. Распределение пациентов по результатам лабораторного и инструментального обследования при госпитализации и через 12 ч стационарного лечения

Параметр	Пациенты		p
Параметр	нет ишемии (n=112)	ишемия (n=46)	p
Лейкоциты, ·10⁹	11,7±4,4	11,4±4,0	0,847
Лейкоциты >14·10⁹, n (%)	32 (28,6)	11 (25,0)	0,653
Лейкоциты через 12 ч, ·10⁹	9,7±3,7	11,1±3,8	0,062
Лейкоциты через 12 ч >14·10⁹, n (%)	7 (10,8)	4 (19,0)	0,45
Калий, ммоль/л	4,2±0,7	4,1±0,7	0,229
Натрий, ммоль/л	139,4±6,9	137,5±6,6	0,024
Гипонатриемия (<135 ммоль/л), n (%)	16 (16,8)	10 (28,6)	0,146
Лактат*, ммоль/л	1,9±1,1	2,1±1,1	0,508
Лактат >2 ммоль/л, n (%)	17 (28,3)	10 (50)	0,102
Лактат через 12 ч*, ммоль/л	1,6±0,7	1,9±0,9	0,436
Лактат через 12 ч >2 ммоль/л, n (%)	6 (18,8)	3(37,5)	0,72
Ацидоз	7,4±0,1	7,4±0,1	0,686
Ацидоз <7,35	14 (23,3)	6 (28,6)	0,769
Ацидоз через 12 ч	7,4±0,1	7,4±0,1	0,902
Ацидоз через 12 ч <7,35	8 (24,2)	3 (33,3)	0,676
КТ выполнена, n (%)	64 (57,1%)	22 (47,8%)	0,285
Рентгенография: непроходимость полная, n (%)	22 (31,4%)	16 (64,0%)	0,004
УЗИ: диаметр петель кишечника	34,6 (8,4)	35,3 (5,3)	0,486
УЗИ: жидкость в брюшной полости, n (%)			0,720
нет	38 (40,4)	15 (38,5)
мало	52 (55,3)	21 (53,8)
значительное количество	4 (4,3)	3 (7,7)

Примечание. * — кислотно-щелочное состояние, включая лактат, при госпитализации исследовано у 80 (50,6%) пациентов, через 12 ч — у 40 пациентов.

Рекомендованные согласно НКР в качестве критериев ишемии при ТКН лабораторные показатели — лейкоцитоз >14·10⁹(p=1,0), уровень лактата >2,0 (p=0,28), ЧСС >90 в минуту (p=0,71) и лихорадка (p=0,74) — в группах не различались (см. табл. 2, 3). Единственный показатель, по которому установлены различия, это уровень Na⁺, но у пациентов обеих групп средний уровень данного показателя не выходил за пределы нормы.

Для оценки значения динамики лейкоцитоза для диагностики ишемии кишки проанализированы результаты обследования 116 пациентов, которым через 12 ч от момента госпитализации не проведено оперативное лечение. Из них контроль лейкоцитоза проведен у 76 (65,5%) пациентов (табл. 4). У пациентов с ишемией через 12 ч после начала лечения отмечена тенденция к нарастанию лейкоцитоза по сравнению с пациентами без ишемии: 37,5% по сравнению с 14,5% (p=0,07), реже отмечалось снижение лейкоцитоза в динамике: 25% по сравнению с 61,3% (p=0,012). Однако динамика лейкоцитоза, в том числе с сохранением нормального уровня, не исключала ишемию тонкой кишки.

Таблица 4. Динамика уровня лейкоцитов крови у пациентов с тонкокишечной непроходимостью в течение 12-часового наблюдения

Динамика уровня лейкоцитов (L)	Пациенты с ишемией (n=16)	Пациенты без ишемии (n=62)	p
Исходный уровень L >>> уровень L через 12 ч
Норма >>> норма, n (%)	6 (37,5)	15 (24,2)	0,35
Норма или выше >>> повышение, n (%)	6 (37,5)	9 (14,5)	0,07
Выше >>> снижение, n (%)	4 (25)	38 (61,3)	0,012

Почти аналогичные результаты получены при сравнении групп ишемии/неишемии при спаечной непроходимости (табл. 5). Лабораторные показатели (лейкоцитоз, лактат, ацидоз, К⁺), полученные через 12 ч стационарного лечения, не различались в группах, за исключением гипонатриемии, которая чаще встречалась в группе ишемии (p=0,03). У пациентов со странгуляционной непроходимостью чаще не было в анамнезе операций (p<0,001).

