Опыт диагностики меланомы кожи диаметром менее 6 мм

Размер меланоцитарного образования является одним из традиционных дифференциально-диагностических критериев, используемых в диагностике меланомы кожи. Согласно клиническому правилу ABCD и мнемоническому правилу ФИГАРО диаметр образования более 6 мм является основанием для подозрения меланомы. Анализ пигментных образований при помощи указанных алгоритмов может привести к осмотру только крупных образований в процессе скрининга и сформировать у врача ложное представление о начальных проявлениях этой злокачественной опухоли. В то же время изменение порогового значения в 6 мм может обусловить ухудшение клинической диагностики меланомы. Так, при уменьшении порогового значения даже на 1 мм снизится специфичность клинического правила ABCD на 16%, а при увеличении на 1 мм — чувствительность метода уменьшится на 12% [1].

Под нашим наблюдением за период 2015—2017 гг. находились 12 пациентов, которым по результатам клинико-дерматоскопического осмотра был предварительно поставлен диагноз меланомы кожи, несмотря на маленький размер образований — не более 6 мм. Клинические и дерматоскопические характеристики опухолей приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Клиническая характеристика ранних проявлений меланомы Примечание. М — мужчины; Ж — женщины.

Таблица 2. Дерматоскопическая характеристика ранних проявлений меланомы Примечание. * — оценка дерматоскопической модели строения образования (неспецифическая — дерматоскопическая картина не укладывается в известные модели строения образований; спитцоидная — образование напоминает по строению невус Спитц; мультикомпонентная — одновременно определяются не менее 3 типичных дерматоскопических признака меланомы; ретикулярная — преобладающим дерматоскопическим признаком является пигментная сеть); ** — оценка асимметрии образования по дерматоскопической картине (отсутствует — опухоль симметрична по цвету и структурам при проведении двух перпендикулярных друг другу осей симметрии через центр образования; умеренная — опухоль асимметрична по цвету и/или структурам по одной оси симметрии; выраженная — опухоль асимметрична по цвету и/или структурам по двум осям симметрии).

Средний возраст пациентов составил 39,6 года. Опухоли одинаково часто располагались на коже туловища и конечностей. При клиническом осмотре все опухоли были окрашены в два цвета, 58% имели неравномерную окраску и резкие границы, 67% неправильную форму. Средний диаметр образований составил 3,5 мм. При дерматоскопическом осмотре в 75% случаев выявлялся дополнительный третий оттенок цвета по сравнению с результатами клинического осмотра (рис. 1, 2).

Рис. 1. Пациент № 11. Клиническая картина меланомы диаметром 2 мм. Образование равномерно окрашено, округлой формы и с резкими границами.

Рис. 2. Пациент № 11. Дерматоскопическая картина меланомы диаметром 2 мм. При осмотре в центральной части выявлен дополнительный оттенок цвета — серый.

Структурная асимметрия разной степени выраженности отмечалась в 75% случаев Только в 8% случаев отсутствовали классические меланом-специфические дерматоскопические признаки (рис. 3).

Рис. 3. Пациент № 6. Дерматоскопическая картина меланомы диаметром 4 мм. Общая модель образования — неспецифическая, нехарактерная для меланоцитарных невусов.

В 83% случаев решение о необходимости удаления образования принималось на первичном осмотре, в 17% — после динамического наблюдения в течение 3 или 6 мес в связи с задокументированными изменениями структур и окраски (рис. 4, 5).

Рис. 4. Пациент № 9. Первичный осмотр образования на коже спины. Отмечается тенденция к периферическому росту образования.

Рис. 5. Пациент № 9. Повторный осмотр образования на коже спины через 6 мес. Отчетливо определяются выраженные очаговые изменения окраски и структур образования.

В 16% значение дерматоскопического правила ABCD свидетельствовало в пользу меланомы (рис. 6),

Рис. 6. Пациент № 3. Дерматоскопическая картина меланомы диаметром 2 мм. Отмечается выраженная структурная и цветовая асимметрия образования.

среднее значение алгоритма составило 4,2 балла (значение менее 4,75 свидетельствует о доброкачественной природе меланоцитарного образования) (рис. 7).

Рис. 7. Пациент № 10. Дерматоскопическая картина меланомы диаметром 2 мм. Образование асимметрично по структурам и окрашиванию по одной оси; имеет резкие границы в пяти секторах; выявляются три оттенка цвета — светло-коричневный, темно-коричневый и серый; представлено пигментной сетью и точками. Общий дерматоскопический индекс составляет 4,2 балла.

