Введение

Морфологическое подтверждение диагноза перед операцией по поводу перихилярной опухоли (ПО) не является обязательным условием, но необходимо при назначении предоперационной терапии, а также при сомнении в диагнозе, учитывая высокий риск осложнений [1]. Послеоперационная летальность при ПО достигает 10—18% [2]. В японских центрах по сравнению с западными летальность значительно ниже — на уровне 2%, что можно объяснить более тщательной предоперационной подготовкой пациентов [1].

Способ декомпрессии желчного дерева подвергается обсуждению: есть сторонники ретроградного дренирования, указывающие на улучшение непосредственных и отдаленных результатов [3, 4]. J.K. Wiggers, напротив, не выявил преимуществ при ретроградном дренировании [5].

Стандартным объемом операции при ПО является обширная резекция печени в сочетании с резекцией внепеченочных желчных протоков и лимфодиссекцией, а также удаление SI печени [6, 7]. Возможны экономные операции [8]. Резекция печеночной артерии рутинно не выполняется ввиду высокого риска развития осложнений. Резекция воротной вены (ВВ) с последующей реконструкцией — более частое вмешательство [1]. Высокий, до 47%, риск лимфогенного метастазирования является аргументом в пользу выполнения рутинной лимфодиссекции при ПО [9, 10].

В настоящее время адъювантная терапия капецитабином назначается согласно результатам исследования III фазы BILCAP [11]. Неоадъювантная терапия при резектабельном билиарном раке широко не применяется [12, 13].

Цель работы — изучение результатов хирургического лечения при ПО с последующей оценкой факторов прогноза.

Материал и методы

Ретроспективно изучены результаты хирургического и комбинированного лечения пациентов с ПО с 2000 по 2023 г. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. У всех включенных в исследование пациентов диагноз подтвержден морфологически, исключены больные с воротным типом внутрипеченочной холангиокарциномы и раком желчного пузыря с вовлечением внепеченочных желчных протоков.

Статистический анализ проведен с использованием программ SPSS 21 и GraphpudPrism 6. Показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования рассчитаны по методу Kaplan—Meier, различия сравнены с помощью Log-Rank. Многофакторный анализ выполнен для факторов, оказавших влияние (достоверное или в виде тенденции) на общую выживаемость (ОВ) и/или безрецидивную выживаемость (БРВ) при однофакторном. Качественные признаки сравнены построением таблиц сопряжения и расчетом статистической значимости различий с помощью критерия χ² с поправкой Йейтса для таблиц 2×2. Для сравнения количественных признаков применен критерий Манна—Уитни. Значение рассматривалось статистически значимым при p<0,05.

Результаты

В исследование включены 98 пациентов с ПО, мужчин — 52 (53,1%), женщин — 46 (46,9%), медиана возраста — 57,5 (27—76) года. Осложнения заболевания отмечены у 96 (98,0%) пациентов, преобладала механическая желтуха (95,9%, n=94), еще у 2 (2,0%) пациентов отмечена клиника холангита без признаков механической желтухи.

Желчеотводящие процедуры осуществлены 88 (89,8%) пациентам, большинству (65,9%) на первом этапе выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) (n=58). В 18 (20,5%) случаях осуществлено ретроградное стентирование или назобилиарное дренирование. Кроме того, в исследование включены 11 больных, которым в иных клиниках осуществлено интраоперационное дренирование желчных протоков с предварительным бужированием опухолевой стриктуры (12,5%).

Осложнения III—IV степени встречались достоверно чаще во 2-й (p=0,037) и 3-й (p=0,0003) группах по сравнению с 1-й (табл. 1).

Таблица 1. Осложнения желчеотводящих процедур

Примечание. ¹ — значение «p» указано при сравнении антеградного и ретроградного малоинвазиного дренирования; * — выполнено в иных центрах.

