Одной из самых агрессивных опухолей кожи является меланома, заболеваемость которой увеличивается в большинстве стран мира [1]. Несмотря на незначительные показатели заболеваемости по сравнению с немеланомным раком кожи, меланома является причиной приблизительно 90% смертей от рака кожи [2]. По данным литературы выявление меланомы толщиной по Бреслоу менее 0,8 мм обеспечивает пятилетнюю выживаемость пациентов более 90% [3]. Таким образом, раннее выявление меланомы (особенно на стадии in situ) или диагностика на стадии ранних инвазивных форм определяют продолжительную общую выживаемость пациентов.

Во всем мире в повседневной практике получил признание метод дерматоскопии, обладающий высокой диагностической точностью. Широкое использование метода обученными специалистами позволяет выявить признаки тонкой меланомы, предотвратив количество необоснованных биопсий [4, 5]. При достаточном количестве разработанных дерматоскопических алгоритмов в диагностике и дифференциальной диагностике меланомы кожи существует группа новообразований, которые относятся к «серой» зоне. Чаще всего эти новообразования представлены пигментированными пятнами, лишенными четких клинических и дерматоскопических признаков [6, 7]. Локализация таких элементов на лице ограничивает возможность использования инвазивных методов исследования. Таким образом, необходимо разработать инновационную неинвазивную и объективную методику с использованием вспомогательных инструментов для скрининга меланомы кожи.

Одним из таких инструментов может стать многофотонная флуоресцентная томография (МФТ) — метод исследования кожных покровов с субклеточным разрешением, основанный на двухфотонной возбужденной флуоресценции НАДН, ФАД, меланина, кератогиалина и эластина, и генерации второй гармоники на коллагеновых волокнах, с глубиной исследования до 200 мкм [8]. Предыдущими исследованиями установлены МФТ-особенности базальноклеточного рака, плоскоклеточного рака, актинического кератоза и инвазивных форм меланомы [9—13].

Другим инструментом для получения дополнительной информации о состоянии микрососудистой сети новообразований кожи является метод оптической когерентной ангиографии (ОКА) с разрешением 5—15 мкм и глубиной визуализации до 1 мм. Метод ОКА позволяет количественно определять диаметр и плотность капилляров [14]. В настоящее время в некоторых исследованиях выявлены ОКА-особенности злокачественных новообразований кожи, таких как меланома и немеланомный рак кожи, характеризующиеся высокой плотностью сосудистой сети, образованной толстыми ветвящимися сосудами [15].

Таким образом, с помощью методов МФТ и ОКА можно получить дополнительную диагностическую информацию о подозрительном новообразовании кожи из группы «серой» зоны. В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка возможности использования методов МФТ и ОКА в диагностике сомнительных меланоцитарных новообразований кожи лица.

Объект исследования. В настоящем исследовании приняли участие 12 пациентов в возрасте от 49 до 87 лет (2 мужчины и 10 женщин) с 14 плоскими пигментированными новообразованиями кожи лица. При патоморфологическом исследовании новообразований установлены следующие диагнозы: 4 — лентиго меланома, 7 — злокачественное лентиго (меланома in situ), 3 — простое лентиго. Все пациенты находились на лечении в Университетской клинике ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Критериями включения в исследование стали возраст пациентов старше 18 лет, наличие пигментированных плоских новообразований кожи лица, для которых рассчитанный дерматоскопический индекс соответствовал диапазону 4,75—5,45. Критериями исключения были пациенты младше 18 лет, наличие новообразования в виде папулы или узла, дерматоскопический индекс в диапазоне менее 4,75 или более 5,45, эрозирование или изъязвление на поверхности элемента.

Было получено добровольное информированное согласие от всех участников клинического исследования в соответствии с законами Российской Федерации, правилами оформления (ICH Harmonised Tripartite Guidline for Good Clinical Practice, Трехстороннее руководство по надлежащей клинической практике) и принципами Хельсинкской декларации ВМА. Проведение клинического исследования одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России.