Использование 7-балльного алгоритма Argenziano позволило диагностировать меланому в 50% случаев, среднее значение составило 2,2 (значение менее 3 свидетельствует о доброкачественной природе меланоцитарного образования).

Гистологическая картина образований не была однотипной (рис. 8).

Рис. 8. Пациент № 10. Гистологическая картина меланомы диаметром 2 мм. Отмечается преимущественно гнездное расположение атипичных меланоцитов в пределах эпидермиса и сосочкового слоя дермы. Обращает на себя внимание слияние расположенных рядом гнезд меланоцитов, педжетоидный рост и лимфоцитарная инфильтрация у основания опухоли.

Особую трудность для диагностики представляло преимущественно отсутствие особенностей роста, характерных для наиболее часто встречающихся, «классических» форм меланомы с фазой горизонтального роста. К ним относятся поверхностно-распространяющаяся меланома, лентиго-меланома и лентигинозная акральная меланома (лентигинозная меланома акральных участков и слизистых оболочек). Почти в половине случаев (42%) не представлялось возможным классифицировать морфологический тип меланомы, равное число (по 16,5%) случаев пришлось на поверхностно-распространяющийся и лентигинозный тип опухоли, остальные (25%) были классифицированы как невоидные на основании наличия мелких клеток и преимущественно гнездного характера роста. Подавляющее большинство опухолей (75%) были внутриэпидермальными (in situ) или микроинвазивными (II уровень инвазии по Кларку). В 3 (25%) случаях имели место инвазивные меланомы, несмотря на небольшой клинический размер опухоли. При анализе гистологической картины в целом обращали на себя внимание такие признаки, как слабовыраженный полиморфизм ядер, отсутствующий или незначительный педжетоидный рост, отсутствие митозов или низкий митотический индекс (1 в 10 полях зрения). Признаки частичного регресса были выявлены только в одной меланоме с IV уровнем инвазии.

В литературе встречаются единичные публикации, посвященные ранним проявлениям меланомы. A. Bono и соавт. [2] описали опыт диагностики 206 меланоцитарных образований диаметром не более 3 мм, 23 из которых оказались меланомой. По результатам гистологического исследования 21 опухоль была представлена поверхностно-распространяющейся формой меланомы, 2 — узловой. Только 4 образования были меланомой in situ. Авторы подчеркивают роль дерматоскопического осмотра в диагностике мелких пигментных образований — показатель чувствительности повышается на 40% по сравнению с клинической диагностикой. Также A. Bono и соавт. [3] описали 11 случаев узловой меланомы кожи диаметром менее 6 мм. Клинически пять опухолей имели симметричные очертания, три были однотонно окрашены. Из 8 образований, осмотренных также при помощи дерматоскопа, меланома была заподозрена в 6 случаях.

V. de Giorgi и соавт. [4] описали клинико-дерматоскопические характеристики 103 меланоцитарных образований диаметром менее 6 мм, из которых 34 оказались меланомой. 17 образований соответствовали хотя бы двум диагностическим критериям клинического правила ABCD и только пять — трем. Типичные дерматоскопические признаки меланомы, за исключением атипичных точек, встречались в мелких меланомах достоверно чаще по сравнению с меланоцитарными невусами. Наиболее часто определяемыми признаками мелких меланом по результатам исследования оказались атипичная пигментная сеть, атипичные глобулы, атипичные полосы и зоны регрессии. Перечисленные структуры, по мнению авторов, позволяют клиницисту заподозрить меланому, несмотря на размер образования. По результатам гистологического исследования все опухоли были представлены поверхностно-распространяющейся формой меланомы, из которых 18 были in situ.

S. Seidenari и соавт. [5] описали клинико-дерматоскопические проявления 482 меланом, из которых выделили группу 22 «микромеланом» — образований, диаметром не более 4 мм. Эта группа опухолей достоверно чаще встречалась на коже нижних конечностей и у более молодых пациентов по сравнению с выборкой меланом, включенной в исследование. Клинически 12 образований привлекли внимание врача за счет неоднородной или темной окраски, остальные 9 «микромеланом» выглядели банально. Наиболее частыми дерматоскопическими признаками «микромеланом» оказались атипичная пигментная сеть, атипичные точки и глобулы и эксцентричные зоны гиперпигментации. Однако авторы обратили внимание на более редкое наличие асимметрии и полихромии. Также значения дерматоскопического правила ABCD и 7-балльного алгоритма Argenziano были несколько ниже по сравнению со всей выборкой меланом, включенной в исследование. По результатам гистологического исследования, 12 образований были меланомой in situ.