Еще в 1 (1,1%) случае пациент поступил с ранее сформированным билиодигестивным анастомозом, безуспешным в плане декомпрессии, в итоге установлена ЧЧХС. Всего антеградное дренирование для купирования билиарной гипертензии или коррекции осложнений ранее выполненных манипуляций использовалось у 70 (79,5%) пациентов. Перед операцией уровень общего билирубина составил 19,5 мкмоль/л (6—273 мкмоль/л).

Попытка дооперационного морфологического подтверждения диагноза была у 60 (61,2%) пациентов, в 37 (37,8%) случаях диагноз был верифицирован, у 7 (7,1%) получен материал, подозрительный в отношении рака.

Осуществлено 11 (11,2%) изолированных резекций внепеченочных желчных протоков (ВЖП). Резекция протоков с резекцией печени выполнена 87 (88,8%) пациентам. Первый сегмент удален/резецирован в 51 (52,0%) случае. Циркулярная резекция ВВ потребовалась в 14 случаях, еще в 12 выполнена боковая резекция сосуда.

В общей группе пациентов медиана времени операции составила 290 мин (150—615 мин), кровопотери — 1500 мл (100—6000 мл). Гемотрансфузия понадобилась 54 (55,1%) пациентам. Осложнения развились у 81 (82,7%) больного, III степени — у 39 (39,8%). Из осложнений преобладали билиарные: у 36 (36,7%) пациентов развилась несостоятельность швов гепатикоэнтероанастомоза (III степени и выше — у 18), еще у 25 (25,5%) — желчеистечение из края резекции печени (у 10 — III степени и выше). Острая печеночная недостаточность (ОПН) развилась у 19 (19,4%) пациентов по критериям ISGLS, у 5 — степени B или C — 5,1%. Внутрибрюшное кровотечение отмечено у 6 (6,1%) больных, еще у 5 (5,1%) диагностированы гематомы. Девяностодневная летальность составила 12% (12 пациентов). Отметим снижение послеоперационной 90-дневной летальности за последние 10 лет до 8,5% (5 летальных случаев из 59 оперированных) по сравнению с предыдущим временным интервалом — 17,9% (7 из 39), но в любом случае такие показатели не приносят удовлетворения, а разница недостоверна (p=0,2).

Не выявлено достоверного отличия в достижении радикализма ни в одной из групп, p>0,05 (табл. 2). При сравнении результатов резекции печени с или без сосудистой резекции отмечено достоверное увеличение риска развития осложнений III степени и более в группе сосудистых резекций (p=0,035), а также тромбоза ВВ (p=0,0001). На остальные показатели резекция ВВ в группе резекций печени влияния не оказала.

Таблица 2. Непосредственные результаты операции

Примечание. ВВ — воротная вена. ¹ — указана для сравнения параметров в группах резекции печени с сосудистой резекцией и без нее; ² — разница отмечена в виде тенденции (p=0,08) при сравнении с группой с резекцией ВВ.

Что вполне ожидаемо, изолированная резекция ВЖП сопровождалась меньшей кровопотерей, чем резекция печени (p=0,0001) или резекция печени в сочетании с резекцией ВВ (p=0,002), выполнялась быстрее (p=0,006 и p=0,019 соответственно), после нее реже возникали осложнения (p=0,002 и p=0,0003). Снижение частоты осложнений ≥III степени значимо при сравнении с группой с сосудистыми резекциями (p=0,004), при сравнении с группой без сосудистых резекций разница отмечена в виде тенденции (p=0,09). Гемотрансфузия требовалась реже в группе резекций ВЖП как при сравнении с группой резекций печени с сосудистыми резекциями (p=0,013), так и при сравнении с группой без резекции ВВ (p=0,02). Частота печеночной недостаточности, несмотря на ее отсутствие в группе резекций ВЖП, достоверно не отличалась от частоты ОПН в группе с резекцией печени без сосудистой резекции (p=0,2); при сравнении с частотой ОПН в группе с резекцией сосудов разница наметилась в виде тенденции (p=0,076). Послеоперационная 90-дневная летальность достоверно не отличалась ни в одной из групп (p>0,5), несмотря на ее отсутствие после изолированных резекций ВЖП.

