Бактериальный простатит (БП) является распространенным заболеванием, характеризующимся рецидивирующим течением и оказывающим выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов. Заболевание чаще диагностируется у лиц молодого возраста в период наибольшей сексуальной активности и нередко осложняется нарушением копулятивной и репродуктивной функций [1—3].

По частоте заболеваемости хронический простатит соперничает с такими распространенными заболеваниями простаты, как доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы (ПЖ) [4]. В отчетах национальной амбулаторной медицинской службы США за 1990—1994 гг. приводятся данные о ежегодной диагностике простатита у 2 млн американцев. В середине прошлого столетия ежемесячно каждый уролог в США оказывал помощь в среднем 173 больным простатитом [5], в то время как в Канаде значения аналогичного показателя составляли 22 больных, из которых в 38% случаев диагноз устанавливался впервые [6].

По данным исследования канадского медицинского центра, у 9,7% обследованных мужчин в возрасте 20—74 лет отмечен дискомфорт в области промежности или при эякуляции в сочетании с болевым синдромом [7].

По мнению некоторых авторов, у пациентов 60 лет и старше простатит встречается в 1,6 раза чаще, чем в возрасте 18—35 лет, в 2,6 раза чаще, чем в 36–50 лет и в 2,1 раза чаще, чем в 51—65 лет [8].

Различают следующие пути инфицирования ПЖ:

— восходящий уретрогенный;

— уретро-простатический рефлюкс;

— уретро-венозный рефлюкс;

— гематогенный;

— лимфогенный;

— прямая инвазия кишечными бактериями (при анальных половых контактах);

— эндоуретральный.

Реализация лимфогенного пути возможна при наличии воспалительного процесса в органах малого таза, гематогенного — вследствие анатомо-физиологических особенностей кровоснабжения ПЖ (широко развитые венозные и артериальные анастомозы, способствующие адгезии микроорганизмов в железе) [9].

Инвазия инфекционных агентов в ткань ПЖ может приводить к развитию серозного, катарального, гнойного, гнойно-геморрагического воспалительного процессов в зависимости от вида микрофлоры, ее вирулентности, а также состояния иммунологической реактивности и неспецифической резистентности макроорганизма [10].

Разработан ряд клинических классификаций простатита. Однако большинство авторов [11] используют классификацию, предложенную в 1995 г. Национальным институтом здоровья США (табл. 1).

В соответствии с данной классификацией БП относится к I или ко II категории. Диагноз БП базируется на основании идентификации доказанных этиологических агентов (табл. 2).

По мнению Международного экспертного совета Всемирной организации здравоохранения по заболеваниям ПЖ, этиология абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли не установлена [12].

По данным систематического обзора исследований роли «атипичных» возбудителей простатита, авторами [13] сделан вывод о том, что выявление C. trachomatis или U. urealyticum при трехстаканном тесте не является доказательством их этиологической роли в развитии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, так как не представляется возможным дифференцировать локализацию возбудителя в уретре и ПЖ.

Пути распространения инфекции при хроническом БП (ХБП) аналогичны таковым при острой форме заболевания. Часто хронический воспалительный процесс является результатом неразрешившегося острого простатита, однако нередко в анамнезе больных подобные указания отсутствуют.

Симптомы ХБП обычно менее выражены, чем при остром воспалительном процессе, и имеют значительную вариабельность. В анамнезе пациента нередко имеются указания на перенесенные урогенитальные инфекции, в том числе гонококковой этиологии. ХБП может развиваться одновременно с рецидивирующей мочевой инфекцией, в связи с чем важна топическая диагностика. Ведущими симптомами заболевания являются боль в области промежности, дизурия, уретральные выделения, реккурентная инфекция мочевых путей.

По данным D.H. Zermann и соавт. [14], боль в области промежности отмечается у 46% пациентов, мошонки — у 39%, мочевого пузыря — у 6%, в половом члене — у 6%, в пояснице — у 2% пациентов. У значительного числа больных имеется дизурия – учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание [14]. При пальцевом ректальном обследовании больных хроническим простатитом отмечаются пастозность, отечность железы, нечеткость контуров, сглаженность срединной бороздки, умеренная болезненность. При исследовании мочи обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия.

Национальным институтом здоровья США предложена анкета по оценке степени выраженности клинических симптомов — «Индекс симптомов хронического простатита», который содержит 3 категории — болевой синдром и дискомфорт, дизурия, влияние на качество жизни пациентов, и позволяет проводить количественную оценку ведущих симптомов заболевания в процессе лечения и дальнейшего динамического наблюдения [15].

