Ожоги представляют одну из актуальных медико-социальных проблем, обусловленную распространенностью, значительной временной и стойкой нетрудоспособностью, высокой стоимостью лечения распространенных и глубоких ожогов. Результат заживления ожогов зависит от глубины поражения тканей, своевременности начала и адекватной тактики ведения ожоговых ран. Общепринята визуальная оценка степени ожога (глубина повреждения кожи и подлежащих тканей), являющаяся в значительной степени субъективной и зависимой от клинического опыта врача [1, 2]. Существующие методы объективизации имеют ряд ограничений, в частности, морфологическое исследование в силу своей инвазивности, ультразвуковое сканирование ввиду недостаточной разрешающей способности. В то же время своевременная оценка степени ожога и, как следствие, регулирование изменения внешних условий над раневой поверхностью, оказывают существенное влияние на ход процесса заживления [3].

В последние годы в дерматологической практике широкое распространение получил метод дерматоскопии. Дерматоскопия (поверхностная эпилюминесцентная микроскопия кожи) — неинвазивный оптический метод диагностики, основанный на визуализации строения структур кожи в плоскости, параллельной ее поверхности [4]. Впервые микроскопия для изучения сосудов ногтевого ложа была использована еще в XVII веке, однако лишь в конце XIX века применение жидкой среды между объективом микроскопа и кожей позволило избежать отражения света роговым слоем и определить подлежащие слои [6]. В начале XX века появились бинокулярные микроскопы для подобных исследований, а в 1920 г. был предложен термин «дерматоскопия» [9]. Качественные изменения произошли на рубеже XX—XXI вв.еков с развитием высокочувствительной дерматоскопической аппаратуры. Метод был широко внедрен в практику дерматологов, косметологов, онкологов для диагностики новообразований и заболеваний кожи [7, 8].

При использовании дерматоскопа визуализация структур эпидермиса и дермы до уровня сосочкового слоя происходит при устранении отражения света роговым слоем. С этой целью традиционно используют иммерсионную жидкость либо встроенный в дерматоскопическую аппаратуру источник поляризованного света и специальные фильтры [5]. В итоге для исследователя становятся видимыми структуры эпидермиса и дермы. С помощью инцизионной биопсии было доказано, что все дерматоскопически видимые структуры кожи имеют достоверную корреляцию с морфологическими признаками [10].

При анализе литературы авторами настоящей статьи не было обнаружено публикаций по использованию метода дерматоскопии в исследовании раневых поверхностей, включая ожоговые. Возможно, это объясняется необходимостью соблюдения правил асептики и трудностями антисептической обработки дерматоскопа при контактном способе исследования раневых поверхностей.

Цель исследования — изучение возможностей метода дерматоскопии в оценке состояния ожоговых ран. Задачи исследования заключались в разработке методики дерматоскопического исследования раневых поверхностей и определении критериев оценки состояния тканей при ожогах в зависимости от глубины их повреждения.

Для выполнения дерматоскопического обследования были использованы дерматоскоп Heine Delta 20, а также Нandyscope. Фотофиксацию дерматоскопических изображений производили при помощи цифровой камеры, сопряженной с Heine Delta 20 и iPhone4 (для Нandyscope). Исследование проводили после получения одобрения Локального этического комитета Приволжского федерального медицинского исследовательского центра. Для предотвращения бактериальной контаминации ран и дерматоскопической аппаратуры была использована тонкая одноразовая стерильная полиэтиленовая пленка, которую размещали между контактной платой дерматоскопа и раневой поверхностью. Толщина пленки (от 20 до 50 мкм) и ее полная прозрачность не искажали получаемое дерматоскопическое изображение. Исследование проводили у пациентов в возрасте 18 лет и старше с термическими ожогами I—III степени (по классификации, принятой на XXVII съезде хирургов). При этом придерживались следующей методики: первый дерматоскопический снимок производили на границе ожоговой поверхности и окружающей кожи, следующий — в центре ожога, все последующие снимки — в промежутках между ними. Одновременно выполняли общее фотографирование ожоговых ран.

Использование дерматоскопической аппаратуры в обследовании ожогов позволило визуализировать следующие структуры кожи: неповрежденная кожа имела желтоватый цвет с характерным кожным рисунком, четко очерченными устьями сальных желез в местах их максимального скопления, волосяных фолликулов с пушковыми или длинными волосами.

