Введение

Рак является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире, и ожидается, что число новых случаев заболевания значительно возрастет в ближайшие десятилетия. В то же время все виды лечения рака, такие как хирургия, лучевая терапия и фармакологическая терапия, становятся более совершенными, точными и способными воздействовать на конкретные характеристики отдельных видов рака. Таким образом, хотя многие виды рака все еще не излечимы, они могут превратиться в хронические заболевания. Все эти методы лечения, однако, затруднены или исключены из-за частого развития недоедания и метаболических нарушений у больных раком, вызванных опухолью или ее лечением.

Кроме современных методов диагностики и лечения онкологический больной нуждается в специальной организации лечебного питания. Опухоль-индуцированная потеря веса имеется у 30—70% больных. Она снижает эффективность лечения, увеличивает токсичность противоопухолевой терапии, удлиняет время пребывания пациента в больнице и снижает его выживаемость, существенно влияет на его качество жизни и физическую активность. Лечением опухоль-индуцированной потери веса врачи часто пренебрегают, при этом не каждый пациент может скорректировать свою диету.

Нутритивный статус является сильным предиктором качества жизни у онкологических больных.

Своевременная оценка нутритивного статуса и коррекция нутритивной недостаточности у онкологических пациентов играют важную роль в повышении эффективности противоопухолевого лечения и улучшении качества жизни. Коррекция недоедания может улучшить качество жизни больных раком, что является важным фактором, представляющим интерес для больных раком, лиц, осуществляющих уход за ними, и семей. Проблеме нутритивной недостаточности и современным методам ее диагностики и коррекции уделяют сегодня достаточно много внимания.

Целью данного исследования было определение распространенности нутритивной недостаточности среди пациентов, поступающих в стационар онкологического профиля, а также привлечение внимания медицинского сообщества к проблеме недостаточности питания [10].

Материал и методы

Исследование проводилось в период с июля 2020 по июнь 2021 г. на группе пациентов, состоящей из 315 человек в возрасте от 1 года до 86 лет. Распределение по полу составило 62,3% (мужчин) и 37,7% (женщин). В каждой из групп онкобольных имеется наличие пациентов с такими нутритивными статусами, как нормальный, средний и тяжелый. Контрольные иммунные точки (PD-1, PDL-1, B7-H3, sHLA, CD314-1, sULPB) определялись трехкратно. Для структурирования и обработки статистических данных в работе использовался Microsoft Excel из комплекса программного обеспечения пакета Microsoft Office.

Все пациенты получали противоопухолевую лекарственную терапию с иммуноонкологическими препаратами. Исследуемую группу (n=210) составили пациенты, получавшие дополнительную нутритивную поддержку на фоне стандартного лечения. Пациенты контрольной группы (n=105) получили стандартную противоопухолевую терапию без добавления дополнительного питанияя. Оценка эффективности лечения проводилась в соответствии с критериями iRECIST 1.1. Безопасность и переносимость лечения оценивалась согласно критериям CTCAE (версия 5.0, 2017 г.). Для изучения качества жизни была использована русская версия опросника EORTC QLQ-C30.

Результаты

Нутритивный статус — совокупность клинических, антропометрических и лабораторных показателей, отражающих морфофункциональное состояние организма, связанное с питанием пациента, и характеризующих количественное соотношение в первую очередь мышечной и жировой массы тела пациента.

Нутритивный статус можно оценивать по уровню сывороточного альбумина, уровень его менее 2,2 г/л отражает тяжелое нарушение питания [8]. В клинической практике критериями значимой белково-энергетической недостаточности у онкологических пациентов можно считать потерю веса более чем на 10%, снижение альбумина менее 35 г/л и трансферрина менее 1,9 г/л.

Недоедание, связанное с болезнью, часто встречается у больных раком и является основной причиной заболеваемости и смертности, в зависимости от типа опухоли, локализации опухоли, стадии заболевания, полученного лечения и типа используемого метода оценки питания. Снижение потребления пищи, раковая кахексия (характеризующаяся в основном потерей веса и мышечной атрофией) основные причины недоедания, связанному с раком. Кроме того, известно, что методы лечения, включающие комбинации химиотерапевтических, радиотерапевтических и хирургических режимов, вызывают различные острые и хронические симптомы, которые ограничивают прием пищи и, таким образом, оказывают глубокое влияние на нутритивный статус.