Диагноз хронического простатита устанавливается на основании анамнестических данных, оценки объективных и субъективных симптомов заболевания, результатов пальцевого ректального исследования ПЖ, анализа данных лабораторных методов исследования клинического материала уретры, секрета простаты и мочи.

Предложенная в 1968 г. E. Meares и соавт. [16] 4-стаканная проба мочи стала стандартной в диагностике заболеваний простаты. Первые 10 мл свободно выделенной мочи (1-я порция) отражают состояние микробиоценоза уретры, поздняя средняя часть мочи (2-я порция) содержит материал мочевого пузыря. Затем после массажа простаты получают секрет ПЖ (3-я порция; не рекомендуется получать секрет простаты при остром БП). В норме в секрете ПЖ должно быть менее 10–12 лейкоцитов в поле зрения. При наличии воспалительного процесса в ПЖ нередко выявляются макрофаги. После массажа простаты и получения ее секрета исследуют также 10 мл свободно выделенной мочи (4-я порция). До проведения 4-стаканной пробы не рекомендуется назначать антибактериальные препараты в течение предшествующих 3–4 нед. Полученные образцы мочи и секрета простаты исследуют с помощью микроскопического и культурального методов.

Микроскопическое исследование секрета простаты имеет особенно важное значение в диагностике хронического простатита. Определяют наличие лейкоцитов, эритроцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток, а также T. vaginalis и грамотрицательных гонококков. При подозрении на хронический простатит следует повторить исследование секрета простаты, если в последнем изменений не было.

Определение содержания в секрете лецитиновых зерен (в норме 20—40 в поле зрения), представляющих собой специфический продукт эпителия железы, также имеет диагностическую ценность. Уменьшение содержания лецитиновых зерен в секрете при хроническом простатите служит дополнительным диагностическим критерием.

Бактериологическое исследование секрета простаты и определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам необходимо для установления этиологии хронического простатита и выбора адекватной терапии.

Трансректальное ультрасонографическое исследование позволяет выявить структурные изменения ПЖ, характерные для ХБП – очаги склероза, камни, кисты простаты, а также провести дифференциальную диагностику простатита с гиперплазией и раком простаты. Для определения состояния сосудистого русла ПЖ и околопростатической клетчатки широко применяется метод допплерографии, значение результатов которого следует оценивать только в комплексе с данными клинико-лабораторного обследования.

Исследование функционального состояния мочевого пузыря проводят у больных ХБП с расстройствами мочеиспускания. При урофлуометрии можно выявить снижение максимальной и средней объемных скоростей потока мочи. Для установления причины расстройств мочеиспускания, в частности инфравезикальной обструкции, и исключения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря показано комбинированное уродинамическое исследование. Наиболее часто при этом выявляют признаки псевдодиссинергии наружного сфинктера и нестабильности детрузора [1, 17].

Подходы к диагностике и лечению БП сформулированы в современных международных документах: Рекомендациях VI Международных консультаций по развитию новых направлений при лечении рака и заболеваний простаты (2006), рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2010), рекомендациях Международного консультативного совета по урологическим заболеваниям (2010).

Приоритетное значение при консервативном лечении ХБП отводится антибактериальной терапии, выбор которой определяется следующими факторами:

— этиологией воспалительного процесса;

— способностью препаратов проникать в ткань и секрет ПЖ с созданием бактерицидной концентрации;

— спектром антимикробной активности лекарственных средств.

Антибактериальные препараты разных фармакологических групп отличаются способностью создавать в секрете и ткани простаты определенный уровень концентрации. Предпочтение отдается препаратам с высокой жирорастворимостью, находящимся в неионизированном состоянии, с низкой степенью связи с белками плазмы крови, обладающими способностью транслокации через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, активных в щелочной среде. Высокой степенью диффузии в ткань простаты обладают фторхинолоны, эффективность которых, включая элиминацию микроорганизмов, достигает 90% и более [18].

В соответствии с международными подходами рекомендуются следующие схемы лечения БП (табл. 3).

Дополнительно к антибактериальной терапии назначают α₁-адреноблокаторы для уменьшения выраженности дизурии.

Нередко лечение ХБП антибактериальными препаратами оказывается неэффективным, что ряд исследователей объясняют нарушениями фармакокинетики лекарственных средств в ткани воспаленной простаты. При изучении особенностей фармакокинетики норфлоксацина в ткани воспаленной и невоспаленной ПЖ экспериментальных животных (крыс) с использованием культуры Escherichia coli существенных различий в уровне концентрации препарата не обнаружено [19]. Авторы пришли к выводу, что неэффективность лечения ХБП может быть обусловлена не изменением фармакокинетики препарата в ткани воспаленной простаты, а образованием «защищенных» от воздействия антибиотиков биопленок в ткани простаты.