Вмешательство на первом сегменте (n=51) не увеличило ни риск серьезных послеоперационных осложнений (43,1 против 59,6%, p=0,53), ни частоту летальных случае (9,8 против 14,9%, p=0,76). При этом в пределах погрешности частота R0 резекции была выше в этой группе (76,5% против 61,7%, p=0,129).

При морфологическом исследовании дифференцировка опухоли в 9 (9,2%) случаях не указана, у 40 (40,8%) диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома, у 36 (36,7%) — умеренно дифференцированная, у 13 (13,3%) — низко дифференцированная.

Врастание в окружающие ткани отмечено у 86 (87,8%) больных, чаще всего в паренхиму печени (45,9%, n=45). Инвазия в окружающую клетчатку определена у 23 (23,5%). Врастание в воротную вену или ее ветви выявлены у 33 (33,7%) пациентов, в том числе у 19 больных из числа 26 пациентов с резекцией воротной вены (73,1% — истинная инвазия). Артериальная инвазия (на стороне поражения) отмечена у 9 (9,2%). В 4 (4,1%) случаях инвазия артерии и вены сочетались.

Медиана удаленных лимфатических узлов составила 8 (0—28). Поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 40 (40,1%), из них до трех лимфатических узлов включительно было поражено у 33 (33,7%) больных, более трех — у 7 (7,1%). Отношение (медиана) пораженных лимфатических узлов к удаленным (LNR) в группе пациентов с пораженными лимфатическими узлами составило 0,2 (0,04—1).

По Bismuth—Corlette I—II стадия установлена у 13 (13,3%) пациентов, III стадия — у 56 (57,1%), IV стадия диагностирована у 29 (29,6%) больных.

I—II стадия по AJCC определена у 38 (38,78%) пациентов. III стадия установлена в 47 (47,96%) случаях, IVA стадия — у 5 (5,1%). Отдаленные метастазы выявлены у 8 пациентов (IVB стадия — 8,16%). В 4 случаях обнаружены метастазы в печени, в 2 — поражение забрюшинных лимфатических узлов, в 2 — брюшины.

Химиотерапия после операции проведена 47 (48,0%) пациентам. Как правило, назначали капецитабин в монорежиме (53,2%, n=25) или схемы, содержащие гемцитабин (44,7%, n=21). FOLFOX был назначен в одном (2,1%) случае. При назначении гемцитабин-содержащих схем медиана проведенных курсов составила 6 (1—12), нежелательные явления отмечены у 8 (38,1%), III степень и выше — у 6 (28,6%) больных: печеночная недостаточность — у двух, а также тромбоцитопения (n=1), кожная токсичность (1), гипертермия (1), желудочно-кишечное кровотечение (1). В 5 (23,8%) случаях лечение прекращено ввиду нежелательных явлений (n=4) или отказа пациента продолжать терапию (n=1).

При использовании капецитабина медиана проведенных курсов составила 8 (2—8), нежелательные явления отмечены у 11 (44,0%), токсичность третьей степени и выше выявлена у 5 (20,0%), в том числе с летальным исходом в одном (4,0%) случае от двухсторонней пневмонии в процессе проведения третьего курса. В двух случаях развилась печеночная недостаточность III степени, при этом у одного пациента это потребовало сначала редукции доз препаратов, а потом и отмены лечения. Ладоноподошвенный синдром III степени отмечен у двух больных. Значимой разницы между частотой осложнений (p=0,77) и частотой осложнений III степени и выше (p=0,73) в результате применения той или иной схемы не отмечено.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) проводилась после R1—R2-резекции при условии, что нерадикальность операции обусловлена резидуальной микро- или макроскопической опухолью только в проекции проксимального отдела протоков (n=7), медиана — 4 сеанса (1—7). Холангит после процедуры отмечен у трех (42,9%) больных, в одном (14,3%) случае с развитием холангиогенных абсцессов, что потребовало его дренирования (осложнения IIIA стадии).

