Введение

В настоящее время клиники оснащены высокотехнологичным оборудованием, совершенствуются операционные техники и способы медикаментозной поддержки, что позволяет, по данным Федеральной службы государственной статистики, проводить более 9,5 млн оперативных вмешательств в круглосуточных стационарах, около 1 млн операций в рамках дневного стационара и более 600 тыс. вмешательств в амбулаторно-поликлинических условиях в год. И число оперативных вмешательств с каждым годом только растет. Это увеличивает актуальность оценки риска операционных осложнений и смертности в послеоперационном периоде в выборе метода лечения, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов. В актуальных исследованиях, проводимых на территории США, было спрогнозировано увеличение количества операционных пособий, оказываемых ежегодно, и увеличение возраста пациентов, подвергающихся оперативному лечению [1, 3]. Доля оперированных пациентов пожилого возраста в 4 раза выше, чем молодого. Также растет число пациентов с сопутствующей коморбидной патологией [2, 3]. На основе представленных данных можно сделать вывод, что оценка риска оперативного вмешательства и прогнозирование послеоперационного периода играют очень важную роль в ведении пациентов на сегодняшний день.

Проблемам периоперационного ведения пациентов при проведении внесердечных хирургических вмешательств посвящен ряд российских и иностранных исследований, по данным которых можно сделать выводы, что более половины серьезных периоперационных осложнений (69%) приходится на сердечно-сосудистую патологию [2]. Объем предоперационной подготовки определяется категорией сложности хирургического вмешательства и наличием сопутствующей патологии у пациента. К группам высокого риска развития осложнений, требующим расширенного объема предоперационной подготовки, относятся пациенты перед обширными операциями, а также больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, курящие и имеющие сопутствующие заболевания, не получающие адекватной терапии.

Как мы уже заметили, на послеоперационные осложнения и послеоперационную смертность в равной степени влияет и объем оперативного вмешательства, который делится на низкий (менее 1% послеоперационных осложнений), средний (от 1 до 5% послеоперационных осложнений) и высокий риск (более 5% послеоперационных осложнений).

Начиная со шкалы оценки риска проведения анестезиологического пособия Американского общества анестезиологов (ASA) [4] до настоящего времени было разработано множество шкал, индексов и калькуляторов для оценки рисков операционного вмешательства, рисков проведения анестезиологического пособия и рисков развития осложнений в послеоперационном периоде. Все они развивались по принципу увеличения исследуемых факторов и достигли максимума в разработанном в Европе на основе анализа данных 19 тыс. пациентов из разных европейских стран индексе EuroSCORE, который насчитывает 68 периоперационных и 29 интраоперационных факторов риска [5].

Факторы риска

Одним из основных факторов риска развития послеоперационных осложнений является тип проводимого вмешательства. Серьезные нежелательные кардиоваскулярные и цереброваскулярные осложнения возникают приблизительно в 3% случаев у пациентов, подвергшихся большим, некардиохирургическим операциям. И чаще у пациентов после сердечно-сосудистых и торакальных операций, и операций по трансплантации органов. Так, например, осложнения со стороны дыхательной системы колеблются от 10 до 40% у пациентов, оперированных на органах верхних отделов живота и органах грудной клетки [6—10]. Другие факторы риска берут основу в образе жизни пациента. Это такие факторы, как неподвижный образ жизни, ожирение, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ. У пациентов, занимающихся спортом, ведущих подвижный образ жизни или имеющих индекс массы тела в пределах нормальных значений, намного выше толерантность к физическим нагрузкам и стрессам, следовательно, переносимость операционного вмешательства выше. Пациенты, неспособные преодолеть более двух этажей, ассоциированы с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [11]. Смертность у курильщиков в послеоперационном периоде увеличивается на 20%, а количество значимых послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы, инфекционных осложнений, сосудистых нарушений увеличивается на 40% [12]. Употребление алкоголя увеличивает процент инфекционных осложнений и осложнений со стороны респираторных органов [13]. Наркотические средства воздействуют на сердце и сосуды, а также на легкие и органы респираторного тракта, что влияет на ведение пациента в послеоперационном периоде.