Биопленки представляют собой особые бактериальные структуры, адгезированные на поверхности слизистых оболочек. Установлена низкая эффективность лечения инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных микроорганизмами, образующими биопленки, что проявляется в развитии персистирования инфекции [20].

При ХБП с помощью сканирующей электронной микроскопии удалось обнаружить феномен образования биопленок на поверхности дуктального эпителия, что, по мнению авторов, может объяснять неэффективность антимикробной терапии [21].

Значение и свойства биопленок изучены недостаточно, однако продемонстрировано, что микроорганизмы, образующие микробные сообщества, не изменяя индивидуальной чувствительности, отличаются значительной резистентностью к антибактериальным препаратам [22].

В последние годы опубликованы результаты исследований, посвященных изучению эффективности комплексного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний с использованием системной энзимотерапии.

На основании данных двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, выполненного на здоровых добровольцах, продемонстрировано дозозависимое увеличение протеолитической активности сыворотки крови при энтеральном приеме протеолитических ферментов [23].

Многие исследования посвящены изучению эффективности системной энзимотерапии при лечении БП (табл. 4).

По данным исследования В.Н.Ткачука и соавт. (2007), концентрация антибиотика фторхинолонового ряда в тканях предстательной железы на фоне комбинированного лечения антибиотик+вобэнзим у больных хроническим простатитом,  полученная путем трансректальной биопсии простаты  через 2 часа после перорального приема  оказалась достоверно более высокой в эякуляте (р<0,05) и в тканях предстательной железы (p<0,01), чем при монотерапии антибиотиком. Благодаря включению вобэнзима, существенно улучшилась микроциркуляция в очаге воспаления (диастолическая скорость кровотока в артериях железы возрастала  в среднем 1,5 раза и средняя линейная скорость кровотока в сосудах увеличивалась 1,4 раза), обеспечивая более высокую концентрацию антибиотика в очаге воспаления, уменьшая отек железы, а поэтому снижая болевой синдром.

Наряду с представленными в табл. 4 и другими клиническими исследованиями проведен фармакоэкономический анализ эффективности лечения больных хроническим простатитом с включением в лечебный комплекс системной энзимотерапии (Вобэнзим). Показано, что коэффициент «затраты—эффективность» ниже у больных, получавших антибактериальное лечение в сочетании с Вобэнзимом по сравнению с монотерапией антибиотиками [24].

Весьма актуальное и интересное экспериментальное исследование, посвященное изучению действия разных ферментов на формирование биопленок грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, проведено В.В. Тец и соавт. Они установили способность определенных ферментов, входящих в состав Вобэнзима, ингибировать образование биопленок и потенцировать активность антибиотиков на сформировавшиеся сообщества бактерий. Показано также, что потенцирование Вобэнзимом антимикробного эффекта разных неродственных антибиотиков не связано с изменением чувствительности бактерий. Авторы [25] высказывают предположение об увеличении биодоступности антибиотиков в присутствии ферментов.

По данным ряда авторов [26], системная энзимотерапия способствует повышению эффективности антибактериальных, антимикотических, антипротозойных лекарственных средств за счет повышения их биодоступности, влияния на процессы микроциркуляции, увеличения проницаемости клеточных мембран.

При оценке эффективности комбинации 9 химиопрепаратов с Вобэнзимом у 44 пациентов с простатитом и у 56 больных циститом и цистопиелитом установлено, что концентрация всех антимикробных препаратов на фоне Вобэнзима через 8 ч повышалась. Вобэнзим также положительно влиял как на клинические, так и на лабораторные показатели [27, 28].

По данным J.P. Guggenbichler [29], Вобэнзим способен увеличивать проникновение антибиотиков в стафилококковые абсцессы.

Отмечено также иммуномодулирующее действие системной энзимотерапии, в первую очередь за счет увеличения активности фагоцитов, количества и активации Т-лимфоцитов и NK-клеток, восстановления интерферонпродуцирующей функции лейкоцитов, что способствует повышению эффективности антибактериальных препаратов [30].

В нашей стране опубликованы результаты более 1,5 тыс. исследований, посвященных изучению эффективности системной энзимотерапии как в составе комплексного назначения, так и в качестве монотерапии разных заболеваний.

Системная энзимотерапия рассматривается как современная лечебная тактика, базирующаяся на комплексном патогенетически обоснованном назначении протеолитических ферментов, оказывающих влияние на основные физиологические и патофизиологические процессы макроорганизма.

Применение системной энзимотерапии представляется перспективным направлением оптимизации лечения больных БП.