Для ожогов I степени характерно поверхностное поражение эпидермиса в пределах рогового и зернистого слоев, что клинически проявляется покраснением кожи, небольшим отеком и болью. Дерматоскопически при ожогах I степени в 1-е сутки визуализировалась эритема в виде равномерного интенсивного розового фона с расширенными капиллярами.

При ожогах II степени происходит более глубокое повреждение эпидермиса с экссудативным воспалением, а в дерме — расстройство микроциркуляции на уровне сосочкового слоя. При этом на коже формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Дерматоскопически в первые 2 сут при ожогах II степени кожный рисунок отсутствовал, устья волосяных фолликулов определялись в виде желтовато-розоватых округлых глобул, в центре которых хорошо контурировались волосы. При этом на общем бледно-розовом фоне четко визуализировались сосудистые структуры в виде расширенных линейных капилляров и мелкоячеистой капиллярной сети (рис. 1). Имеющийся на раневой поверхности экссудат определялся в виде скоплений желтого цвета, нередко образующих ячеистый шестигранный рисунок.

Поражением всех слоев эпидермиса, а также дермы характеризуется ожог III степени. При ожоге IIIа степени некротизирован эпидермис и частично поражена дерма, однако имеется неповрежденная часть дермы с оставшимися придатками кожи (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы), при этом резко выражены сосудистые изменения, отек затрагивает всю толщу дермы. Клинически ожог IIIа степени проявляется в виде толстостенных пузырей или коричневатого струпа. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи за счет клеток сохранившихся придатков кожи. При ожогах IIIа степени в первые 2—3 сут при дерматоскопии кожный рисунок отсутствовал, устья волосяных фолликулов определялись в виде гиперемированных округлых пятен, при ожогах пламенем волосы были повреждены в дистальной части (рис. 2), общий фон был бледнее, чем при ожоге II степени, а сосуды имели вид клубочков либо точек, не визуализировались линейные капилляры и капиллярная сеть.

Ожог IIIб степени характеризуется гибелью всех слоев кожи, а также ее придатков, поэтому самостоятельное заживление ожога становится невозможным. При осмотре выявляется влажный или сухой струп. При дерматоскопии ожоговых ран IIIб степени в первые 2—3 сут кожный рисунок отсутствовал, устья волосяных фолликулов четко не контурировались либо имели цианотичную окраску, волосы определялись, причем при ожогах пламенем четко имели следы обгорания, на общем беловато-розоватом фоне визуализировались точечные капилляры, тонкие короткие капилляры, большинство которых были тромбированы (рис. 3). При глубоких ожогах струп дерматоскопически выглядел в виде буровато-желтоватого общего фона с темно-коричневыми ветвящимися тромбированными сосудами (рис. 4).

Появление грануляций в ране четко прослеживалось дерматоскопически в виде ярко-розовых и красных глобул округлой и овальной формы (рис. 5).

Полученный нами первый опыт дерматоскопии ожогов подтвердил принципиальную возможность использования метода для оценки состояния ожоговых ран и позволил определить характерную для различной глубины повреждения тканей дерматоскопическую картину. Можно предположить, что максимальный диаметр контактной платы дерматоскопа 23 мм предопределяет ограничения метода при обширных ожогах, однако данный недостаток может быть компенсирован возможностью проведения сплошного дерматоскопического исследования раневой поверхности в течение нескольких минут. Представляется особенно значимой роль дерматоскопии при мозаичных ожогах. Безопасность и простота метода дерматоскопии позволяют использовать его для мониторинга состояния раны, что играет особую роль в первые дни после термического повреждения тканей, когда возможно углубление зоны некроза. Получение цифровых дерматоскопических фотоизображений ожогов обеспечивает объективизацию оценки раневого процесса в динамике.

1. Разработана модификация метода дерматоскопии применительно к исследованию ран с использованием стерильной пленки.

2. Использование неинвазивного метода дерматоскопии позволяет получить при 10-кратном увеличении изображение раневой поверхности.

3. Дерматоскопическая картина ожогов зависит от глубины повреждения тканей и имеет характерные особенности при разной степени ожога.

4. Метод дерматоскопии перспективен для оценки состояния раневого процесса и нуждается в дальнейшем развитии.

Конфликт интересов отсутствует.