N. Emiroglu и соавт. [6] описали дерматоскопическую картину 71 меланомы, из которых 29 имели диаметр менее 6 мм. Такие типичные признаки меланомы как бело-голубая вуаль, зоны регрессии, розовая вуаль и мультикомпонентная модель встречались в мелких образованиях достоверно реже. По результатам гистологического исследования, 24 опухоли были представлены поверхностно-распространяющейся формой меланомы, по две — лентиго-меланомой и узловой формой и одна — десмопластической. Восемь образований из 29 были меланомой in situ.

G. Salerni и соавт. [7] описали 8 случаев меланомы кожи диаметром от 2,5 до 4,5 мм. Клинически только две опухоли имели неровные края, а три были асимметричны и имели полихромную окраску. Дерматоскопическая картина семи образований была представлена атипичной пигментной сетью и только в пяти случаях структуры и окраска были асимметричны. В четырех случаях показанием для удаления послужили задокументированные изменения наблюдаемых образований. По результатам гистологического исследования, все опухоли были представлены поверхностно-распространяющейся формой меланомы, а шесть образований были in situ [7]. В зарубежной литературе [8—10] встречаются описания единичных случаев меланомы кожи диаметром не более 2 мм.

Отечественные авторы описывали случаи меланомы кожи диаметром менее 6 мм. А.М. Ахматова и соавт. [11] наблюдали пациентку 20 лет с инвазивной поверхностно-распространяющейся формой меланомы кожи плеча диаметром 4 мм. Значения дерматоскопических алгоритмов диагностики меланомы были высокими — результат правила ABCD составил 6,1 балла, 7-балльного алгоритма Argenziano — 5 баллов. Нами описан случай инвазивной поверхностно-распространяющейся формы меланомы кожи спины диаметром 5 мм у пациента 29 лет. Опухоль характеризовалась типичной для меланомы мультикомпонентной моделью строения и была представлена зонами регрессии и эксцентричной зоной гиперпигментации [12].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что любая форма меланомы начинается с небольшого образования, причем маленький размер опухоли не гарантирует отсутствия метастатического процесса. Внешние проявления мелких меланом могут быть неспецифичны и имитировать обычные меланоцитарные невусы. Совершенствование диагностики меланомы кожи, в особенности ранних форм, является таким же важным направлением развития помощи больным меланомой, как и разработка новых лекарственных препаратов.

Учитывая возможные неспецифические клинические и иногда дерматоскопические признаки, а также не ярко выраженную гистологическую картину начинающихся меланом необходимо тщательнее подходить к вопросам скрининга рака кожи. К сожалению, определенных клинических критериев для выбора образований, требующих дерматоскопического осмотра, не существует. Ориентируясь только на внешние проявления пигментированных новообразований кожи, собственный опыт в дерматоонкологии или анамнестические данные (недавнее появление, изменение «родинки») врач выявляет только 62% подозрительных меланоцитарных образований [13]. Анализ «подозрительного» для врача пигментного образования в отрыве от всех остальных образований пациента является грубой ошибкой. Так, использование сравнительного подхода в оценке множественных меланоцитарных невусов позволяет сократить количество удалений доброкачественных образований на 41% [14]. Врач, проводящий дерматоскопический осмотр, должен четко знать типичные модели строения меланоцитарных невусов (ретикулярная, глобулярная, гомогенная и т. д.), структурные особенности образований в зависимости от расположения на коже, возраста пациента, типа его кожи, и учитывать возможные физиологические состояния (беременность) или внешние воздействия (недавняя инсоляция) [15]. При множественных клинически и дерматоскопически атипичных меланоцитарных образований показано тщательное динамическое наблюдение за пациентом с фотодокументированием дерматоскопических проявлений всех атипичных образований. Наиболее значимыми изменениями со стороны меланоцитарных образований, выявляемыми при дерматоскопии, являются очаговые изменения окраски или структур образования (рис. 7, 8) [16]. В случаях, вызывающих у врача затруднения с постановкой диагноза, возможно проведение удаленной диагностики с привлечением более опытных коллег. Нами показано, что удаленный анализ дерматоскопических изображений превосходит по информативности результаты осмотра клинической картины новообразований кожи [17]. Также в 2017 г. мы оценивали возможность удаленной оценки нестандартизованных дерматоскопических изображений. В 78,2% случаев врач-консультант мог описать дерматоскопическую картину и поставить диагноз по присланным изображениям в спорных для врачей ситуациях [18].