Таблица 5. Сравнение клинико-лабораторных показателей пациентов со спаечной кишечной непроходимостью

Критерий	С ишемией (n₁=39)	Без ишемии (n₁=104)	р
Лейкоциты >14·10⁹, n (%)	8 (20,5)	30 (28,8)	p>0,05
Лейкоциты через 12 ч, n	18	60	p>0,05
из них лейкоциты >14·10⁹, n (%)*	2 (11,1)	8 (13,3)	p>0,05
Лактат исследован, n	18	57	p>0,05
из них лактат >2,0 ммоль/л, n (%)	9 (50)	21 (36,8)	p>0,05
Лактат через 12 ч, n	8	29	p>0,05
из них лактат >2,0 ммоль/л, n (%)*	4 (50)	7 (24,1)	p>0,05
Ацидоз исследован, n	19	57	p>0,05
из них ацидоз <7,35, n (%)	5 (26,3)	15 (26,3)	p>0,05
Ацидоз через 12 ч, n	9	30	p>0,05
из них ацидоз <7,35, n (%)*	3 (33,3)	6 (20,0)	p>0,05
К⁺ исследован, n (%)	30	87	p>0,05
из них К⁺ <3,5 ммоль/л, n (%)	5 (16,7)	12 (13,8)	p>0,05
Na⁺исследован, n (%)	29	87	p=0,03
из них Na⁺ <135 ммоль/л, n (%)	10 (34,5)	13 (14,9)	p=0,03
ЧСС исследована, n (%)	37	104	p>0,05
из них ЧСС >90 уд/мин, n (%)	11 (29,7)	34 (32,7)	p>0,05
Отсутствие лапаротомии, n (%)	7 (17,9)	1 (0,96)	p<0,001

Примечание. * — указан % от числа пациентов, которые на момент исследования не прооперированы.

Рентгенография и УЗИ брюшной полости, позволили установить ТКН соответственно у 118 (78,1%) и 102 (68,9%) пациентов (при спаечной непроходимости — соответственно у 77,5% и 70,9%). По признаку «полная — частичная непроходимость» при рентгенографии идентифицированы 58 пациентов. Из них наличие полной кишечной непроходимости чаще соответствовало ишемии (p=0,004). Диаметр петель кишечника и частота выявления свободной жидкости в брюшной полости, установленные при УЗИ, не различались у пациентов обеих групп (p>0,05) (см. табл. 3).

МСКТ, проведенная 86 (54,4%) пациентам, позволила установить кишечную непроходимость у всех (100%) пациентов. У 22 из них в последующем выявлена ишемия тонкой кишки, однако с помощью МСКТ диагноз установлен у 17 (77,3%) пациентов; у 5 (22,7%) пациентов ишемия не диагностирована (чувствительность для ишемии 0,77). Еще у 10 (15,6%) пациентов была гипердиагностика интестинальной ишемии, специфичность МСКТ для ишемии составила 0,84, точность 0,83 [95 ДИ 0,73—0,90, p=0,05]. МСКТ, выполненная 8 пациентам с редкими формами ТКН, позволила установить этиологию непроходимости у 6 из них: желчнокаменная кишечная непроходимость (ЖКН) — 1, безоар — 2, заворот — 1, инвагинация — 2.

Однофакторный анализ методом Каплана—Мейера не установил влияния МСКТ на выживаемость пациентов (рисунок, а): 7,8% [95% ДИ 7,6—8,0%] по сравнению с 6,5% [95% ДИ 6,3—6,6%] (p=0,786), как и на вероятность выписки на 5-е сутки: 57,1% [95% ДИ 56,5—57,8%] по сравнению с 64,5% [95% ДИ 63,8—65,2%] и на 10-е сутки: 88,3% [95% ДИ 88,1—88,6%] по сравнению с 83,9% [95% ДИ 83,4—84,3%].

Кривые кумулятивной вероятности смертельного исхода (с границами 95% доверительного интервала), полученные методом Каплана—Мейера.

а — результат логрангового теста при применении/неприменении мультиспиральной компьютерной томографии; б — результат логрангового теста при применении/неприменении пассажа водорастворимого контраста.

