Атопический дерматит (АтД) является хроническим зудящим дерматозом, для которого характерны нарушения функционирования кожного барьера и иммунная дисрегуляция. Полученные знания о механизмах воспаления, его хронизации при АтД определяют современный подход к терапии этого дерматоза. Применение топических глюкокортикостероидов (ГКС), топических ингибиторов кальциневрина (ТИК), увлажняющих и смягчающих средств для восстановления барьерной функции кожи остается неотъемлемой частью лечения и профилактики обострений АтД.

Известно, что повреждение липидного барьера рогового слоя за счет дефицита физиологических липидов и церамидов приводит к состоянию сухости кожи и в дальнейшем к повышенной трансэпидермальной потере воды [1]. Рост заболеваемости АтД в последние годы, дебют в раннем детском возрасте, наличие атипичных форм течения, тенденция к увеличению частоты резистентных к лечению форм и снижение приверженности терапии ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем медицины [2—8].

В российской и иностранной литературе большое внимание уделено использованию эмолентов для комплексной терапии и профилактики обострений АтД в раннем детском возрасте и у взрослых при разной степени тяжести дерматоза [9, 10]. Важное значение имеют состав и свойства эмолентов в терапии АтД и продлении ремиссии [11]. Практикующим врачам будет интересна новая инновационная косметическая линия эмолентной дерматологической косметики Сенсадерм на основе физиологических липидов омега-3, -6, -9, которые позволяют полноценно восстанавливать эпидермальный барьер, а также способствуют питанию и смягчению кожи на длительное время. Линия Сенсадерм может применяться для увлажнения сухой и атопичной кожи взрослых и детей с рождения, обладает благоприятным соотношением цена/качество. С помощью средств линии Сенсадерм (крем, специальный крем и эмульсия для тела) можно подобрать оптимальную программу ухода за сухой кожей с учетом индивидуальных потребностей пациента как в период обострения, так и во время ремиссии заболевания. В зависимости от клинической картины эмоленты используют и в монотерапии, и в комбинации с топическими ГКС и ТИК [11—13].

Широкий спектр подобных по механизму действия лекарственных средств создает определенные трудности при выборе препарата для терапии конкретного больного стероидчувствительным дерматозом. Кроме того, разнообразие средств наружной терапии и схем их назначения, нередко не обеспечивающих ожидаемый эффект, диктуют необходимость разработки новых эффективных и безопасных препаратов, воздействующих локально и снижающих возможность осложнений при их парентеральном или оральном назначении. К наиболее активным современным топическим кортикостероидам относится метилпреднизолона ацепонат (МПА) — негалогенизированный препарат из группы топических ГКС, соответствующий высоким требованиям, предъявляемым к топическим ГКС и имеющий наиболее оптимальное сочетание высокой местной активности и минимального системного и местного побочного действия. Данный эффект МПА обусловлен включением эфирных боковых цепей в его структуру. МПА — диэфир, характеризующийся высокой липофильностью (короткая цепь жирных кислот в положениях С17 и С21), что позволяет ему быстро и легко проникать через роговой слой кожи в дерму. Отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9 или С12 обеспечивает минимум местных и системных побочных эффектов. Более высокое сродство метаболитов МПА (17-пропионат и свободный метилпреднизолон) к стероидным рецепторам кожи, чем у исходного вещества, проявляется в длительном и выраженном подавлении процесса воспаления, гиперпролиферации и аллергических реакций [14—19]. Актуальным аспектом топической терапии стероидчувствительных дерматозов является также применение средств увлажняющего, эмолентного действия, что способствует усилению гидрофильности кожи, ее защитных свойств. Мочевина в дерматологии применяется с давних времен, поскольку смягчает кожу, уменьшает ее сухость и устраняет шелушение. Интерес к этому соединению усилился в последние десятилетия, когда сформировалось представление о натуральном увлажняющем факторе (NMF — natural moisturizing factor) — комплексе веществ (в том числе мочевины), входящих в состав межклеточного матрикса эпидермиса и способных удерживать в эпителиальном слое кожи воду, необходимую для его нормального функционирования. С целью повышения эффективности лечения стероидочувствительных дерматозов за счет комбинации топического ГКС с увлажняющим компонентом (2% мочевина) был создан крем Комфодерм М₂ — уникальная комбинация МПА и 2% мочевины [20, 21].

