Злокачественные опухоли являются причиной гибели каждого шестого гражданина России. Актуальность проблемы заставляет врачей любой специальности задумываться о новых способах ранней диагностики злокачественных неоплазий. К кожным маркерам рака относят паранеопластические дерматозы, классическим представителем которых является черный акантоз [1, 2]. В 60—100% случаев черный акантоз сопровождает развитие рака желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, легких, матки, молочных желез [3]. По данным разных авторов [4], после появления признаков злокачественного акантоза в 50% случаев больные гибнут через 9 мес, в 75% случаев — в течение 1,5 года и почти 90% больных в сроки до 2 лет.

Черный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи, acanthosis nigricans) локализуется преимущественно в области подмышечных впадин, шеи, пупка, заднего прохода и наружных половых органов. Первоначально наблюдаются огрубение и утолщение кожи с участками гиперпигментации и бородавчатых разрастаний, склонных к мацерации. Кожа в местах поражения приобретает бурый или черный цвет, волосы выпадают. Изменения кожи сопровождаются выраженным зудом. У 50% пациентов патологический процесс может затрагивать слизистые оболочки с образованием остроконечных кондилом [5—7].

Этиология и патогенез черного акантоза изучены недостаточно. Высказывают мнение, что причиной являются биологически активные вещества, продуцируемые злокачественной опухолью. Особое внимание уделяют повышенному уровню трансформирующего фактора роста-α (TGF-α), который продуцируется раковой клеткой. Вероятно, что антитела, вырабатываемые организмом человека против опухоли, могут по ошибке воспринимать кожу как антиген [12]. Высказывают также предположение, что причиной злокачественного черного акантоза может быть гиперсекреция особого пептида гипофиза.

При микроскопии удается выявить явления гиперкератоза, папилломатоза и некоторую степень акантоза с минимальным вовлечением в процесс дермы. Изменение цвета кожных покровов связывают с развитием гиперкератоза. Это дает основания считать термин «черный акантоз» описательным, так как пролиферации меланоцитов не происходит [8—14].

Дифференциальную диагностику проводят с черным акантозом, связанным с приемом препаратов (гормональные, никотиновая кислота и т. д.), заболеваниями эндокринных желез, врожденными синдромами и т. д. на основе подробного изучения анамнеза и гистологического исследования. Болезнь Аддисона отличается отсутствием папилломатоза, локальной и слабовыраженной пигментацией. При болезни Дарье отсутствуют изменения в подмышечных и паховых областях, слизистые оболочки интактны, пигментация выражена слабо, часто поражается волосистая часть головы.

В нашей практике мы наблюдали уникальный клинический случай сочетания злокачественного черного акантоза и рака молочных желез.

Больная Г., 42 лет, медсестра, повторно беременная (в анамнезе 2 медицинских аборта, 1 самопроизвольное прерывание, 4-я беременность — настоящая), обратилась в декабре 2011 г. к гинекологу с жалобами на потемнение кожных покровов в области шеи, передней поверхности грудной клетки, области сосков, груди, живота, подмышечных впадин и на спине. При осмотре были выявлены сухость кожных покровов, усиление кожного рисунка, папилломатозные разрастания. Кожа в пораженных участках приобрела черно-коричневый цвет. Кожные изменения, сопровождавшиеся выраженным зудом при контакте с одеждой, пациентка заметила на 16-й неделе беременности. До наступления и во время беременности получала лечение по поводу гипотиреоза («L–тироксин» 50 мг). Туберкулез, онкозаболевания, гепатит, венерические заболевания и проявления аллергии в анамнезе отрицает. Гинекологические заболевания отрицает. В детстве болела ветряной оспой. Была направлена на консультацию к дерматовенерологу, который расценил проявления как дерматоз беременных. Из-за отсутствия онкологической настороженности у специалистов тщательный осмотр молочных желез не проводили.

Через 3 нед на консультации онколога в ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова» было установлено увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов справа. После биопсии подмышечного и шейного лимфатических узлов справа (24.01.12) был выставлен диагноз «Метастаз в подмышечные лимфатические узлы справа из первичного не выявленного очага». С учетом данных патогистологического и иммунологического исследований фенотип процесса соответствовал метастазу низкодифференцированной аденокарциномы. Результаты маммографического исследования (07.02.12): молочные железы правильной формы, не симметричные, большого объема. Матричный рисунок — с выраженным преобладанием железистого компонента. Плотность до 100% (4-й тип). В нижних квадрантах правой молочной железы, ближе к соску, структура смазана, подкожный слой не дифференцируется, кожа утолщена до 2,0 см. В левой молочной железе определяется объемное образование овальной формы, с ровными, четкими контурами, размером 4×4 см. Структура гипоэхогенная, однородная. Связь между изменениями кожи и установленным диагнозом не была заподозрена. Лечение было назначено согласно протоколу, больной было предложено прерывание беременности по медицинским показаниям. Пациентка от прерывания беременности отказалась. Терапию химиопрепаратами не получала. Течение и осложнения данной беременности: в первой половине — токсикоз, на 13-й неделе — угроза выкидыша. Наблюдалась до 32-й недели в женской консультации по месту жительства.