Судьба двух пациентов неизвестна, они были исключены из анализа отдаленных результатов. Трехлетняя ОВ в общей группе прослеженных больных (n=96), включая умерших в 90-дневный период после операции, составила 26,3%, 5-летняя — 22,4%, медиана ОВ — 25 мес.

При исключении из анализа результатов умерших от послеоперационных осложнений пациентов трех- и пятилетняя выживаемость оставшихся 84 больных составила 40,1 и 28,1%, медиана — 29 мес.

Результаты лечения пациентов с R2-резекцией и/или с наличием отдаленных метастазов (n=12) достоверно хуже, чем при R0—R1-резекции и отсутствии отдаленных проявлений заболевания (n=72), медиана ОВ составила 16,5 против 31 мес, p=0,0055, однако стоит отметить в этой группе наличие 5-летней выживаемости — 8,3%. Время до прогрессирования также оказалась ниже в группе R2-резекций и/или при наличии отдаленных проявлений — 12,5 против 21 мес, p=0,021.

Оценены результаты лечения в группе пациентов без отдаленных метастазов с R0—R1-резекцией в зависимости от ряда факторов прогноза (табл. 3).

Таблица 3. Отдаленные результаты. Однофакторный анализ

Примечание. НЛИ¹ (нейтрофильно-лимфоцитарный индекс) — при пограничном значении «2,15»; НЛИ² — при пограничном значении «3»; Gem — адъювантная терапия с применением схем на основе гемцитабина; Cap — применение в адъювантной терапии капецитабина в монорежиме; * — не учитывались результаты двух пациентов, которым проведено иное адъювантное лечение (ФДТ или FOLFOX); ** — чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

Микроскопически нерадикальная операция и поражение регионарных ЛУ значимо не ухудшили отдаленные результаты, для дальнейшего анализа данные пациентов объединены без учета вышеуказанных параметров (n=72).

Стадия (Bismuth—Corlette и AJCC), изолированная резекция ВЖП, объем кровопотери, резекция ВВ, дифференцировка опухоли, сосудистая инвазия — не оказали достоверного влияния на прогноз. В группе с пораженными регионарными ЛУ не выявлено влияния на общую (p=0,25) или безрецидивную (p=0,113) выживаемость такого фактора, как LNR (limph node ratio). В группе без регионарных метастазов число удаленных ЛУ в количестве 6 и более не оказало влияния ни на ОВ (p=0,58), ни на БРВ (p=0,29). Стоит отметить положительное влияние этого фактора на БРВ как в группе с поражением ЛУ (p=0,026), так и в общей группе (p=0,037), влияние в общей группе сохранилось при мультифакторном анализе (p=0,007).

При более высоком дооперационном значении НЛИ при однофакторном анализе прогноз оказался хуже как в случае использования значения «3» в качестве пограничного — наиболее часто встречаемого в литературе пограничного значения, — так и 2,15 (медиана дооперационного НЛИ в изучаемой группе). Дооперационный НЛИ ≥2,15 ухудшил как ОВ (p=0,002), так и БРВ (p=0,007) при многофакторном анализе. Более высокий послеоперационный показатель НЛИ не оказал влияния на прогноз.

Гемотрансфузия ухудшила как ОВ (в виде тенденции, p=0,06) так и БРВ (p=0,045). Этот параметр сохранил свое влияние при многофакторном анализе (p=0,009 и p=0,002 соответственно). Послеоперационные осложнения CD III—IV негативно сказались на ОВ (p=0,052), но фактор утратил значение при многофакторном анализе. Удаление/резекция SI печени улучшили БРВ (p=0,035), фактор оказался независимым (p=0,042).

Применение дополнительной терапии (n=42) после операции позволило достоверно улучшить БРВ (p=0,028) и ОВ (p=0,035), при этом схема химиотерапии — капецитабин в монорежиме или терапия на основе гемцитабина — на прогноз не влияли. При многофакторном анализе адъювантная терапия положительно влияла на БРВ (p=0,024).