Оценка логистической регрессии выявила увеличение шанса точного диагноза (ишемии/неишемии) в 6,4 раза в случае заключения «ишемия» по данным МСКТ (95% ДИ 0,025—0,85). Однако диагноз ишемии по данным КТ не увеличивал шанс верного диагноза по сравнению со случаями, когда МСКТ не выполняли (95% ДИ 0,233—6,347).

Пассаж ВРК выполнен 105 (69,9%) пациентам (см. табл. 1). У 82 (78,1%) из них ВРК поступил в толстую кишку через 14,5±12,7 ч (Me=12 ч): до 12 ч (включительно) после приема — у 52 (49,5%) пациентов, после 12 ч — у 30 (28,6%) пациентов.

У 23 (21,9%) пациентов ВРК не поступил в толстую кишку, эти пациенты прооперированы. Кроме того, несмотря на поступление ВРК в ободочную кишку, из-за сохраняющейся непроходимости операция выполнена еще 3 (2,9%) пациентам: со спаечной ТКН — 2, с ЖКН — 1. Всего после приема ВРК оперированы 26 (24,8%) пациентов, у 11 (10,5%) из них во время операции выявлена ишемия кишки.

Таким образом, поступление контраста в ободочную кишку позволило прогнозировать разрешение непроходимости с чувствительностью 97% и специфичностью 100%.

Из пациентов, прооперированных после приема ВРК (n=30), умерли 4 (13,3%) пациента, в том числе 1 (9,1%) пациент с ишемией тонкой кишки. Однофакторный анализ показал, что применение ВРК при спаечной ТКН ассоциировано с более низкой летальностью (рисунок, б): 4,1% [95% ДИ 4,0%—4,2%] по сравнению с 14,3% [95% ДИ 13,7%—14,9%] (p=0,032) без оценки сопоставимости групп.

Обсуждение

Точное определение пациентов, способных получить пользу от операции или неоперативного лечения, является одним из главных направлений научного поиска в проблеме кишечной непроходимости. Дооперационная диагностика этиологии кишечной непроходимости у всех пациентов в настоящее время невозможна, в связи с чем хирургическая тактика основана на вероятном диагнозе. Идеальный хирургический подход предполагает немедленное проведение операции всем пациентам со странгуляцией, раннее выявление пациентов с абсолютными показаниями к операции и минимум ненужных операций [13]. В настоящий момент из-за риска пропустить ишемию многие хирурги оперируют почти всех пациентов в ранние сроки [14], несмотря на то что чрезмерная хирургическая активность сопровождается высокой летальностью [15, 16]. Примерно каждый второй из умерших пациентов со спаечной непроходимостью в нашем исследовании не имел признаков ишемии и абсолютных показаний к операции. Решению этой проблемы посвящены десятки публикаций [1, 17], из которых, к сожалению, очень мало отечественных [18]. Группа с ишемией составила почти 30% общей группы. Аналогичную частоту странгуляции указали С.Г. Шаповальянц и соавт. [19]. Однако в большинстве англоязычных публикаций сообщается о частоте ишемии при ТКН на уровне 10% [5, 20].

Большинство традиционных лабораторных тестов в нашем исследовании не показали специфичности для ишемии, о чем также сообщено в более ранних работах [5, 6]. В метаанализе отмечено, что чувствительность и специфичность лейкоцитоза для мезентериальной ишемии составили всего 0,80 (95% ДИ 0,66—0,91) и 0,50 (!) (95% ДИ 0,31—0,69) [21], что соответствует нашим данным. О статистически значимой связи некоторых факторов — гипонатриемии, «девственного живота» — с ишемией кишки также сообщалось в более ранних работах [5, 6, 22]. Нами не установлены статистически значимые различия в уровнях лактата, традиционно используемого в качестве критерия интестинальной ишемии [1, 4, 21] (p=0,076). Контроль лабораторных показателей через 12 ч также не выявил разницы в группах. Уменьшение лейкоцитоза через 12 ч стационарного лечения чаще отмечалось при отсутствии интестинальной ишемии, но никакая динамика лейкоцитоза полностью ее не исключала, что подтверждает актуальность хирургического постулата о необходимости подозревать странгуляцию у каждого пациента с кишечной непроходимостью до ее полного (!) разрешения [3].

Мы не можем сказать, какую роль в нашей негативной оценке лабораторной диагностики интестинальной ишемии сыграло качество самих исследований. Точность лабораторных тестов требует строгого соблюдения технологии исследований. Например, установлено, что стабильность уровня L-лактата in vitro сохраняется не более 15 мин после забора крови [23].