Качество жизни онкологических больных является субъективной многомерной конструкцией, которая отражает функциональное состояние пациента, психосоциальное благополучие, восприятие здоровья и симптомы, связанные с заболеванием/лечением. В целом, КЖ отражает состояние здоровья онкологических больных, на которое, в свою очередь, в значительной степени влияют факторы питания. Рак и изменения метаболизма, вызванные лечением, могут привести к изменениям физиологических и психологических функций, что, в свою очередь, может снизить качество жизни пациента, отрицательно влияя на статус питания. Потеря массы тела при злокачественном процессе имеет сложную природу и многокомпонентна. На нее влияют три группы факторов: связанные с опухолью, с противоопухолевым лечением и особенностями конкретного пациента. Непосредственный эффект активного противоопухолевого лечения на питательный статус, как правило, негативный; особенно быстро нарушения появляются при выраженной системной токсичности или системной инфекции.

Исследователи изучали корреляцию между статусом питания и качеством жизни онкопациентов в течение некоторого времени, и в литературе есть ряд статей, в которых приводятся данные об этой связи у онкологических больных. Поскольку эти исследования отличаются друг от друга в отношении популяции пациентов, дизайна исследования, размера выборки и типа используемой оценки питания и качества жизни, может быть трудно интерпретировать и обобщать общие результаты [1].

На рис. 1 представлено данные по локализации онкологического процесса.

Рис. 1. Локализация онкологического процесса у пациентов.

Как видим, преобладающей локализацией является меланома (29%), легкое (22%), почка (18%).

Число пациентов по нутритивным статусам представлено на диаграмме 2.

По данным различных авторов, частота нутритивной недостаточности (НН) среди онкологических больных составляет от 40 до 80% [4]. Исследование, проведенное группой ECOG в 2003 г., включавшее 3047 онкологических больных, установило, что частота нутритивной недостаточности при опухолевом поражении органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) колеблется от 70 до 83%. Наиболее часто нутритивная недостаточность встречается при раке желудка и поджелудочной железы (75—80%), локализации опухоли в легких, ободочной кишке, простате (54—64%), молочной железе, при различных саркомах, гемобластозах (31—40%). Нутритивная недостаточность, достигая максимальных проявлений в виде синдрома анорексии-кахексии, может быть непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных [9].

В случае нашего исследования, частота онкопациентов с нутритивной недостаточностью составляет 52,6% от общего числа исследуемой группы.

В табл. 1 представлены данные по нутритивным статусам в рамках каждой локализации.

Таблица 1. Наличие нутритивного статуса у исследуемой группы онкопациентов

Соответственно, наибольшее число пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью относиться к группе онкопациентов с локализацией голова и шея (26%), желудок (22%) и прочие локализации (21,1%). Средняя нутритивная недостаточность наиболее выражена у пациентов из групп локализации легкое (39,1%), почка (36,2%), меланома (35,16%).

Часто именно недостаточность питания является одной из непосредственных причин смертности у пациентов с прогрессирующим опухолевым процессом.

В табл. 2 представлены данные о динамике лечения пациентов на период всего исследования.

Таблица 2. Сравнительная динамика лечения онкопациентов в зависимости от нутритивного статуса, %

Рис. 2. Число пациентов по группам нутритивного статуса.

Как видим, процент пациентов, с тяжелым нутритивным статусом, которые умерли составляет 8,93% от общего числа пациентов с таким статусом изначально.

При этом достаточно высокий процент стабилизации по всем группам. Следует отметить, что у пациентов, на фоне иммунотерапии отмечалась выраженная тенденция снижения показателей контрольных точек: PD-1 и В7-Н3, увеличения CD314-1, sHLA.

На диаграмме 3 представлено сравнительная характеристика окончательных исходов лечения пациентов.

Далее представим итоговые результаты в зависимости от нутритивного статуса.

Рис. 3. Сравнительная характеристика исходов лечения пациентов.

Рис. 4. Итог лечения в зависимости от нутритивного статуса.

Обратим внимание на тот факт, что пациентов с 3-м нутритивным статусом, которые бы умерли от другого заболевания, нет. 89% из них остались живы, а остальные 11% умерли непосредственно от онкозаболевания. Ранее была высказана гипотеза, что недоедание, связанное с болезнью, является основной причиной заболеваемости и смертности, в зависимости от типа опухоли, локализации опухоли. Поэтому далее нами был проведен анализ результатов в разрезе типа опухоли и локализации.

Рис. 5. Итоги лечения в разрезе локализации и нутритивного статуса.

Анализ представленных диаграмм позволяет сделать вывод о том, что в разрезе локализация наибольшее число тех, кто умер, имея 2-й и 3-й нутритивные статусы, относились к группе с локализацией «голова и шея» и «желудок».

В целом, необходимо отметить, что на состояние онкопациентов оказывает значительное влияние нутритивный статус. Если онкопациенту со средним и тяжелым статусом не предлагать нутритивную поддержку, то возможны отрицательные исходы онкологического лечения и снижение частоты осложнений путем оптимизации баланса между затратами энергии и потреблением пищи.