Чрескожная холангиостомия (n=47), выполненная в качестве предоперационной подготовки, не ухудшила ни ОВ (медиана — 58 мес против 31, p=0,3349), ни БРВ (медиана — 29 мес против 20, p=0,3695). Стоит отметить, что в группе с ЧЧХС (n=47) прогрессирование проявилось в виде метастазов по брюшине (n=1), в яичники (n=1), а также в виде имплантационных метастазов по ходу дренажных трубок (n=2). В группе пациентов (n=16) без предоперационного дренирования или с эндоскопическим дренированием не отмечено прогрессирования в виде метастазов в яичниках или по брюшине, но в одном случае развился имплантационный метастаз в области стояния дренажа, установленного на этапе резекции. Достоверного различия в развитии этих событий нет (8,5 против 6,3%, p=1,0).

Обсуждение

При хирургическом вмешательстве по поводу ПО в случае отсутствия сомнения в диагнозе морфологическое подтверждение диагноза необязательно, верификация необходима при планировании предоперационного лечения [1]. В нашем исследовании у 60 (61,2%) больных была осуществлена попытка морфологического подтверждения диагноза, верификация получена у 37 (37,8%), в 7 (7,1%) случаях заподозрена аденокарцинома.

Мнения об объеме и методах предоперационной подготовки часто входят в противоречие. P. Olthof и соавт. указывают на более частое, до 60%, применение методов редукции кровотока перед резекционным этапом в центрах Японии. Для сравнения авторы приводят данные, что частота эмболизации воротной вены (ЭВВ) в западных странах варьирует от 6 до 24% [15]. Y. Seyama и соавт. дренируют протоки остающейся части печени всем пациентам, ЭВВ выполняют при FLR менее 50% у пациентов с желтухой или со сниженной функцией печени [16], сходной тактики придерживается M. Nagino [1]. Есть более сдержанное отношение к дренированию, авторы ряда работ указывают на значимое ухудшение непосредственных и отдаленных результатов при предоперационном дренировании [17, 18]. Способ предоперационного дренирования также подвергается обсуждению. Рандомизированное исследование по сравнению ретроградного и антеградного методов дренирования было прекращено в связи с чрезвычайно высоким уровнем (41%, n=11) летальности в группе антеградного доступа, в 3 случаях летальный исход наступил после дренирования [3]. В ретроспективной работе японских авторов отмечено, что в группе чрескожного дренирования (n=168 из 320) оказалась хуже ОВ (p=0,019), чаще выявлялись метастазы по брюшине. Частота имплантационных метастазов достигла 3,6% [4]. С другой стороны, J.K. Wiggers указывает на отсутствие разницы в риске развития метастазов по брюшине (p=0,71) и в общей выживаемости (p=0,26) в зависимости от примененного метода, имплантационных метастазов выявлено не было ни в одной из групп [5]. В метаанализе 2022 г. бельгийских авторов отмечено, что шанс достичь успеха в декомпрессии был в 3,5 раза выше при чрескожном вмешательстве (95% доверительный интервал (ДИ) 2,05—5,97), в то время как риск холангита выше при эндоскопическом, отношение рисков (ОР) 1,7 (ДИ 0,92—3,08). Пациенты, перенесшие эндоскопическое дренирование, в 11,50 раз чаще подвергались повторному вмешательству (95% ДИ 3,51—37,70) [19].