Эксцизионная и punch-биопсия новообразований кожи с последующим патоморфологическим исследованием послеоперационных образцов тканей были выполнены у всех пациентов, участвующих в исследовании. Выбор метода биопсии определялся размером новообразования, его локализацией, возрастом пациента.

Результаты патоморфологического исследования злокачественных новообразований кожи изложены согласно стандартам оформления протоколов Американской ассоциации патоморфологов и клинических рекомендаций Российской Федерации [16]. При патоморфологическом исследовании каждого новообразования подготовлено от 1 до 15 стандартных гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином (всего 215 препаратов).

Дерматоскопическое исследование осуществлялось дерматоскопом DermLite DL3 («3Gen», США) со следующими техническими характеристиками: коэффициент увеличения — ×10, фокусное расстояние — от 5,5 до 7,6 диоптрий, источник света — две группы светодиодов (LED) по 21 и 7, обеспечивающие 2 режима подсветки (с кросс-поляризацией и без нее). Проведение дерматоскопического исследования сопровождалось использованием иммерсионного средства (гель для ультразвукового исследования высокой степени вязкости) для предотвращения плотного контакта с поверхностью исследуемого новообразования и сохранения визуализации сосудистых структур дерматоскопической картины.

Цифровые изображения клинической и дерматоскопической картины исследуемых новообразований получали с помощью цифрового фотоаппарата Nikon One («Nikon», Япония) и фотоадаптора для присоединения дерматоскопа («3Gen», США).

Дерматоскопические изображения анализировались с использованием нижеследующих диагностических алгоритмов.

1. Модельный анализ (pattern analysis — H. Pehamberger, A. Steiner, K. Wolff, 1987 г.) — алгоритм анализа дерматоскопических структур.

2. ABCD алгоритм (W. Stolz, 1994 г.) — алгоритм оценки основных дерматоскопических критериев: симметричность (A — Asymmetry), четкость границ (B — Border), цвет (C — Color), количество дерматоскопических структур (D — Dermoscopic structures) с последующим расчетом дерматоскопического индекса (ДИ) по формуле: ДИ = А·1,3 + В·0,1 + С·0,5 + D·0,5. Значения менее 4,75 расценивались как критерий доброкачественного новообразования, 4,75—5,45 — потенциально злокачественного, более 5,45 — злокачественного.

3. Алгоритм Аргензиано (или алгоритм 7 признаков; G. Argenziano, 1998 г.) — алгоритм оценки главных (атипичная пигментная сеть, бело-голубая вуаль, полиморфизм сосудов) и второстепенных (атипичные точки и глобулы, атипичные псевдоподии, периферически расположенные бесструктурные полихромные области, зоны регресса) признаков меланомы.

На поверхности новообразований маркером устанавливались метки в участках наличия дерматоскопических предикторов инвазивного роста: серые точки, атипичные полигональные глобулы, бесструктурные области серо-голубого и розового цвета, области с полиморфными сосудами.

В настоящем исследовании мы использовали CE-сертифицированный мультифотонный медицинский томограф MPTflex («JenLab GmbH», Германия), который обеспечивает прижизненное исследование с субклеточным пространственным разрешением (0,5 мкм в поперечном направлении и 1—2 мкм в осевом направлении) [12].

Оптические двухмерные горизонтальные МФТ-изображения получали с осевым интервалом 10 мкм на глубину до 100 мкм и размером 512×512 пикселей (130 мкм²). Для сканирования исследуемого участка и получения изображения требовалось 6 с.

Использовали оптический когерентный томограф (ИПФ РАН, Россия) со следующими техническими характеристиками:

— центральная длина волны 1,3 мкм;

— продольное разрешение ~ 10 мкм;

— поперечное разрешение ~ 15 мкм;

— скорость съемки 20 000 А-сканов в 1 с;

— мощность на исследуемом объекте ~ 2 мВт;

— время визуализации — 26 с.

