Введение
На фоне пандемии COVID-19, когда все усилия врачей направлены на борьбу с ней, по-прежнему актуальны проблемы лечения острого панкреатита (ОП). По итогам 2020 г., количество летальных исходов при ОП увеличилось на 11,0%, статистически значимо увеличилась послеоперационная летальность (в 2020 г. 19,66%, в 2019 г. 17,36%) [1].
Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ОП, утвержденные и одобренные Научно-практическим советом Минздрава России в 2020 г., в настоящее время имеют большое практическое значение [2]. ОП является острым воспалительным заболеванием и характеризуется многочисленными нарушениями локальной микроциркуляции, приводящими к полиорганной недостаточности [3, 4]. Агрессивные вещества, выделяющиеся из погибших секреторных клеток поджелудочной железы, повреждают эндотелий сосудов как самой поджелудочной железы, так и жизненно важных органов [5]. Функциональная недостаточность эндотелия приводит к активации его прокоагулянтных свойств [6]. Взаимоотношения тромбоцитов с эндотелием играют одну из ведущих ролей в патогенезе ОП [7].
Нарушение агрегационной функции тромбоцитов приводит к образованию внутрисосудистых микротромбозов [8, 9]. Тромбоцитопения потребления обусловливает изменение тромбоцитарного ростка кроветворения и параметров тромбоцитов. Изменения свойств тромбоцитов наиболее значительны при тяжелом ОП, что имеет прогностическое значение [10]. Основные патогенетические процессы, приводящие к прогрессированию ОП, а в последующем к развитию осложнений, наиболее ярко проявляют себя в самые ранние сроки (до 3—7 сут) [11], что позволяет прогнозировать тяжесть течения заболевания. Использование объективного прогноза необходимо для определения правильной и индивидуально ориентированной тактики лечения ОП [12].
Цель исследования — оценка возможности использования интегрального показателя — коэффициента вариации тромбоцитов (КВТ) для прогнозирования тяжести течения ОП.
Материал и методы
Исследование включило 90 пациентов опытной группы (43 мужчины и 47 женщин) с ОП различной степени тяжести, поступивших в I хирургическое отделение Тульской городской больницы скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина с диагнозом ОП за 2018—2019 гг., и 20 практически здоровых добровольцев (10 мужчин и 10 женщин) контрольной группы. Все группы были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела и сопутствующим заболеваниям (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика контрольной и опытных групп по возрасту, полу и индексу массы тела
| Характеристика | Опытная группа | Контрольная группа | p | |||
| Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | Крайне тяжелая степень | |||
| Возраст, лет, медиана | 46 (ИКР 37—54) | 51 (ИКР 38—56) | 48 (ИКР 36—55) | 52 (ИКР 38—57) | 47 (ИКР 36—54) | 0,071 |
| Пол, мужской/женский | 10/10 | 9/11 | 11/9 | 12/8 | 10/10 | 0,102 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 26,4 (ИКР 24,6—40,4) | 27,0 (ИКР 21,9—41,2) | 26,8 (ИКР 22,3—41,1) | 30,1 (ИКР 24,9—41,0) | 25,9 (ИКР22,2—40,0) | 0,067 |
Примечание. ИКР — интерквартильная разница, p — критерий Краскела—Уоллиса.
В исследование включены пациенты без признаков почечной и печеночной недостаточности, указаний на имеющиеся онкологические заболевания, заболевания крови, наследственных тромбоцитопатий, спленэктомии и не принимающие антиагреганты и антикоагулянты.
