Одной из проблем современной сифилидологии является патоморфоз проявлений сифилиса, приводящий к диагностическим ошибкам. Клинические данные при сифилисе могут имитировать многие кожные заболевания, в том числе псориаз. В практике дерматовенеролога возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между псориазиформными сифилидами и псориатическими папулами, в особенности сложности возникают при сочетании сифилиса и псориаза [1—4].

Диагностика должна быть комплексной и основываться на данных анамнеза (наличии псориаза в анамнезе, заболеваний кожи у родственников, данных обследования на сифилис половых партнеров), оценке клинических проявлений, результатах исследования сыворотки крови в нетрепонемных и трепонемных тестах.

При лабораторном подтверждении сифилитической инфекции клинически необходимо уточнить форму сифилиса: скрытый или манифестный (вторичный), идентифицировать, к какой нозологической форме заболевания относятся высыпания, также необходимо помнить о возможности обострения псориатического процесса на фоне сифилиса (таблица).

При типичном течении появлению сифилитических высыпаний на коже могут предшествовать продромальные явления: слабость, головная боль, умеренное повышение температуры тела, боли в костях и суставах, потеря аппетита. Обычно эти явления наблюдаются за 5—7 сут до возникновения генерализованных высыпаний. Сыпь чаще полиморфная, представлена сочетанием розеолезных, папулезных, пустулезных, реже везикулезных элементов, у части больных сохраняются остатки твердого шанкра, лимфангиит, регионарный склераденит. Как правило, трепонемные и нетрепонемные тесты сыворотки крови при наличии таких высыпаний резко положительные [5, 6].

Папулезные сифилиды по величине разделяют на милиарные, лентикулярные и нуммулярные с характерными округлыми очертаниями, резкими границами, полушаровидной формой, не склонные к слиянию. Цвет узелка розово-красный, позднее медно- или ветчинно-красный, при регрессе появляются буроватые или коричневатые тона. Поверхность папул гладкая, в период разрешения на ней появляется незначительное шелушение, первоначально в центре папул, а затем распространяется по периферии в виде венчика («воротничок Биетта»). Папулезные высыпания обычно субъективных ощущений не дают, но при давлении на центр узелка тупым зондом возникает резкая болезненность (симптом Ядассона). Через 4—8 нед папулы самопроизвольно разрешаются. Разновидностями лентикулярного сифилида считают себорейный, псориазиформный, мокнущий, а также ладоней и подошв [7].

Если у пациента, по достоверным данным, существовал псориаз, при проведении дифференциальной диагностики сифилитических папул с псориатическими необходимо отметить, что обострение характеризуется появлением мелких папул розово-красного цвета с четкими границами, округлой формы, склонных к слиянию в бляшки (вплоть до эритродермии). Поверхность папул покрыта мелкими серыми рыхлыми чешуйками, легко отделяющимися при поскабливании [8—10].

В Уральском НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии мы наблюдали за пациентом 29 лет с направительным диагнозом «распространенный экссудативный папуло-бляшечный псориаз, прогрессирующая стадия, осенне-зимняя форма; сифилис?»

Анамнез: болеет псориазом с 17 лет, обострения в осенне-зимний период 1—2 раза в год, лечился у дерматовенеролога по месту жительства. У родственников псориаз не отмечен. При последнем обострении псориатической болезни в связи с наличием высыпаний на гениталиях дерматовенерологом проведено обследование на сифилис — микрореакция преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном 4+, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+.

Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты в прошлом отрицает. Не женат. Случайная половая связь 6 мес назад.

Status localis: кожный процесс носит распространенный характер с обилием мономорфных лентикулярных, нумулярных и бляшечных высыпаний, сгруппированных в области верхней части груди, плеч, ягодиц. Псориатические папулы располагались на коже затылочной области, разгибательной поверхности локтевых суставов с типичным шелушением, четкими границами очагов. Бляшки с неравномерной инфильтрацией, малинового цвета, интенсивным пластинчатым шелушением, склонны к периферическому росту и слиянию в крупные очаги (рис. 1).

На лице (лоб, веки) высыпания более мелкие, с инфильтрацией, покрыты серебристыми рыхлыми чешуйками, по периферии бляшек — гиперемированный венчик. На волосистой части головы преимущественно поражены лобная и височная области. Бляшки с экссудативным компонентом. Кожа воспалена, ярко-красная. Аналогичный процесс на коже ушных раковин и слуховых проходов. На кистях, стопах изменений ногтевых пластинок не выявлено. Волосы, брови, ресницы не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

При осмотре половых органов: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по мужскому типу. Половой член в состоянии фимоза, в области кольца препуция и мошонки расположены множественные сливающиеся эрозированные папулы, без инфильтрата в основании (рис. 2).

Лабораторное обследование. Исследование на Treponema pallidum методом темнопольной микроскопии с эрозированных папул полового члена — отрицательный результат. МРП с кардиолипиновым антигеном 4+¹/₃₂. Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением суммарных противотрепонемных антител IgM, IgG 4+. РПГА с определением суммарных противотрепонемных антител IgM, IgG 4+. Антитела к ВИЧ I-II типа методом ИФА в сыворотке крови не определены. Маркеры вирусных гепатитов В и С методом ИФА в сыворотке крови не выявлены.

Установлен клинический диагноз: распространенный экссудативный папуло-бляшечный псориаз (S=30%). Прогрессирующая стадия. Осенне-зимняя форма. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (Lues II recidiva: эрозированные папулы полового члена, мошонки), фимоз.

Терапию вторичного сифилиса проводили в соответствии с методическими указаниями по профилактике и лечению сифилиса (1999), протоколами ведения больных («Сифилис» МЗ РФ №327 от 25.07.03) и клиническими рекомендациями [6].

Больной получал бензилпенициллина натриевую соль по 1 млн ЕД внутримышечно через 6 ч (20 сут).

Реакции обострения на антибиотикотерапию не наблюдалось.

На 10-е сутки пенициллинотерапии эрозированные папулы на половом члене, мошонке регрессировали (рис. 3),

Для наружного лечения псориаза применяли бетаметазон крем 2 раза в день, 5% салициловую мазь 2 раза в день, мометазон лосьон 2 раза в день на кожу лица, волосистой части головы. Наблюдался постепенный регресс папулезно-бляшечных высыпаний с побледнением в центре, уменьшением шелушения (рис. 4, 5).

Таким образом, у данного пациента трудности в дифференциальной диагностике специфических и неспецифических высыпаний возникли на фоне ранее диагностированного псориатического процесса, характеризующегося множественными папулезно-бляшечными элементами. При положительных результатах нетрепонемных и трепонемных тестов сыворотки крови появилась необходимость уточнить клиническую форму сифилиса (вторичный рецидивный или скрытый ранний), потребовалось установить характер папулезных высыпаний на наружных гениталиях (сифилитические или псориатические папулы). Одним из подтверждающих тестов специфичности папулезных высыпаний служил их быстрый регресс на фоне противосифилитической антибиотикотерапии.