Отдельным блоком, как факторы риска, стоят отклонения в показателях работы систем организма, сопутствующие заболевания и пережитые в анамнезе острые состояния. Так, например, уровень гемоглобина менее 12 г/дл до операции, по ряду исследований, ассоциирован с увеличением риска смерти после операции [14—15]. Высокое давление ассоциировано с риском послеоперационной ишемии сердца и инфаркта миокарда. Поэтому давление должно контролироваться, в частности, с применением β-блокаторов. Но в ряде исследований было доказано отрицательное воздействие на количество послеоперационных тромбозов, брадикардий и гипотензий [16—18]. Список кардиоваскулярных патологий, влияющих на исход заболевания, достаточно большой. Для пациентов с заболеванием сосудов рекомендуется прием статинов [7, 19—21], антиагрегантов [23, 24, 42] и профилактическая реваскуляризация. Эффективность профилактической реваскуляризации подтверждается тем, что у пациентов с бессимптомной стенокардией, подвергшихся реваскуляризации, зафиксировано меньше послеоперационных осложнений, чем у пациентов с симптомной стенокардией [22, 25, 26]. Наличие в анамнезе инфаркта миокарда достаточно для предположения об увеличении периоперационного риска. Наибольшее количество осложнений возникает у пациентов с низкой фракцией выброса, чем у пациентов с сохранной фракцией выброса [27]. Инфаркт миокарда и пожилой возраст также являются предикторами возникновения аритмий в послеоперационном периоде. По данным статистики, послеоперационные аритмии у таких пациентов возникают в 8%.

Исследования, необходимые перед операцией

Все патологии и состояния способны вызвать осложнения как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде.

Для пациентов, скомпрометированных по дыхательной системе, среди которых самые частые — обструктивная болезнь легких, астма, апноэ во время сна, — обязательно проведение предоперационной спирометрии. Возможность оценки осложнений по системе ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia). Данная шкала позволяет достаточно достоверно прогнозировать послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы [28, 29].

Пациентам, страдающим сахарным диабетом, необходимо выполнение биохимического анализа крови перед операцией, поскольку они имеют повышенный риск таких осложнений, как гипергликемия, гипогликемия, диабетический кетоацидоз, послеоперационные инфекции и тромбообразование. Для предоперационного обследования необходимо исследовать уровень сывороточной глюкозы или уровень гликированного гемоглобина, при том, что первое — предпочтительнее [30].

Для пациентов с хроническими заболеваниями почек обязательным этапом предоперационной подготовки служит исследование скорости клубочковой фильтрации, биохимический анализ крови и исследование уровня креатинина. Если пациенту проводится гемодиализ, то его выполнение необходимо за сутки до операции.

Для беременных женщин необходимо полное обследование состояния организма, хоть риск послеоперационной смертности у беременных не больше, чем у остальных женщин со схожими показателями, могут встречаться такие осложнения, как аборты, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и необходимость экстренного кесарева сечения [31, 32]. Также операция, наркоз и медикаментозное лечение могут носить тератогенный или мутогенный эффект. Именно поэтому перед операцией необходима консультация анестезиолога, акушера и хирурга вместе с пациенткой.

Пациентам с сопутствующей кардиальной патологией необходимо оценить параметры гемодинамики и, в зависимости от срочности операционного лечения и показателей, выбирать дальнейшую тактику лечения. В случае экстренной операции необходимо скорректировать медикаментозную терапию. В случаях плановых операций необходимый объем дообследования включает электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (Эхо-КГ), при необходимости компьютерную томографию (КТ), чреспищеводное Эхо-КГ, ангиографию. У пациентов с хранической сердечной недостаточностью используются различные варианты эргометрий, а также эргоспирометрия. Для пациентов с кардиальной патологией наиболее важным является оценка функциональных резервов внутрисердечной гемодинамики. Поэтому перед плановым хирургическим вмешательством проведение нагрузочных проб является обязательной частью предоперационного обследования [54].

Многие факторы влияют на послеоперационные осложнения. Многие люди даже при современном уровне развития медицины могут не знать о наличии у себя факторов риска и отклонений в работе тех или иных систем органов. Поэтому лишь комплексное обследование пациента перед операцией может минимизировать развитие послеоперационных осложнений и смертности.

Предоперационные шкалы развития осложнений и смертности

В 1962 г. Американским обществом анестезиологов была разработана пятиуровневая шкала оценки периоперационного риска, в основу которой было заложено определение физического статуса пациента, разделение пациентов на уровни и прогнозирование летального исхода на основе собранных данных.