Под визуальным контролем оптический зонд располагали на поверхности новообразования, осуществляя контроль силы прижатия. Таким образом, при исследовании каждого интересующего участка новообразования были получены ОКА-изображения размером 2,4×2,4×1,5 мм³ [15]. Визуализированные сосудистые структуры описывались как тонкие при диаметре менее 15 мкм, как толстые при диаметре более 50 мкм. Расчет плотности сосудистого рисунка проводился отношением общего числа скелетизированных пикселей к общему числу пикселей анализируемого участка.

Было проведено исследование 14 плоских пигментированных новообразований кожи лица, которые при дерматоскопическом исследовании были отнесены к сомнительным меланоцитарным новообразованиям со средним значением дерматоскопического индекса равным 5,37. В соответствии с результатами патоморфологического исследования все новообразования были разделены на группы: доброкачественные; меланома in situ (злокачественное лентиго); инвазивные формы меланомы (лентиго меланома).

Все группы новообразований в последующем были подвергнуты МФТ и ОКА с анализом полученных 570 МФТ- и 270 ОКА-изображений. На основании полученных данных были выявлены дифференциально-диагностические МФТ- и ОКА-признаки злокачественных новообразований. При МФТ обнаружены следующие признаки злокачественного новообразования: полиморфные клетки, педжетоидные клетки, дендритные структуры, неконтурированные сосочки, отсутствие сосочков. К ОКА-признакам злокачественного новообразования относились высокая плотность сосудов, количество толстых сосудов превышает тонкие, количество извитых превалирует над прямолинейным.

Доброкачественные меланоцитарные новообразования. Простое лентиго. При дерматоскопическом исследовании простого лентиго выявлены следующие дерматоскопические признаки: бесструктурные области светло- и темно-коричневого цвета, псевдопигментная сеть с интактными фолликулами, структуры по типу «край, изъеденный молью» (рис. 1, а).

— На МФТ-изображениях в Мальпигиевом слое были представлены яркие клетки, содержащие ядра. Данные клетки визуализировались вокруг дермальных сосочков, формируя признак контурированных сосочков. Дермо-эпидермальная граница характеризовалась наличием продолговатых структур, прерывающихся темными участками (см. рис. 1, в, г, д).

— На ОКА-изображениях простого лентиго тонкие линейные сосуды превалировали, образуя сосудистую сеть невысокой плотности (см. рис. 1, б).

Меланома in situ, или злокачественное лентиго. Дерматоскопическая картина злокачественного лентиго характеризовалась асимметрично окрашенной полихромной псевдопигментной сетью (светло- и темно-коричневые цвета), полихромные точки, ромбовидные структуры (рис. 2, а).

— На МФТ-изображениях были выявлены парциальное и полное нарушения архитектуры эпидермиса с наличием ярких округлых ядросодержащих клеток на различных уровнях до дермо-эпидермальной границы — признак педжетоидных клеток, с неконтурированными сосочками или их отсутствием (см. рис. 2, в, г, д).

— На ОКА-изображениях злокачественного лентиго превалировали толстые сосуды над тонкими извитыми, формирующими плотную нерегулярную сосудистую сеть (см. рис. 2, б).

Инвазивные формы меланомы. Лентиго меланома. Дерматоскопически лентиго меланома характеризовалась асимметрично окрашенной полихромной псевдопигментной сетью (светло- и темно-коричневые цвета) с наличием множественных бесструктурных областей серого, серо-голубого, черного и розового цветов, полиморфными сосудами, полихромными точками, ромбовидными структурами (рис. 3, а).

— Помимо МФТ-признаков, характерных для злокачественного лентиго, при лентиго меланоме отмечались дендритные структуры, вытянутые агрегаты клеток, яркие безъядерные клетки — меланофаги (см. рис. 3, в, г, д).