АтД средней и тяжелой степени является основным показанием для применения топического такролимуса в дерматологии. Клиническая эффективность препарата продемонстрирована в ходе многих клинических испытаний (в том числе в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях) и широкого использования в практике; при длительном применении (до 4 лет) показаны высокий уровень безопасности и клиническая эффективность такролимуса, в частности при АтД, без риска развития атрофии кожи и других побочных эффектов [22—27].

Фармацевтическая компания АО «Акрихин» в рамках программы импортозамещения выпустила новый препарат Такропик из группы ТИК с действующим веществом такролимус. Такропик применяется у взрослых в виде 0,03% и 0,1% мази, у детей в возрасте от 2 лет и старше — 0,03% мази для лечения АтД средней и тяжелой степени.

Целью настоящего исследования стало определение эффективности комплексной последовательной терапии АтД средней тяжести у взрослых с использованием крема 0,1% метилпреднизолона ацепоната + 2% мочевины (препарат Комфодерм М₂), ТИК 0,1% мази такролимуса (препарат Такропик) и специального эмолентного крема с физиологическими липидами омега-3, -6, -9 (специальный крем Сенсадерм).

Под нашим наблюдением находились 25 пациентов в возрасте 18—30 лет с АтД средней степени тяжести. В год у пациентов зарегистрировано более четырех обострений. Пациенты обращались в лечебно-диагностический центр Сибирского государственного медицинского университета на амбулаторный прием.

Схема лечения: пациенты наносили крем Комфодерм М₂ 1 раз в сутки 14 дней для снятия островоспалительных явлений, затем переходили на 0,1% мазь Такропик 2 раза в день на пораженные участки кожи до исчезновения клинических проявлений (14 дней). Далее все пациенты наносили 0,03% мазь Такропик для поддерживающей терапии 2 раза в неделю до 4 мес (момент наблюдения) на области наиболее частых высыпания. Во время исследования всем пациентам было рекомендовано наносить 0,1% мазь Такропик после предварительного охлаждения в холодильнике. Жалоб на жжение после нанесения препарата пациенты не предъявляли. Дополнительно для ухода за кожей несколько раз в день все пациенты использовали новый эмолент с физиологическими липидами омега-3, -6, -9 — специальный крем Сенсадерм. После нанесения крема Комфодерм М₂ на очаги поражения крем Сенсадерм использовали не ранее чем через 30 мин. После нанесения мази Такропик специальный крем Сенсадерм использовали через 2 ч. После водных процедур специальный крем Сенсадерм применяли перед нанесением мази Такропик. В среднем специальный крем Сенсадерм каждый пациент наносил 3—4 раза в день [3].

Выборочную совокупность пациентов формировали в соответствии с критериями включения и исключения. В исследование включали пациентов, соответствующих следующим критериям: от 18 до 30 лет с АтД средней степени; не включали больных, соответствующих хотя бы одному из следующих критериев: наличие гиперчувствительности к препарату или его составным частям; применение системных и наружных кортикостероидов. В исследовании не принимали участие пациенты с заболеваниями и состояниями, указанными в качестве противопоказаний к применению препарата: туберкулез кожи, вирусные инфекции, периоральный дерматит, розовые угри, вакцинация.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: индекс SCORAD и дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

Сроки результатов лечения отмечали на 1-й, 7-й, 14-й и 28-й день. Изучали отдаленные результаты лечения (4 мес от начала терапии).

До начала и в ходе терапии изучали качество жизни пациентов методом анкетирования. Трансформация качества жизни предполагала самостоятельную оценку респондентом своего физического, психического, социального и экономического благополучия методом анкетирования с использованием ДИКЖ. Анкета позволяла выразить в баллах оценку пациентом (или его родителями) своего физического состояния, настроения и общего качества жизни в течение недели, предшествующей анкетированию, а также установить причину снижения качества жизни и представить результаты в виде одного числа. Максимальный суммарный результат составляет 30 баллов.

Лечение сопутствующей патологии проводилось по обычной схеме и не являлось критерием исключения пациента из выборочной совокупности, а используемые лекарственные препараты можно было применять одновременно с кремом Комфодерм М₂ и мазью Такропик.