Гистологическая диагностика начальной стадии меланомы, в первую очередь меланомы in situ, очень сложна. Особенно это верно в отношении опухолей небольшого диаметра. Длительное время размер опухоли, превышающий 6 мм (позже 4—5 мм), считали также и гистологическим критерием диагностики меланомы. M. Tan и A. Ackerman [19] были первыми и, возможно, единственными среди дерматопатоморфологов своего времени, кто выступил с критикой этого подхода, говоря о том, что размер образования не имеет значения, ведь «все меланомы были когда-то меньше». Они же провели тщательный анализ того, как менялись критерии диагностики меланомы в опубликованных англоязычных статьях и руководствах за период с 1947 по 2000 г. Рекомендуемые в разные годы критерии отражали представления авторов, нередко ошибочные в соответствии со временем публикации, о природе меланомы и характере ее роста. В основном рекомендации носили описательный характер, иногда довольно расплывчатый, редко — противоречивый. Сам A. Ackerman [20] более 20 лет разрабатывал и совершенствовал гистологические критерии меланомы, подчеркивая важность точных формулировок, не оставляющих места для разночтений и двусмысленности. Вместе с соавторами он предложил 15 диагностических критериев меланомы, описывающих структурную организацию опухоли и три цитологических критерия. При этом 10 из 15 критериев «архитектуры» опухоли относятся только к эпидермальным структурам и эпителию придатков кожи. Другими словами, эти 10 критериев являются диагностическими критериями меланомы in situ. Следует отметить, что A. Ackerman не признавал образных сравнений и «домысливания» событий, происходящих в опухоли, которые невозможно увидеть и оценить в фиксированном срезе при микроскопическом исследовании. К сожалению, даже такие ценнейшие публикации не всегда доходят до того читателя, которому они крайне необходимы. В патоморфологии постоянное самообразование так же необходимо, как опыт и базовая квалификация. Неудивительно, что ранняя гистологическая диагностика меланомы сегодня, как и раньше, считается областью экспертной оценки в патоморфологии меланоцитарных новообразований кожи.

В свете экспертной оценки представляют интерес результаты исследования, проведенного недавно в США [21]. 1187 патоморфологам из 10 американских штатов было предложено поставить диагноз по 8976 гистологическим препаратам различных меланоцитарных новообразований кожи. Как видно из табл. 3, диагнозы

Таблица 3. Результаты многоцентрового исследования в США по эффективности дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи при гистологическом исследовании Примечание. * — Отношение числа совпадающих диагнозов разных врачей к общему числу наблюдений.

в спектре от диспластического невуса с умеренной дисплазией до ранней инвазивной меланомы (II уровень инвазии по Кларку) преимущественно не были ни воспроизводимыми, ни верными. Гипердиагностика составила 8%, гиподиагностика — 9,2%, что, с учетом субъективного характера патоморфологического метода, является вполне закономерным и допустимым результатом. В связи с этим возникает проблема контроля качества диагностики меланоцитарных новообразований кожи в других странах, где подобные исследования не проводятся, и где может даже не быть сертификационной специализации по патоморфологии кожи. Американские авторы делают заключение о необходимости создания стандартизованной системы классификации меланоцитарных образований. Кроме того, патоморфолог, с их точки зрения, должен отражать в заключении свою неуверенность в ответе (при ее наличии) и давать оценку риска прогрессирования болезни, что дало бы основание клиницистам модифицировать тактику лечения. Поиск дополнительных молекулярных маркеров необходим для возможности объективного подтверждения мнения врача-патоморфолога.

Необходимо также отметить важность предоставления патоморфологу исчерпывающей клинической информации с акцентом на данные дерматоскопии. Наш опыт свидетельствует, что подозрение на меланому при дерматоскопическом исследовании не следует игнорировать.

Таким образом, диагностический процесс в медицине и в XXI веке остается достаточно субъективным и строго зависящим от опыта врача. В руках специалистов в настоящее время появился дополнительный метод исследования кожи, позволивший иначе взглянуть на клиническую диагностику пигментных новообразований кожи. На наш взгляд, диагноз меланомы кожи, особенно ранних форм, должен базироваться не столько на гистологическом исследовании, сколько на сопоставлении данных клинического осмотра, дерматоскопической картины и гистологического исследования. Такой подход позволит улучшить современные представления о развитии меланомы.

Сведения об авторах

Ю.Ю. Сергеев — http://doi.org/0000-0002-4193-1579

В.В. Мордовцева — https://di.org/0000-0002-6396-2720

Yu.Yu. Sergeev — https://di.org/0000-0002-4193-1579

V.V. Mordovtseva — https://di.org/0000-0002-6396-2720