Мы отдаем предпочтение ЧЧХС (n=58). Эндоскопические процедуры (n=18) чаще сопровождались осложнениями Clavien—Dindo III степени и выше (p=0,037), чем в группе ЧЧХС. У 8 (44,4%) пациентов после стентирования потребовалось прибегнуть к ЧЧХС, что достоверно чаще (p=0,003), чем редренирование в группе с первоначально выполненной ЧЧХС. В конечном итоге, ЧЧХС для купирования билиарной гипертензии и/или осложнений ранее выполненных манипуляций была применена у 70 (79,5%) пациентов. При дальнейшем наблюдении за пациентами с ЧЧХС, у которых на момент операции не было отдаленных метастазов и которым выполнена R0—R1-резекция (n=47), у 4 (8,5%) прогрессирование проявлялось в виде метастазов по брюшине, в яичниках или в виде имплантационных метастазов по ходу дренажных трубок, что достоверно не отличалось от подобных осложнений в группе из 16 больных без ЧЧХС (8,5 против 6,3%, p=1,0). Также ЧЧХС, выполненная в качестве предоперационной подготовки, достоверно не ухудшила ни ОВ (p=0,335), ни БРВ (p=0,37).

Риск осложнений после операции по поводу ПО крайне высок. В работе J.K. Wiggers, в которой отражен опыт американского и европейского центров, 90-дневная летальность составила 14% (n=40 из 287), летальность в разных центрах значимо не отличалась (18% в европейском против 10%, p=0,46). Риск смерти возрастает с возрастом (p=0,001), при предполагаемом остающемся объеме паренхимы печени менее 30% (p=0,02), при неадекватном дренаже остающейся паренхимы печени в случае удаления 50% печени и более (p=0,04), а также холангита (p=0,001) и резекции воротной вены с реконструкцией (p=0,09) [2]. В работе Д.А. Гранова и соавт. послеоперационные осложнения Clavien—Dindo ≥III развились в 10 (34,5%) случаях, летальность составила 13,8% (n=4) [20]. В работе T. Qin в послеоперационном периоде умер 41 пациент из 486, послеоперационная летальность составила 8,8% [21]. Летальность в японских центрах, как правило, ниже, на уровне 2%, что можно объяснить более тщательной предоперационной подготовкой пациентов [1, 15, 16].

В нашем исследовании осложнения развились у большинства (82,7%) пациентов, III степени и более — у 39 (39,8%). Девяностодневная летальность составила 12% (12 пациентов), этот показатель с 2013 г. стал несколько меньше (8,5%), но разница с предшествующим периодом недостоверна (17,9%, p=0,2).

Обширная резекция печени на стороне большего поражения с резекцией ВЖП и резекцией/удалением SI печени — стандартный объем операции при ПО, медиана ОВ составляет около 35 мес [7, 21]. Часть пациентов, около 10%, подвергается изолированной резекции желчных протоков [22].

Нами осуществлено 11 (11,2%) изолированных резекций ВЖП, остальным 87 (88,8%) пациентам выполнена резекция протоков с резекцией печени. Не отмечено снижения частоты R0-резекций (63,3%, p>0,05), также нет ухудшения отдаленных результатов (медиана ОВ — 31 мес, p=0,63) в группе изолированных резекций ВЖП. При этом изолированные резекции ВЖП выгодно отличаются от более обширных стандартных операций при сравнении непосредственных результатов, что указывает на целесообразность их выполнения, если это позволяет выявленная распространенность.

Как упоминалось ранее, вмешательство на первом сегменте — необходимое условие при выполнении операции при ПО [7]. Это позволяет чаще достигать R0-резекции (p<0,01) при отсутствии увеличения осложнений (p=0,39) и летальности (p=0,67) [22]. Результаты настоящего исследования подтверждают данные литературы, вмешательство на SI не ухудшило непосредственные результаты (уровень летальности, частоту осложнений III степени и выше), но позволило в рамках погрешности увеличить частоту R0-резекций в этой группе (76,5 против 61,7%, p=0,129). При однофакторном анализе в группе резекций SI печени достоверно выше была БРВ (медиана составила 24 против 16 мес, p=0,035), при многофакторном анализе положительное влияние признака на БРВ сохранилось (p=0,042).