Диагноз ОП подтвержден клиническими, лабораторными и инструментальными методами диагностики. Этиологически преобладали алкогольные формы панкреонекроза. Все пациенты получали лечение согласно клиническим рекомендациям Российского общества хирургов 2015 г. Тяжесть состояния оценена по шкале оценки тяжести физиологического состояния при панкреонекрозе [13]. Смертности среди больных легкой и средней степени не было, в группе больных с тяжелым панкреонекрозом она составила 5,26%, в группе больных с крайне тяжелой степенью панкреонекроза достигла 92,3%. При распределении пациентов по группам рандомизацию не проводили. Количество тромбоцитов, объем, тромбоцитокрит и распределение популяции тромбоцитов по объему оценено с помощью автоматического анализатора Beckman Coulter LH 750, США. Исследование параметров тромбоцитов выполняли на 1, 3, 7, 14, 21, 28, 35-е сутки госпитализации. Исследование одобрено на заседании локальной этической комиссии при больнице.
Статистический анализ проведен с помощью пакета программ Statistica 6 фирмы StatSoft Inc. Данные представлены в виде средней, ошибки средней, уровень допущения 0,05, использованы следующие критерии: критерий нормальности Шапиро—Уилка, непараметрический критерий Краскелла—Уоллиса для сравнения независимых групп, коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
Динамика абсолютного количества тромбоцитов в группах пациентов с ОП легкой, средней и тяжелой (выздоровевшие больные) степени и у больных с крайне тяжелым ОП (умершие) представлены на рис. 1.
Рис. 1. Динамика абсолютного количества тромбоцитов.
У большинства обследованных больных, выздоровевших после лечения, при поступлении количество тромбоцитов в крови соответствовало нормальному (249+162,7×109/л). Количество тромбоцитов при поступлении не зависело от этиологии заболевания (p=0,18). В случаях с летальным исходом количество тромбоцитов не отличалось от минимально нормальных цифр (219+84,6×109/л). На 3-и сутки зафиксировано снижение уровня тромбоцитов до минимально нормальных цифр в группе выздоровевших больных (228+155,0×109/л), а в группе больных с летальным исходом — тромбоцитопения (188+110,7×109/л), в ряде случаев менее 50,0×109/л. На 2-й неделе наблюдали рост количества тромбоцитов с развитием тромбоцитоза 419,0+158,1×109/л, в группе выздоровевших это происходило на 14-е сутки (максимально до 913,0×109/л). В группе с летальным исходом уровень тромбоцитов повысился до нормального. Значительное снижение количества тромбоцитов на 3-и сутки коррелирует с исходом заболевания (коэффициент Спирмена 0,017, связь прямая, сила связи 0,543).
Параметры среднего объема тромбоцитов у исследуемых больных представлены на рис. 2. Установлено, что у больных с летальным исходом объем тромбоцитов больше, чем в группе выздоровевших больных (p=0,031). Проявляется увеличение объема на 3-и сутки в среднем на 7%, достигая максимума на 7-е сутки. Возвращение к исходным показателям отмечается на 21-е сутки.
Рис. 2. Средний объем тромбоцитов у исследуемых больных.
Проведенные исследования показывают, насколько популяция тромбоцитов гетерогенна при ОП (рис. 3). Мы отмечали, что уже в 1-е сутки в группе летального исхода разнообразие тромбоцитов выше (p=0,022), чем в группе выздоровевших больных, и достигает максимума на 3-и и 14-е сутки.
Рис. 3. Гетерогенность распределения тромбоцитов по объему.
В сравниваемых группах больных ОП тромбоцитокрит увеличивается с момента поступления в среднем в 3 раза, достигая максимума на 21-е сутки. Статистически значимых различий между группами пациентов по тромбоцитокриту не выявлено (p=0,067).
При корреляционном анализе установлена статистически достоверная зависимость между тяжестью ОП и количеством, средним объемом, разбросом по объему тромбоцитов (табл. 2).