Рентгенография и УЗИ в нашей работе показали низкую чувствительность для кишечной непроходимости, что соответствует данным WJES [2]. При этом полная непроходимость с дилатацией тонкой кишки более 3 см, наличием уровней жидкости и отсутствием газа в толстой кишке при рентгенографии чаще соответствовала ишемии кишки, о чем сообщалось ранее [24]. Свободная жидкость, выявленная при УЗИ брюшной полости в нашем исследовании, не имела значения в качестве критерия ишемии кишки, а сам метод — для диагностики форм кишечной непроходимости. УЗИ при кишечной непроходимости может быть очень полезным [25], но в наших условиях исследование продемонстрировало чрезвычайно низкие диагностические возможности.

МСКТ в настоящее время отмечают как рутинный метод диагностики кишечной непроходимости с чувствительностью и специфичностью по отношению к ишемии на уровне 90—96% [9]. В нашем исследовании эти показатели достигнуты, несмотря на то что критерии качества диагностики не были строгими и результаты в определенной степени отражают перспективную точность метода. J.H. Kim и соавт. сообщили об аналогичных показателях чувствительности и специфичности МСКТ (71% и 83%) для ишемии кишечника [26]. Следует отметить эффективность применения МСКТ для диагностики редких форм кишечной непроходимости. Сообщается, что диагностика ЖКН или безоара без использования МСКТ часто занимает несколько суток и даже недель после первичного обращения [27].

Рутинное применение МСКТ указано в качестве вероятного фактора снижения летальности, предположительно, за счет более точного определения критериев операции [28]. Авторитетные международные сообщества и публикации подчеркивают зависимость точности МСКТ при кишечной непроходимости от уровня оборудования и специалистов [2, 29]. Из методов, исследованных в нашей работе, только МСКТ имеет реальную перспективу стать драйвером улучшений за счет подготовки специалистов и обоснованного выбора индивидуальной стандартизированной тактики.

Анализ наших результатов применения пассажа ВРК не позволяет сделать однозначных выводов о его пользе. С одной стороны, почти 80% пациентов после приема ВРК разрешились без операции, с другой стороны, 10% пациентов, подвергнутых длительному исследованию, исходно нуждались в немедленной операции из-за ишемии, хотя задержка операции и не сопровождалась увеличением летальности. В одной из публикаций в качестве оптимального срока до операции указывается период 2—8 ч от момента госпитализации [14]. По нашим данным, у большинства пациентов неоперативное разрешение непроходимости произошло существенно позже. Сообщается, что наличие контраста в толстой кишке через 24 ч после приема прогнозирует разрешение обструкции с чувствительностью 96—97% и специфичностью 96—98% [10, 30]. Наши данные подтверждают это, как и необходимость «бдительного наблюдения» во время исследования [3]. Следует отметить, что доказательства преимущества рутинного применения пассажа ВРК нельзя назвать строгими. Например, в недавнем рандомизированном клиническом исследовании какие-либо преимущества данной методики не установлены [31].

Ограничения исследования

Исследуемая группа была немногочисленной, хотя включила более 6,0% ежегодного количества пациентов со спаечной кишечной непроходимостью г. Москвы [32]. Следует указать на неоднородность ишемического повреждения кишки у пациентов по протяженности, длительности ишемии, обратимости морфологических изменений, что могло оказать влияние на разброс показателей. Исследование имеет ограничения по полноте первичного и динамического инструментального и лабораторного обследований и сопровождалось летальностью, в несколько раз превышающей средние показатели по г. Москве.

Заключение

Рутинные лабораторные тесты не показали специфичности для ишемии кишки, в связи с чем они не должны рассматриваться в качестве единственно возможных критериев хирургической тактики при кишечной непроходимости. Рутинное применение ультразвукового исследования брюшной полости в условиях экстренной помощи не имело значения для диагностики форм тонкокишечной непроходимости и интестинальной ишемии. Применение исследования пассажа водорастворимого контраста, вероятно, полезно, однако необходимость операции может быть определена с существенной задержкой при условии «бдительного наблюдения» за пациентом. Из рассмотренных методов только мультиспиральная компьютерная томография показала приемлемую точность диагностики, и, по-видимому, применение только этого метода имеет реальные перспективы улучшения качества диагностики за счет технического обеспечения, обучения хирургов и специалистов лучевой диагностики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.