— Плотная сосудистая сеть ОКА-изображений была представлена толстыми извитыми сосудами (см. рис. 3, б).

Дерматоскопическое исследование в повседневной практике врача дерматолога и онколога является революционной возможностью ранней диагностики меланомы кожи. Несмотря на высокие показатели чувствительности и специфичности дерматоскопии, тонкие меланомы, особенно при локализации на лице, трудно дифференцировать от других доброкачественных пигментированных новообразований [17]. Описанные ограничения дерматоскопического исследования определяют необходимость в дополнительных неинвазивных методах исследования. В настоящем исследовании мы впервые осуществили комплексный подход в изучении сомнительных новообразований кожи лица «серой» зоны с использованием МФТ и ОКА. В предыдущих исследованиях установлено, что для меланомы кожи характерны МФТ-признаки педжетоидных и плеоморфных клеток, что отличает ее от доброкачественных и диспластических невусов с высокими показателями чувствительности и специфичности (75 и 80% соответственно) [18, 19]. В 2014 г. M. Balu и соавт. описали количественный анализ с расчетом мультифотонного индекса для интерпретации сигналов аутофлюоресценции клеток и генерации второй гармоники для меланомы и ее дифференциального диагноза с диспластическим невусом [13].

В настоящем исследовании впервые установлены дифференциально-диагностические МФТ-признаки доброкачественных новообразований и тонкой меланомы, отличающие их от инвазивных форм меланомы. Необходимо отметить, что такие признаки как полиморфные клетки, педжетоидные клетки, дендритные структуры, неконтурированные сосочки, отсутствие сосочков не были зарегистрированы при исследовании доброкачественных новообразований.

Дополнительные методы исследования, уточняющие состояние микроциркуляторного русла, играют важную роль в диагностике новообразований кожи. В частности, высокая плотность сосудистой сети при меланоме коррелирует с толщиной опухоли по Бреслоу и является важным прогностическим фактором [20, 21]. Несмотря на это, количественные характеристики плотности и толщины сосудов, в том числе формы последних, описаны не были [22, 23]. В настоящем исследовании впервые установлено, что высокая плотность сосудистой сети, состоящей из извитых и толстых сосудов, встречается при тонких и инвазивных меланомах, которые дерматоскопически относятся к «серой» зоне.

Комплексный диагностический подход с использованием нескольких неинвазивных методов (дермоскопическое исследование, МФТ, ОКА) в дифференциальной диагностике дерматоскопически сомнительных новообразований имеет высокий диагностический потенциал. Дополнительные методы исследования (МФТ и ОКА) позволяют выявить уникальные характеристики исследуемых новообразований, улучшив тем самым диагностику ранних форм меланомы и избежав необоснованных эксцизионных биопсий. Обнаружение одного или нескольких МФТ- и ОКА-признаков, специфичных для злокачественных новообразований, служит фактором выбора агрессивной хирургической тактики по отношению к новообразованиям, которые относятся к «серой» зоне.

Сведения об авторах

Гаранина О.Е. — https://orcid.org/0000-0002-7326-7553

Елагин В.В. — https://orcid.org/0000-0003-2676-5661

Давыдова Д.А. — https://orcid.org/0000-0003-1030-190Х

Шливко И.Л. — https://orcid.org/0000-0002-7326-7553

Клеменова И.А. — https://orcid.org/0000-0003-1042-8425

Губарькова Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-5416-3241

Орлинская Н.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2896-2968

Загайнова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-2097-0525

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гаранина О.Е., Елагин В.В., Давыдова Д.А., Шливко И.Л., Клеменова И.А., Губарькова Е.В., Орлинская Н.Ю., Загайнова Е.В. Современные неинвазивные методы диагностики меланоцитарных новообразований кожи лица. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):-615. https://doi.org/10.17116/klinderma201918051

Автор, ответственный за переписку: Гаранина О.Е. —
e-mail: oksanachekalkina@yandex.ru