С середины 70-х годов XX века во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности Neisseria gonorrhoeae к антимикробным препаратам (АМП) различных групп [1]. Резистентные штаммы гонококка имеют склонность к быстрому распространению, требуя замены успешных в прошлом схем лечения [2].

Сложная антигенная структура, большое разнообразие факторов патогенности, способность быстро менять структуру поверхностных белков позволяют возбудителю гонореи успешно противостоять действию защитных сил макроорганизма и вырабатывать устойчивость к АМП [3].

К наиболее изученным механизмам антибиотикорезистентности гонококка относят выработку β-лактамаз (их синтез определяют гены, локализованные как в плазмидах, так и в хромосомах), снижение поступления антибиотиков внутрь микробной клетки (в основе — мутации в генах penB), модификация ДНК-гиразы и топоизомеразы IV («мишень» действия фторхинолонов), активный эффлюкс макролидов [4—6].

Выявленные фенотипические и генотипические особенности штаммов гонококка, циркулирующих в различных популяциях, определяют различный уровень резистентности к АМП [7]. С 1992 г. ВОЗ ведет надзор за антибиотикорезистентностью гонококка в различных регионах Земли.

В Российской Федерации с 2002 г. работает программа RU–GASP (The Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme) [8]. Отраженные в литературе региональные особенности антибиотикорезистентности гонококка могут быть связаны с обширностью территории нашей страны, различным уровнем оказании медицинской помощи, рядом социальных факторов (направления миграции населения и туризма и т. д.) [8—11]. Регулярный мониторинг чувствительности N. gonorrhoeae к АМП в различных регионах страны необходим для своевременной актуализации клинических рекомендаций и является одним из препятствий в превращении гонореи в «неизлечимое заболевание».

Цель работы — изучение антибиотикорезистентности культур гонококка, выделенных из урогенитального тракта у жителей Республики Мордовия.

Проведено исследование антибиотикорезистентности культур N. gonorrhoeae, полученных от 50 пациентов (38 мужчин и 12 женщин) Республики Мордовия, проходивших амбулаторное и стационарное обследование в Мордовском республиканском кожно-венерологическом диспансере (Саранск) в 2010—2015 гг.

Критерии включения в исследование: полученный рост культуры гонококка на питательной среде, возраст старше 18 лет.

Забор материала проводился у мужчин из уретры, у женщин — из уретры и цервикального канала. Исследование проводилось диско-диффузионным методом в соответствии со стандартными операционными процедурами (СОП № 006/03 ГОН от 2008) [12]. Для определения чувствительности гонококка к АМП использовалась суточная культура микроорганизма. Применяли готовые диагностические питательные среды — «Комплегон — питательная среда для выделения гонококка» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов; Санкт-Петербург; регистрационное удостоверение ФСР № 2007/00163 от 21.06.07) и «Питательная среда для выделения гонококка сухая» (НПО «Микроген», Москва; регистрационное удостоверение ФСР № 2008/03071 от 18.07.08).

Для постановки диско-диффузионного метода использовался «Набор дисков для определения чувствительности к противомикробным препаратам-1» (Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера; Санкт-Петербург; регистрационное удостоверение ФСР № 2009/06290 от 16.08.11). Определялась чувствительность гонококка к цефтриаксону, доксициклину, азитромицину, кларитромицину, рокситромицину, амоксициллину, канамицину, гентамицину, пефлоксацину, левофлоксацину, офлоксацину, ципрофлоксацину, рифампицину и триметоприму.

При интерпретации результатов исследуемые штаммы N. gonorrhoeae могли быть отнесены к одной из трех категорий. Чувствительными (S — sensitive) были признаны штаммы гонококка, рост которых подавлялся при концентрациях препарата, обнаруживаемых в организме человека при использовании обычных доз противомикробных препаратов. Для подавления штаммов с промежуточным уровнем чувствительности (I — intermediate) требовались концентрации, создаваемые при введении максимальных разрешенных доз АМП. Рост устойчивых (R — resistant) штаммов не подавлялся концентрациями АМП, создаваемыми в организме при использовании максимально допустимых доз препарата.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6.0 for Windows. Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия χ². Достоверно значимыми считали результаты при р<0,05.