На сроке 32 нед гестации была госпитализирована в отделение патологии беременных родильного дома № 2 Симферополя с диагнозом: «беременность 33 нед. Тромбоцитопеническая пурпура (период ремиссии). Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз средней степени тяжести. Инфильтративный рак правой молочной железы. Паранеопластический дерматоз. Acanthosis nigricans. Синусовая аритмия. Блокада правой ножки пучка Гиса». Следует заметить, что паранеопластический дерматоз был заподозрен и установлен терапевтом. Во время осмотра (рис. 1, 2,

Пациентка 03.05.12 путем кесарева сечения родила здорового доношенного мальчика (47 см, 3500 г, оценка по шкале Апгар 9/9). При осмотре брюшной полости метастазы выявлены не были. Через месяц после родов была проведена мастэктомия правой молочной железы по Пейти—Дайсену. После патологоанатомического исследования материала, полученного во время операции, и данных клинико-лабораторного обследования был установлен окончательный диагноз: «рак правой грудной железы. T4N2Mx. Стадия III–Б. Клиническая группа II. Паранеопластический синдром. Acanthosis nigricans. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз средней степени тяжести. Синусовая аритмия. Блокада правой ножки пучка Гиса». После оперативного лечения было выполнено пять курсов химиотерапии (доксолек, фторолек, циклофосфан). За время лечения проявления черного акантоза уменьшились только на коже спины. После лечения пациентка находилась на консультации в Институте медицинской радиологии им. С.П. Григорьева Национальной академии медицинских наук Украины (10.09.12—12.09.12). Выписана с диагнозом: «рак правой грудной железы T4N2Mx. Стадия III–Б. Состояние после хирургического лечения (01.06.12) и 5 курсов химиотерапии. Клиническая группа II. Паранеопластический синдром. Acanthosis nigricans. Деструкция VIII, IX ребер справа. Вторичная анемия, лейкопения. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз средней степени тяжести. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Преходящее нарушение мозгового кровообращения (2001) в вертебробазилярном бассейне. Желчнокаменная болезнь: хронический холецистит, фаза ремиссии. Мочекислый диатез». Патолого-гистологическое заключение от 12.06.12: инвазивный протоковый рак (G 3), в 8 лимфатических узлах обнаружены метастазы. После иммуногистохимического исследования было выдано заключение: рецепторный статус (цитокератин, виментин, FR, HER-2NEU, TTF) отрицательный. На рентгенограмме турецкое седло обычной формы, размеров и положения, деструктивные изменения не определяются. Сцинтиграфия позвоночника, костей таза, грудной клетки: очаговое патологическое накопление не выявлено. Общий анализ крови: эритроциты 3,89·10¹²/л, гемоглобин 106 г/л, цветовой показатель 0,82, MCH 27,2 пг, MCV 81,0 фл, тромбоциты 163·10⁹/л, гематокрит 31,5%, лейкоциты 1,84·10⁹/л, базофилы 2,0%, эозинофилы 5,5%, палочкоядерные 6%, сегментоядерные 35,5%, лимфоциты 40,5%, моноциты 10,5%, СОЭ 19 мм/ч. Биохимический анализ крови и коагулограмма без особенностей. Общий анализ мочи: оксалатурия, остальные показатели без патологических изменений. Однако из поля зрения врачей было упущено сохранение проявлений черного акантоза, которые свидетельствовали о наличии опухоли в организме (см. рис. 3).

В течение 2012—2013 гг. больная не проходила плановое обследование в ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова». С сентября 2014 г. больная заметила увеличение левой молочной железы. Пациентке было предложено на выбор либо проведение радикальной мастэктомии левой молочной железы, либо динамическое наблюдение. Пациенткой был выбран второй вариант. С ноября 2014 г. стало заметно увеличение левых подмышечных лимфатических узлов. В августе 2015 г. после нескольких курсов химиотерапии была проведена санитарная мастэктомия левой молочной железы. После операции назначены 4 курса химиотерапии (циклофосфан, метотрексат и т. д.). После комплексного лечения явления акантоза не исчезли (см. рис. 4).

Злокачественный черный акантоз является характерным маркером развивающейся злокачественной опухоли в организме. Раннее выявление данного дерматоза врачами любой специализации позволит своевременно проводить комплекс лечебных мероприятий и повысить шансы больного на излечение. Важно бороться с развитием так называемой диагностической слепоты, что может стать причиной диагностических ошибок.

Сведения об авторах

О.А. Притуло — д.м.н., проф., зав. каф. дерматовенерологии и косметологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», врач-дерматовенеролог Кожно-венерологического диспансера АР Крым. https://orcid.org/0000-0001-6515-1924

С.А. Коробов — врач акушер-гинеколог ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко». https://orcid.org/0000-0002-4996-4260

Мараках Марван Якин Нажи — к.м.н., асс. каф. дерматовенерологии и косметологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», врач-дерматовенеролог ГБУЗ Республики Крым «Клинический кожно-венерологический диспансер» (ГБУЗ РК «ККВД»). https://orcid.org/0000-0002-5579-4413

Ю.В. Шеренговская — асс. каф. дерматовенерологии и косметологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», врач-дерматовенеролог ГБУЗ Республики Крым «Клинический кожно-венерологический диспансер» (ГБУЗ РК «ККВД»). https://orcid.org/0000-0002-9939-2387

Е.С. Тарасова — студентка V курса Медицинской академии им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». https://orcid.org/0000-0002-0639-1175

Автор, ответственный за переписку: Шеренговская Юлия Владимировна — ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского». e-mail: tkachenko.julia@bk.ru

Corresponding author: Sherengovskaya Yuliya Vladimirovna — Federal Autonomous Educational Institution of Higher Education Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia. e-mail: tkachenko.julia@bk.ru