Таблица 2. Корреляция исхода заболевания и показателей тромбоцитограммы
| Парные признаки | Коэффициент Спирмена (К) | Характер связи | Сила связи |
| Исход и количество тромбоцитов | –0,5113 | Обратная | 0,0429 |
| Исход и тромбоцитокрит | –0,1279 | Обратная | 0,6919 |
| Исход и средний объем тромбоцита | –0,6439 | Обратная | 0,0096 |
| Исход и разброс по объему | 0,5003 | Прямая | 0,04216 |
Таким образом, снижение общего количества тромбоцитов, повышение их среднего объема и неоднородность популяции по объему должны насторожить врачей и заранее настроить на тяжелое течение заболевания. Большое практическое значение имеет выявление этих изменений параметров тромбоцитов уже на 3-и сутки от начала лечения. Согласно статистике, смертность в группе больных с тяжелым ОП в первые 7 сут от начала заболевания достигает 50% [14]. Применение той или иной лечебной тактики зависит от точности и быстроты прогноза заболевания. Если удастся сократить время на прогнозирование течения системной воспалительной реакции (увеличить скорость и точность прогноза), то это даст тяжелобольным пациентам дополнительный шанс на выздоровление благодаря применению экстракорпоральных методик детоксикации. Для другой части больных ранний и более точный прогноз позволит избежать избыточных лечебных процедур, которые нередко имеют свои побочные эффекты.
Для решения данной задачи нами предложено использование КВТ как способа прогнозирования течения острого диструктивного панкреатита (патент №2759073) [15]. Методика разработана на основе полученных нами результатов корреляционного анализа зависимости между изменениями параметров тромбоцитов и тяжестью протекания ОП. КВТ рассчитывается в процентах по формуле:
КВТ=PLC-R×PCT,
где PLC-R, % — доли крупных тромбоцитов, т.е. тромбоцитов с объемом более 12 fl (норма 8—35%) — показатель, оцениваемый автоматически по гистограмме в большинстве современных гематологических анализаторов; PCT — тромбокрит — доля объема цельной крови, занимаемой тромбоцитами (норма 0,1085—0,282). КВТ вычисляется в день поступления больного с ОП и по истечении 3 сут. При увеличении КВТ в течении 3 сут прогнозируется неблагоприятное течение ОП, а при его снижении в течении 3 сут — благоприятное. Количество циркулирующих тромбоцитов достаточно объективно отражает уровень их воспроизводства и их активность. При нарастании продукции молодых форм под воздействием провоспалительных ферментов в периферической крови увеличивается количество клеток большого диаметра, и наоборот, при стихании воспалительного процесса интенсивность продукции молодых форм падает, так как уменьшается продукция провоспалительных цитокинов. Настоящая закономерность может служить в качестве средства для мониторинга течения воспалительной реакции и противовоспалительной терапии. При увеличении КВТ возрастает вероятность летального исхода. В этом случае возможно своевременно интенсифицировать лечение за счет применения, например, дорогостоящих процедур экстракорпоральной детоксикации. При уменьшении КВТ прогнозируется благоприятное течение заболевания, и в этом случае можно обойтись более распространенными и менее дорогостоящими лечебными процедурами.
Для оценки объективности предлагаемого прогностического критерия — КВТ мы исследовали степень корреляции этого коэффициента и уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6). ИЛ-6, как известно, является маркером выраженности системного воспалительного ответа. Исследования выполнены у 56 пациентов, находившихся на стационарном лечении с тяжелыми формами острого панкреатита в I хирургическом отделении Тульской городской больницы скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина в 2020 г. Исследуемая популяция состояла из 14 женщин и 42 мужчин в возрасте от 33 до 83 лет. Их них у 18 (30%) пациентов заболевание привело к летальному исходу, а 38 пациентов выздоровели. Во всех случаях летального исхода выполняли аутопсию, позволившую уточнить характер осложнений и причину смерти. У всех пациентов рассчитан КВТ в 1-е и 3-и сутки поступления, после чего выявлена корреляционная связь между вероятностью летального исхода и увеличением КВТ. Для подтверждения объективности выбранного прогностического фактора у всех больных одновременно с КВТ проводили исследование сывороточного уровня ИЛ-6. Уровень сывороточного ИЛ-6 определяли в образцах венозной крови методом полуавтоматического иммуноферментного анализа с помощью реактивов ОАО «Вектор-Бест». Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ИЛ-6 и КВТ. Коэффициент корреляции 0,78. Для сравнения: коэффициент корреляции уровня ИЛ-6 с количеством лейкоцитов периферической крови равен 0,35. Прогрессивное увеличение концентрации ИЛ-6 и увеличение КВТ свидетельствует о нарастании выраженности системной воспалительной реакции. КВТ, как простой в вычислении и повсеместно доступный для исследования параметр, может быть прогностическим фактором течения ОП.