ASA I — это здоровые пациенты, риск развития летальности у которых составляет 0,06—0,08%. ASA II — это пациенты с легким системным заболеванием, риск летальности в этом случае — 0,27—0,4%. Категория ASA III выставляется пациенту с тяжелым системным заболеванием, у которого риск летальности — 1,8—4,3%. ASA IV и ASA V ставятся пациентам с сопутствующей патологией, представляющей постоянную угрозу для жизни, и умирающим пациентам, операция которым проводится по жизненным показаниям. Риски летального исхода в этих случая равны 7,8—23% и 9,4—51% соответственно. Пациенты с уровнем ASA VI — это пациенты с констатированной смертью мозга.

Однако шкала ASA является субъективным инструментом оценки общего состояния больного, основанным на мнении врача. Хотя в исследованиях R. Sutton, A. Donati, D.L. Davenport была доказана приемлемая прогностическая ценность данной шкалы в оценке риска госпитальной и 30-дневной летальности [33].

В 1977 г. был разработан индекс Goldman (CRI) — индекс оценки риска кардиальных осложнений у пациентов после операций, не относящихся к сердечно-сосудистым. В индексе оцениваются 9 независимых показателей, коррелирующих с риском послеоперационной летальности: возраст старше 70 лет; инфаркт миокарда в последние 6 мес; S2 галоп или набухание яремных вен; значимый клапанный аортальный стеноз; любой ритм, за исключением синусового или раннее сокращение предсердий на последней предоперационной ЭКГ; более 5 экстрасистол в минуту, зарегистрированных в любое время до операции; PaO2 менее 60 мм рт.ст. или PaCO2 более 50 мм рт.ст.; K+ менее 3,0 ммоль/л или HCO3 менее 20 мэкв/л; азот мочевины более 50 или креатинин более 3,0 мг/дл.; ненормальный уровень сывороточной глутаминоксалаттрансаминазы; признаки хронических заболеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями; лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте, либо экстренное оперативное вмешательство. За каждый из критериев выставляется определенное количество баллов, по сумме которых на основе многофакторного анализа были выявлены 4 степени риска развития осложнений. I класс — риск развития осложнений составляет 1—7%. Для II класса — 7—11%. А для III и IV — 14—38% и 30—100% соответственно.

Но в ряде исследований было продемонстрировано, что точность индекса Goldman (CRI) не превышала 69% (34,35), что привело к совершенствованию этой шкалы группами под руководством A. Detsky в 1986 г. и Lee в 1999 г.

В индексе A. Detsky учитываются такие показатели, как тяжесть стенокардии, критический аортальный стеноз и тяжесть альвеолярного отека легких. Пациенты разделяются уже на три класса. Для пациентов I класса риск развития осложнений составляет 5%. Для II класса — 27%. А для III — более 60%. Включение данных показателей и разделение пациентов на 3 класса позволили повысить чувствительность и специфичность до 75% [36].

Индекс Lee или индекс RCRI представляет собой измененный и упрощенный индекс CRI. В нем учитываются такие факторы, как операция высокого риска в отношении развития ИМ, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность в анамнезе, цереброваскулярные заболевания в анамнезе, инсулинзависимый сахарный диабет, уровень креатинина более 2 мг/дл. За каждый критерий ставится 1 балл.

Степень развития возможных сердечно-сосудистых осложнений оценивается при наличии 0 баллов — 0,4%, 1 балла — 0,9%, 2 баллов — 6,6%, при более 3 баллов — 11% [2, 34]. В систематическом обзоре под руководством M. Ford было продемонстрировано, что индекс Lee достоверно оценивает риски развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после некардиологических операций, однако неудовлетворителен в отношении прогнозирования послеоперационной смертности.

В 2007 г. в США ретроспективно проанализировали базу данных пациентов, чтобы выделить основные факторы риска развития послеоперационных кардиологических осложнений и пришли к выводу, что около 50% сердечно-сосудистых осложнений обусловлены имеющимися до операции сопутствующими заболеваниями. На основе чего создали шкалу MICA-NSQIP, учитывающую функциональный статус пациента по системе ASA, возраст пациентов, изменение креатинина плазмы крови (>1,5 мг/дл) и тип оперативного вмешательства. Однако чувствительность и специфичность составили всего 64 и 71% соответственно. Стоит также учитывать тот факт, что данная шкала разработана и одобрена на данных только ретроспективных анализов и может недооценивать риск развития инфаркта миокарда [37].

