Экстрамаммарная болезнь Педжета (ЭМБП) является редкой опухолью, поражающей преимущественно аногенитальную область [1—3]. Клинические проявления заболевания имеют сходство с хроническими дерматозами — экземой, аллергическим дерматитом, очаговым нейродермитом. Это сходство усиливается тем, что ведущими субъективными симптомами при перечисленных дерматозах и при ЭМБП являются зуд и жжение. Это существенно затрудняет диагностику ЭМБП. Представляем наблюдение пациентки с ЭМБП, диагноз которой был установлен через 5 лет от начала заболевания.

Пациентка Б., 65 лет, обратилась в Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городской КВД» в ноябре 2012 г. с жалобами на высыпания на коже левой большой половой губы, интенсивный зуд и жжение. Больна в течение 5 лет, неоднократно обращалась к дерматологу и гинекологу, неоднократно обследовалась на инфекции, передаваемые половым путем, проводилось исследование мазков-отпечатков из цервикального канала на атипию клеток. Получала лечение по поводу вульвита, дерматита, нейродермита наружными антимикотиками, топическими глюкокортикостероидами, антигистаминными средствами, одномоментно применяла до 5—7 препаратов.

На момент обращения процесс носил ограниченный характер, захватывал внутреннюю поверхность левой большой половой губы. На фоне отека, гиперемии, фокусов серо-белого цвета имелись множественные мелкие эрозии, сливающиеся местами в очаги фестончатых очертаний (рис. 1).

В январе 2014 г. обратилась к дерматологу повторно, сообщив о выявленном раке молочной железы. В декабре 2013 г. выполнена радикальная мастэктомия по Madden слева (pT2N0M0), с февраля 2014 г. пациентка в течение 10 дней принимала тамоксифен, из-за плохой переносимости (выраженные приливы) препарат заменен на фемару. Объективно отмечено усиление отека, гиперемии и инфильтрации в области левой половой губы, распространение высыпаний на наружную поверхность половой губы (рис. 2).

Проведены дерматоскопия и диагностическая биопсия. При дерматоскопии выявлены гомогенные молочно-белые и розовые зоны, на фоне которых расположены точечные и клубочковые сосуды (рис. 3),

Сэр James Paget [4] впервые описал изменения кожи в области ареолы у 15 пациенток с раком протоков молочной железы в 1874 г. Спустя 15 лет H. Crocker [5] наблюдал пациента с поражением мошонки и полового члена, морфологически соответствующих болезни, описанной J. Paget. С этого времени болезнь Педжета подразделяется на маммарную и экстрамаммарную формы. Маммарная болезнь Педжета почти всегда ассоциирована с подлежащей опухолью молочной железы и представляет собой кожную манифестацию протокового рака. ЭМБП является редким вариантом аденокарциномы, поражающим обычно аногенитальную область.

Вопросы происхождения клеток Педжета являются предметом дебатов и разногласий. Общепринятым считается существование двух форм заболевания — первичной и вторичной. При вторичной ЭМБП поражение эпителия происходит при педжетоидном распространении клеток из подлежащей аденокарциномы, происходящей чаще всего из нижних отделов желудочно-кишечного или мочевыделительного тракта; при первичной в качестве источника рассматривались придатки кожи (апокриновые и экриновые железы), аногенитальные маммароподобные железы, плюрипотентные герментативные клетки эпидермиса и эктопические молочные железы [6—12]. В настоящее время в качестве возможного источника первичной ЭМБП рассматриваются светлые клетки, располагающиеся в нижней части эпидермиса вокруг протоков аногенитальных маммароподобных желез и в верхней части эпителия протоков, идентичные по цитологическим и иммуногистохимическим характеристикам клеткам Токера молочной железы [13].

Опухоль развивается чаще у женщин белой расы, обычно в период менопаузы [2]. Возраст заболевших варьирует от 40 до 95 лет и в среднем составляет 71 год [14]. Хотя возраст пациентки, которую мы наблюдали, не достигал 70 лет, она находились в менопаузе.

Клинические проявления ЭМБП вариабельны. Наиболее часто поражается вульва и перианальная область, реже — подмышечные впадины, половой член, веки, пупок и область паха. Чаще заболевание захватывает только одну из областей, однако может быть и мультицентрическим [14]. Заболевание начинается незаметно, первыми симптомами являются зуд и жжение. Очаги поражения представляют собой довольно резко отграниченные участки гиперемии с эрозированием, мокнутием и шелушением на поверхности. Изредка они имеют вид серо-белой бляшки или бородавчатых разрастаний. У наблюдаемой нами пациентки зуд был ранним и доминирующим субъективным симптомом, а клинические проявления напоминали экзему. Ситуация осложнялась тем, что пациентка одномоментно применяла 5—7 наружных препаратов, что могло служить причиной простого или аллергического дерматита (на фоне лечения другого дерматоза). Однако упорное течение заболевания и монолатеральность процесса служили основаниями для предположения о внутриэпителиальной неоплазии.