Обсуждение
Существует множество интегральных шкал и способов оценки и прогноза течения острого деструктивного панкреатита, которые используют данные РКТ, УЗ-исследования, а также показатели биохимического анализа крови [16]. Интегральные шкалы для оценки динамики течения острого деструктивного панкреатита основаны на оценке процессов воспаления и интоксикации — тяжести состояния по шкалам APACHE II, SAPS II и шкале критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП.
У так называемых инструментальных способов оценки есть общий существенный недостаток — зависимость от качества используемой аппаратуры и квалификации специалистов. Кроме того, эти способы оценки отражают ситуацию в момент оценки и не позволяют прогнозировать, что будет происходить с пациентом в ближайшие дни. Такие показатели, как температура тела, уровень лейкоцитов, доля нейтрофильных лейкоцитов, уровень креатинина и мочевины и другие, не имеют строгой специфичности ОП и могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, что значительно снижает точность прогноза.
Уровни амилазы крови, липазы обладают большей специфичностью, однако они никак не отражают масштаб и прогрессирование деструктивных процессов [17]. Кроме того, данные шкалы не учитывают одно из важнейших звеньев патогенеза острого деструктивного панкреатита — развитие тромбозов микроциркуляторного русла жизненно важных органов (легких, почек и др.), которые приводят к развитию полиорганной недостаточности и смерти [18]. Известен метод прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита, основанный на определении агрегационной активности тромбоцитов капиллярной крови на фоне проводимой терапии. Установлено, что независимо от тяжести течения усиливается агрегационная активность тромбоцитов, которая полностью восстанавливается к 15-м суткам лечения при нетяжелом течении ОП и частично при тяжелом течении этого заболевания [19]. У этого метода есть существенный недостаток: изменение агрегационной способности тромбоцитов наблюдается лишь на 15-е сутки заболевания и никак не учитывается общее количество тромбоцитов, т.е. оценка агрегационной способности представляется несколько односторонне. И, кроме того, до сих пор не существует рутинного исследования агрегационной способности тромбоцитов в хирургических клиниках, поэтому данный метод представляет, скорее, теоретический интерес.
Наиболее близким к определению КВТ является способ прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита [20], при котором определяют количество и средний объем тромбоцитов крови и вычисляют циркулирующую функциональную массу тромбоцитов как произведение количества тромбоцитов и среднего объема тромбоцитов. При увеличении циркулирующей функциональной массы тромбоцитов в течение не менее 10 дней прогнозируют благоприятное течение заболевания, а при ее уменьшении — неблагоприятное. Для прогноза течения заболевания необходимо подсчитать циркулирующую функциональную массу тромбоцитов и запротоколировать ее минимум 3—4 раза в течение 10 дней. Таким образом, заключение по результатам измерений возможно получить только на 10-е сутки, и неясно, каков прогноз, если уровень циркулирующей функциональной массы тромбоцитов остается неизменным или колеблется незначительно. К тому же данный метод оценки не позволяет оценить всю популяцию клеток, так как в расчете используется только медианное значение объема тромбоцитов.
Заключение
Предлагаемый KBT доступен и прост в использовании с целью прогнозирования течения ОП. Он позволяет дать объективную оценку течения острого деструктивного панкреатита и эффективности лечения уже через первые 3 сут терапии. В результате применения KBT увеличились точность и скорость прогноза течения системной воспалительной реакции и стало возможным своевременно влиять на процесс лечения. Со временем будут разработаны более эффективные методы лечения острого деструктивного панкреатита, и в этом случае будет весьма востребован способ раннего и точного прогнозирования его тяжести.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.