Резекция печеночной артерии не может быть рекомендована рутинно ввиду высокого риска развития осложнений, резекция воротной вены — более частая манипуляция [1]. P. Neuhaus — сторонник выполнения резекции ВВ при отсутствии признаков ее инвазии по принципиальным соображениям [9]. Однако резекция ВВ чаще выполняется при ее вовлечении [2, 10]. Нами выполнено 26 (26,5%) резекций воротной вены. В этой группе отмечено достоверное увеличение частоты развития осложнений III степени и выше (p=0,035), а также тромбоза воротной вены — по сути — венозного анастомоза (p=0,0001). Сравнение было проведено с результатами в группе обширных вмешательств, но без резекции сосудов (n=61). На остальные показатели, в том числе на уровень послеоперационной летальности, дополнительная резекция ВВ в группе резекций печени достоверного влияния не оказала.

Необходимость рутинной лимфодиссекции при ПО, по мнению P. Neuhaus, обусловлена высоким (до 47%) риском регионарного метастазирования [9]. В работе K. Ito указано, что частота выявления метастазов в ЛУ при внепеченочной ХК составляет 34,6%. В группе радикальных операций число удаленных ЛУ обладало прогностическим значением (p=0,008), авторы указали, что при ПО необходимо удалять, как минимум, семь узлов [22].

Лимфодиссекция нами выполняется рутинно, лишь у 5 (5,1%) больных ее не было. При однофакторном анализе удаление шести ЛУ и более оказалось благоприятным прогностическим фактором (медиана БРВ 22 против 11 мес, p=0,037), сохранившим свое влияние при многофакторном анализе на БРВ (p=0,007).

Четверть больных оперируются с IV стадией по классификации Bismuth—Corlette [21], что совпадает с нашими данными (29,6%, n=29), при условии выполнения R0—1-резекции не отмечено ухудшения отдаленных результатов в этой группе, медиана ОВ — 37 мес.

В качестве фактора прогноза могут использоваться маркеры воспаления. В метаанализе показано, что НЛИ — негативный фактор при холангиокарциноме. Однако авторы отмечают высокую гетерогенность как в определении общей (I2=78%, p<0,01), так и безрецидивной выживаемости (I2=73%, p=0,01). Отмечался значимый разброс в исследованиях по целому ряду показателей: даже само значение НЛИ в качестве порогового сильно отличалось от исследования к исследованию — от 1,93 до 5, хотя большая часть применяла в качестве порогового значение 3. При подгрупповом анализе оказалось, что НЛИ при внепеченочной холангиокарциноме утратил свое прогностическое значение (p=0,38 для ОВ и p=0,67 для БРВ) [23]. В нашем исследовании однофактороный анализ показал значимость этого параметра, который сохранил свое влияние при многофактороном анализе: НЛИ ≥2,15 ухудшил как ОВ (p=0,002), так и БРВ (p=0,007).

Предоперационная терапия широко не распространена при резектабельной ПО [12, 13]. Добавление капецитабина в адъювантном режиме позволило улучшить отдаленные результаты при билиарном раке [14]. Анализ результатов нашего исследования показал, что проведенная адъювантная терапия оказалась независимым благоприятным фактором для БРВ (p=0,024). Примененная схема химиотерапии — капецитабин в монорежиме или комбинация на основе гемцитабина — на отдаленные результаты не влияла.

Заключение

Таким образом, антеградные методы желчной декомпрессии при ПО сопровождались меньшей частотой осложнений III—IV степени, при этом позволили чаще добиваться адекватного желчеоттока по сравнению с ретроградными. ЧЧХС не увеличила риск развития имплантационных метастазов и не ухудшила отдаленные результаты. Это делает ЧЧХС более привлекательным методом для желчной декомпрессии при ПО.

Резекция или удаление первого сегмента печени, адекватная лимфодиссекция с удалением не менее 6 ЛУ и адъювантная терапия должны применяться при ПО. Ввиду приемлемых непосредственных и отдаленных результатов в отдельных случаях допустимо выполнение изолированной резекции ВЖП с лимфодиссекцией. Гемотрансфузия и НЛИ ≥2,15 — независимые негативные прогностические факторы, что может быть использовано для выбора дополнительной терапии. Более высокий уровень НЛИ может служить критерием отбора для предоперационной терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.