В результате открытого наблюдательного исследования были получены данные о высокой эффективности терапии с применением препарата 0,1% МПА + 2% мочевина (Комфодерм М₂ крем) и дальнейшем назначении мази такролимуса (препарат Такропик) c постоянным использованием нового эмолента (специальный крем Сенсадерм) при лечении АтД средней степени тяжести у пациентов 18—30 лет.

В среднем ДИКЖ на момент первого обращения составлял 18 баллов (9;22); через 7 дней — 12 (3;17); через 14 дней — 9 (2;15); через 21 день — 6 (1;12); через 28 дней — 1 (1;5) (p<0,05); через 4 мес после начала терапии — 1 (1;4) (p<0,05).

В среднем SCORAD на момент первого обращения составлял 36 баллов (8;42); через 7 дней — 12 (2;17); через 14 дней — 10 (1;14); через 21 день — 7 (1;11); через 28 дней — 5 (1;7); через 4 мес после начала терапии — 1 (1;4) (p<0,05) (рис. 1).

На завершающем этапе наблюдения за больными АтД в рамках исследования (4 мес) врачом-исследователем и пациентами была оценена терапевтическая эффективность проводимого лечения.

Распределение больных по результатам объективной оценки терапии на основании динамики индексов и субъективной оценки пациентами достоверно не различалось и отражало преобладание больных с выраженным улучшением — 23 (92%) и 25 (100%) соответственно.

Пациент К., 20 лет, страдает АтД с раннего детского возраста (момент введения прикорма, примерно с 6 мес). Отмечает возникновение обострений более 3—4 раз в год с увеличением продолжительности. Ремиссия составляла 2 мес. Процесс приобрел упорное, торпидное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии. При осмотре патологический процесс расположен в области боковой поверхности шеи справа, правой подколенной ямки, плюснефаланговых суставов больших пальцев обеих стоп; представлен эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами (рис. 2).

Результаты исследования можно объяснить следующим. Крем Комфодерм М₂ (0,1% метилпреднизолона ацепонат и 2% мочевина) является препаратом выбора для снятия островоспалительных явлений, поскольку обладает противовоспалительным и одновременно увлажняющим действием. Кремовая форма позволяет применять препарат на чувствительных участках кожи: лицо, шея и складки [27]. Для снижения стероидной нагрузки после снятия островоспалительных явлений переходили на терапию мазью Такропик 0,1% до полного очищения кожи. Для контроля над ремиссией кожного процесса применяли 0,03% мазь Такропик в режиме 2 раза в неделю на области наиболее частых высыпаний (лицо, шея, локтевые и подколенные сгибы). В качестве эмолента в постоянном режиме использовали новый эмолент (специальный крем Сенсадерм), который содержит инновационную формулу, основанную на физиологически важных для эпидермального барьера жирных кислотах — комплекс физиологических липидов омега-3, -6, -9. За счет инновационной формулы предотвращается сухость кожи, что имеет важное значение в продлении ремиссии АтД [28].

Таким образом, комплексная терапия с последовательным назначением топического ГКС в комбинации с 2% мочевиной и далее полный отказ от стероидной нагрузки с применением ингибитора кальциневрина и нового эмолента с инновационной формулой омега-3, -6, -9 позволили длительно удерживать ремиссию (4 мес наблюдения) и повысить качество жизни пациентов.

Показана эффективность комплексной последовательной терапии с использованием препаратов крема Комфодерм М₂, крема Такропик 0,1% и нового эмолента специального крема Сенсадерм, что проявлялось быстрым снижением интенсивности клинических проявлений АтД и средних значений индекса SCORAD и ДИКЖ. Зарегистрирован высокий уровень безопасности и переносимости терапии. Последовательное применение крема Комфодерма М₂ и далее мази Такропик 0,1% и 0,03% с постоянным использованием нового эмолента специального крема Сенсадерм повышает оценку результатов лечения у пациентов и позволяет добиться стойкой длительной ремиссии дерматоза.

Сведения об авторах

Хардикова С.А. — https://orcid.org/0000-0001-9496-1221

Дмитрук В.С. — https://orcid.org/0000-0002-8923-1731

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Хардикова С.А., Дмитрук В.С. Базисная комплексная терапия атопического дерматита: применение смягчающих средств как важный фактор восстановления кожного барьера. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):-596. https://doi.org/10.17116/klinderma201918051

Автор, ответственный за переписку: Хардикова С.А. —
e-mail: Khardikova.s.a@mail.ru