В 2013 г. на основе MICA-NSQIP Американским колледжем хирургов был создан калькулятор ACS-NSQIP, отражающий риск развития инфаркта миокарда и остановки кровообращения в течение 30 дней после операции. Данный калькулятор, основанный на оценке предоперационных сопутствующих патологий и послеоперационных осложнений более чем 1 млн пациентов, учитывает 21 показатель и вид операции. По данным анализа была установлена чувствительность данной шкалы в 84%, специфичность 54%, а отрицательная прогностическая значимость составила 100% [34, 39].

Определение функционального статуса пациентов используется еще в ряде шкал оценки риска осложнений в послеоперационном периоде, таких как SORT, SRS, POSPOM, NZRISK, SMPM.

Шкала SRS (Surgical Risk Scale) основана на оценке трех параметров [39]: экстренности оперативного вмешательства, сложности операции и класса пациента по ASA.

Шкала SORT (Surgical Outcome Risk Tool) шкала риска исхода в хирургии представлена следующим уравнением:

балл по шкале=(ASA III·1,411)+(ASA IV·2,378)+ (ASA V·4,081)+(операция экстренная отсроченная·1,236)/(операция экстренная неотложная·1,657)/(операция немедленная·2,452)+ (локализация высокого риска·0,712)+ (повышенная сложность операции·0,381)+ (онкологическое заболевание·0,667)+ (возраст 65—79 лет·0,777)/(возраст >79 лет·1,591) [40].

Шкала NZRISK (New Zealand RISK) является адаптацией шкалы SORT; сумма баллов определяется по формуле:

М=(возраст в годах·0,060)+(экстренность операции·2,236)+(ASA III·0,448)/(ASA IV или ASA V·0,752) + (тяжесть операции 4-й или 5-й категории·0,593)+(онкология·0,936)+ (операции на органах желудочно-кишечного тракта·0,640)/(операции на органах мочеполовой системы·0,391)+(национальность Маори·0,534)+ (национальность Полинезиец·0,040)+(мужской пол·0,018) [41].

Шкала SMPM (Surgical Mortality Probability Model) основана на определении физического статуса ASA (I, II, III, IV и V классу соответствует 0, 2, 4, 5 или 6 баллов соответственно). Операциям среднего риска и высокого риска соответствует 1 или 2 балла соответственно, один балл добавляется при экстренной операции [42].

Шкала POSPOM (Preoperative Score to Predict Postoperative Mortality) основана на оценке наличия сопутствующих заболеваний, каждому из которых присваивается определенное количество баллов (от 1 до 4), которые затем суммируются, а также на оценке риска оперативного вмешательства (каждому виду операции также присваивается балл (от 0 до 22). Сумма баллов — от 0 до 58 максимально [43].

В многоцентровых исследованиях определяли прогностическую ценность данных шкал с помощью ROC-анализа, расчетом AUC-ROC. Авторы разделяли полученные результаты на три группы: 1) отличную прогностическую значимость получали при значениях AUC-ROC более 0,9; 2) хорошую прогностическую значимость — при AUC-ROC от 0,8 до 0,9; 3) удовлетворительную — от 0,7 до 0,8 (см. таблицу).

Результаты прогностической ценности интегральных шкал методом ROC-анализа

По результатам многоцентровых исследований данные шкалы обладают хорошей прогностической ценностью в отношении определения 30-дневной летальности после обширных абдоминальных операций. Однако в прогнозировании осложнений были только удовлетворительны. Шкалы NZRISK и POSPOM предпочтительны для оценки риска послеоперационных осложнений, демонстрируя сравнимую удовлетворительную прогностическую ценность. Шкалы NZRISK и SORT предпочтительны для оценки риска послеоперационного пареза кишечника, демонстрируя AUC-ROC 0,714 и 0,704 соответственно. Шкалы SRS и SMPM предпочтительны для оценки риска раневой инфекции, демонстрируя удовлетворительную прогностическую ценность AUC-ROC 0,787 и 0,772, и риска развития респираторных осложнений, демонстрируя удовлетворительную прогностическую ценность AUC-ROC 0,799 и 0,796. Хорошую прогностическую ценность в отношении сердечно-сосудистых осложнений демонстрируют шкалы NZRISK и POSPOM AUC-ROC 0,810 и 0,803, а в отношении острого почечного повреждения — POSPOM и SRS — AUC-ROC 0,832 и 0,827. Отличную прогностическую ценность AUC-ROC 0,937 и 0,903 в отношении риска развития послеоперационного делирия показали шкалы POSPOM и NZRISK [44].