В частности, при проведении химиотерапии рекомендуется обеспечить адекватное питание и физическую активность для поддержания мышечной массы, силы, выносливости и метаболизма: аэробные нагрузки средней интенсивности (50—75% исходного максимального пульса или аэробной способности), в общей сложности по три занятия в неделю, по 10—60 мин на занятие; индивидуальные упражнения с отягощением в дополнение к аэробным упражнениям для поддержания мышечной силы и мышечной массы [7]. Поддержание адекватного обеспечения нутриентами играет важную роль как в переносимости противоопухолевой терапии, так и в увеличении продолжительности жизни больных.

Результаты опроса, проведенного Е.В. Гамеевой и соавт. (2020), по осведомленности врачей-онкологов о методах оценки нутритивной недостаточности и нутритивной поддержки у пациентов (в опросе участвовали специалисты, оказывающие специализированную помощь по профилю «онкология» в медицинских учреждениях субъектов РФ в период с 2018 по 2019 г. [4]) показали, что только 65% респондентов считают обязательным скрининг нутритивной недостаточности пациентов с онкологическими заболеваниями. Более 30% врачей не используют или не знают ничего о скрининге нутритивной недостаточности и методах его проведения. Никогда не используют и не знают о существовании методов расчета нутритивной потребности 36% специалистов. Было выявлено, что в 27—53% случаев нутритивная поддержка не проводится на том или ином этапе ведения онкологического пациента: 53% специалистов не проводят нутритивную поддержку на догоспитальном этапе, 27% врачей сообщили, что нутритивная поддержка не проводится при нахождении пациента на лечении в отделении, 42% врачей сообщили, что нутритивная поддержка не проводится после выписки пациента из стационара. Кроме того, 50% опрошенных специалистов не используют в отделении или вовсе не знают об энтеральном пероральном питании — сипинге [4].

По-прежнему дискутабельным остается вопрос назначения парентерального питания (ПП) во время проведения лекарственной противоопухолевой терапии. Однако в перерывах между курсами химиотерапии дополнительное ПП не противопоказано и позволяет восполнить недостаток энергетических и пластических субстратов. В случае, если калорийность рациона в совокупности с дополнительным энтеральным питанием составляет менее 60% от расчетной, показано назначение дополнительного ПП, калорийность которого составляет недостающие 40%. Наилучшим выбором в этой ситуации будет сбалансированная система «три в одном», в состав которой входят аминокислоты, глюкоза и жировые эмульсии.

Несмотря на то, что нутритивная поддержка не входит в отечественные стандарты терапии злокачественных новообразований, многие авторы настаивают на ее необходимости на всех стадиях заболевания и применимости при любой терапевтической стратегии. Такая поддержка помогает контролировать симптомы основного заболевания, уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, сокращает продолжительность пребывания в стационаре, улучшает исходы лечения и усиливает иммунометаболический ответ организма.

Выводы

Рак, как и другие серьезные заболевания, может вызвать множество изменений в жизни человека, и возможная конфронтация с неминуемой смертью может вызвать изменения в обмене веществ и образе жизни, которые могут оказать огромное влияние на качество жизни. При этом общая оценка качества жизни больных нередко коррелирует со стадией заболевания и тяжестью симптомов. В рамках данного исследования были проанализированы группы онкобольных пациентов с различными нутритивными статусами. Было определено, что наибольшее число пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью относиться к группе онкопациентов с локализацией голова и шея, желудок и прочих локализаций. Средняя нутритивная недостаточность наиболее выражена у пациентов из групп локализации легкое, почка, меланома. В случае нашего исследования, частота онкопациентов с нутритивной недостаточностью составляет 52,6% от общего числа исследуемой группы.

По результатам исследования определено, что процент пациентов, с тяжелым нутритивным статусом, которые умерли составляет 8,93% от общего числа пациентов с таким статусом изначально. При этом достаточно высокий процент стабилизации по всем группам. Было отмечено, что у пациентов, на фоне иммунотерапии отмечалась выраженная тенденция снижения показателей контрольных точек: PD-1 и В7-Н3, увеличения CD314-1, sHLA.

Соответственно, следует сделать вывод, что раннее вмешательство в питание может свести к минимуму побочные эффекты лечения с положительным влиянием на качество жизни онкобольных пациентов. Эта превентивная мера также окажет положительное влияние на качество жизни. Терапевтические рекомендации и рекомендации по питанию, основанные на лучшем понимании взаимосвязи между состоянием питания и качеством жизни, должны быть включены в протокол лечения онкологических больных.

Учитывая значительный вклад нутритивной терапии в оценку качества жизни, следует рассмотреть возможность интеграции ее в систему онкологической помощи и внедрение оценки уровня качества жизни как критерия любого нутриционного вмешательства у онкологического больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.