Пациентке были назначены топические глюкокортикостероиды, однако существенного эффекта от лечения не было. Отсутствие эффекта от лечения глюкокортикостероидами даже у пациентов с установленным клиническим диагнозом дерматоза вульвы является показанием для проведения диагностической биопсии. Биопсия представленной пациентке была проведена с опозданием, она не была выполнена гинекологом в женской консультации, куда пациентка была направлена дерматологом после первичного обращения с этой целью.

Диагноз ЭМБП подтверждается микроскопически. Гистопатологическая дифференциальная диагностика включает поверхностно распространяющуюся меланому, плоскоклеточный рак кожи in situ (болезнь Боуэна), педжетоидный дискератоз, интраэпителиальную неоплазию вульвы, себацеозную карциному, эпидермотропные метастазы, изменения при персистирующей папилломавирусной инфекции [2, 15]. Для дифференциальной диагностики используют комбинацию определенных иммуногистохимических маркеров: S-100 протеин, раковый эмбриональный антиген, цитокератин 7 и MOC31 [2, 16]. Иммуногистохимическим методом выбора в диагностике болезни Педжета является окраска антителами к цитокератину 7-го типа, которая позволяет идентифицировать даже отдельные опухолевые клетки, что может оказаться полезным при оценке края резекции после хирургической эксцизии [16, 17].

Дополнительным методом диагностики ЭМБП, особенно на ранних стадиях диагностического процесса, когда проводят исключение хронических дерматозов, может быть дерматоскопия. Наиболее характерными дерматоскопическими симптомами заболевания являются молочно-розовые или розовые зоны, клубочковые и точечные сосуды, расположенные на этом фоне [18]. Несколько реже определяются белый линейный рисунок, белые бесструктурные зоны, полиморфные сосуды. Ряд перечисленных симптомов — клубочковые и точечные сосуды на фоне гомогенных розовых зон, гомогенный белый фон и белый линейный рисунок — определялись у представленной пациентки.

Основным лечением неинвазивной стадии ЭМБП является широкое хирургическое иссечение [17, 19]. При этом рекомендовано единовременное выполнение нескольких панч-биопсий для уточнения границ распространения опухолевого процесса, так как отдельные клетки Педжета могут лежать за пределами основного очага [18, 20, 21]. Во время операции края резекции исследуют методом микроскопии замороженных срезов для подтверждения тотального иссечения опухоли. Опухолевое поражение тканей вульвы, как правило, неинвазивно, и хирургическое лечение представляет собой вульвэктомию с трансплантацией кожи [20]. Имеются данные об успешном применении лазерных технологий в лечении ЭМБП, самостоятельно или в сочетании с хирургическим лечением [22—25]. В последнее время также применяют имиквимод, 5-флюороурацил и ретиноевую кислоту [26].

В случае местноинвазивного распространения опухолевого процесса применяют более обширное хирургическое вмешательство (брюшно-промежностная экстирпация) в сочетании с химио- и лучевой терапией [23]. При IV стадии заболевания (инвазивный рост) рекомендована паллиативная химиотерапия [20].

При отсутствии рецидивов прогноз у пациентов с ЭМБП благоприятный. Частота рецидивов колеблется от 12 до 58%. К факторам, влияющим на прогноз заболевания, относят локализацию процесса (поражения клитора), появление узловых элементов, наличие и глубину инвазии, поражение лимфатических узлов, повышение уровня ракового эмбрионального антигена и вид терапии [2].

Важно длительное наблюдение за пациентами с ЭМБП как для выявления местного рецидива, так и для обнаружения висцеральных неоплазий. Рецидивы возможны и при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции, вероятно, по причине мультифокального роста новообразования или наличия опухолевых клеток в глубоко расположенных придатках кожи [2, 14]. Пятилетняя частота местных рецидивов достигает 61%, у одного пациента зарегистрирован местный рецидив спустя 9 лет после первичного хирургического лечения [27]. Имеются данные о рецидивах заболевания в тканях трансплантированной кожи после вульвэктомии [28]. Для исключения вторичной ЭМБП проводят обследование, направленное на поиск подлежащей аденокарциномы. Так, при ЭМБП перианальной локализации необходимо регулярное полное физикальное обследование, проктосигмоскопия, биопсия из случайно выбранного места в пределах трансплантированной ткани, а также колоноскопия каждые 2—3 года [19]. В ряде случаев иммуногистохимическое исследование позволяет отличить первичную форму ЭМБП от вторичной [29, 30].

Поздняя диагностика ЭМБП обусловлена сходством ее клинической картины с многочисленными дерматозами и инфекционными заболеваниями, которые могут возникать в аногенитальной области, что приводит к увеличению периода консервативной терапии и распространению процесса. Проведение дерматоскопии позволит заподозрить ЭМБП, а ранняя диагностическая биопсия кожи — своевременно ее диагностировать, что позволит уменьшить объем хирургического вмешательства, а в ряде случаев ограничиться наружной терапией. Своевременная диагностика вторичной ЭМБП позволит выявить и лечить подлежащую аденокарциному на ранних стадиях. В случае несвоевременной диагностики и запоздалого лечения ЭМБП быстро прогрессирует, прогноз течения заболевания ухудшается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^1,2e-mail: driosmirnova@yandex.ru ^3,4,5тел.: (812) 292-33-89