POSSUM (Physiological and Operative Severity Scoring System for Enumeration of Morbidity and Mortality)

Шкала физиологической и операционной тяжести для подсчета смертности и заболеваемости (POSSUM) оценивает вышеназванные показатели в общей хирургии на догоспитальном этапе. Данный калькулятор можно использовать как для неотложной, так и для плановой хирургии. Для оценки по шкале POSSUM проводится суммирование баллов, по итогам которого выставляется группа риска. В ряде исследований данная шкала продемонстрировала AUC-ROC от 0,700 до 0,920 в отношении риска развития осложнений в течение 30 дней после операции. Также в других исследованиях Прогнозируемый риск POSSUM хорошо коррелирует с наблюдаемыми показателями смертности и заболеваемости (p<0,001).

С момента первоначальной публикации POSSUM оценка была изменена и подтверждена для многочисленных подтипов операций и клинических сценариев, в том числе Cr-POSSUM — для колоректальной хирургии, Vascular-POSSUM — для сосудистой хирургии, O-POSSUM — для операций на желудке, POSSUM-HE — для ортопедической хирургии. Для всех вариантов прогностическая ценность была выше при использовании в своих узкоспециализированных направлениях.

Первоначальный POSSUM был модифицирован исследователями из Портсмута, которые получили более точный прогноз смертности, и теперь модель P-POSSUM чаще используется для расчета компонента смертности. Так, два исследования, изучавшие 30-дневную летальность после обширных оперативных вмешательств, выявили высокую прогностическую значимость шкалы (AUC-ROC 0,9 и 0,92), A. Donati и соавт. получили подобные данные для госпитальной летальности (AUC-ROC 0,91). Однако у шкалы есть недостатки — она включает в себя интраоперационные факторы и потому не может считаться предоперационным методом оценки риска: некоторые переменные достаточно субъективны, а их количество велико (18 параметров).

Обсуждение

Из множества представленных на сегодняшний день шкал, индексов и калькуляторов прогноза послеоперационной летальности и риска развития осложнений ни один вариант не отвечает полностью на предъявляемые на сегодняшний день требования.

Шкала ASA субъективна и зависит полностью от квалификации врача [33]. В индексе Goldman оцениваются уже объективные показатели, но ее чувствительность всего 69% [34, 35]. Созданные на основе индекса Goldman шкалы A. Detsky и Lee также имеют свои недостатки. Чувствительность и специфичность первой оценивается в 75% [36], а вторая вообще оказалась неудовлетворительна в прогнозировании послеоперационной смертности [2, 34]. Индекс MICA-NSQIP показал чувствительность всего в 64% и одобрен только на основе ретроспективных данных [37]. Шкалы SORT, SRS, POSPOM, NZRISK, SMPM по данным многоцентровых исследований удовлетворительны только в отношении прогнозирования послеоперационных осложнений. NZRISK и POSPOM предпочтительны для оценки сердечно-сосудистых осложнений и риска развития послеоперационного делирия, POSPOM и SRS — для прогнозирования острого повреждения почек. Шкалы SRS и SMPM предпочтительны для прогнозирования развития раневой инфекции и респираторных осложнений [44]. Перспективно выглядят калькуляторы ACS-NSQIP и POSSUM. Но для первого специфичность составила 54%, поэтому есть риски переоценки состояния пациентов, хотя чувствительность достигает 84% [34, 39]. А для второго разработаны всевозможные вариации, лучше оценивающие по отдельности различные виды осложнений и смертность [45—53].

Заключение

Большинство шкал зависят и в ближайшем будущем будут зависеть от компетентности применяющего их врача. Именно поэтому разработка, внедрение и использование в практике индексов, не зависящих от врача, универсальных для разных пациентов и подходящих для всех видов оперативных вмешательств на догоспитальном этапе, является актуальной и приоритетной задачей современной медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.