Результаты исследования антибиотикорезистентности культур гонококка, полученных из урогенитального тракта жителей Республики Мордовия, представлены в табл. 1.

Культуры гонококка, выделенные от жителей республики, были резистентны в отношении триметоприма (75%), канамицина (66,7%), азитромицина (56%), кларитромицина (53,8%) и рокситромицина (50%). Наиболее высокая чувствительность у возбудителя гонореи была к цефтриаксону (6,3%), офлоксацину (16,7%) и ципрофлоксацину (20%). К доксициклину, рифампицину, гентамицину, пефлоксацину, левофлоксацину, амоксициллину был резистентны от 34,1 до 26,1% культур N. gonorrhoeae.

В зависимости от результатов культурального исследования, изучаемые штаммы гонококка были разделены на две группы. В 27 (54%) случаев при посеве был выявлен рост только N. gonorrhoeae. У 23 (46%) обследованных при посеве, наряду с гонококком, выявлен рост сопутствующей микрофлоры, включая S. аureus.

С помощью критерия соответствия χ-квадрат было выявлено (табл. 2), что при одновременном росте на питательных средах S. aureus и других микроорганизмов отмечалась более высокая резистентность культур N. gonorrhoeae к офлоксацину, пефлоксацину, гентамицину, амоксициллину, доксициклину, кларитромицину, канамицину (во всех случаях р<0,001) и азитромицину (р<0,05). К рокситромицину и ципрофлоксацину, напротив, гонококк в составе микробных ассоциаций был более чувствителен (в обоих случаях р<0,001).

Данные литературы об уровне резистентности N. gonorrhoeae к различным АМП весьма сильно варьируют. Так, более высокий уровень устойчивости гонококка к ципрофлоксацину выявлен при исследовании в Санкт-Петербурге, Архангельской области и Приморском крае [9, 11].

В последние годы наибольшее значение уделяется развитию устойчивости N. gonorrhoeae к цефалоспоринам III поколения, которые в настоящее время считают препаратами выбора для лечения гонококковой инфекции [1]. В литературе имеются сообщения как об отсутствии штаммов гонококка, резистентных к цефтриаксону [9], так и о достаточно высоком уровне (12%) резистентности к этому препарату [10]. Выявленный нами уровень устойчивости культур N. gonorrhoeae к цефтриаксону (6,3%) превышает рекомендованный ВОЗ (1997) показатель (5%) для препарата, который может применяться для эмпирической терапии гонореи.

Сходные с нашими данные о высокой частоте ассоциации N. gonorrhoeae и S. aureus получены при исследовании в Приморском крае [11]. Авторы предлагают гипотезу о том, что повышение уровня антибиотикорезистентности у штаммов гонококка, находившихся в ассоциации, может быть связано с передачей генетического материала от золотистого стафилококка к возбудителю гонореи.

Таким образом, культуры гонококка, выделенные от жителей Республики Мордовия, характеризуются высоким уровнем резистентности к широкому спектру противомикробных препаратов: триметоприму (75%), канамицину (66,6%), азитромицину (56%), кларитромицину (53,8%) и рокситромицину (50%). От ¼ до 1/3 исследованных культур гонококка были нечувствительны к амоксициллину, левофлоксацину, пефлоксацину, рифампицину, гентамицину, доксициклину. Относительно более низкий уровень устойчивости был выявлен в отношении цефтриаксона (6,3%), офлоксацина (16,7%) и ципрофлоксацина (20%).

Учитывая столь высокий уровень антибиотикорезистентности, назначение этиотропной терапии гонореи представляется возможным только после культурального исследования с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Полученные данные о более высокой антибиотикорезистентности культур гонококка при наличии сопутствующей микрофлоры требуют дальнейшего изучения для оценки роли микробных ассоциаций в формировании резистентности к противомикробным препаратам у больных гонореей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.