Введение

Популярность инъекционных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты (ГК) для коррекции возрастных изменений и контуров лица в последние годы неуклонно растет, что привело к их доминированию на эстетическом рынке [1]. Молекула ГК — хорошо изученный высокомолекулярный полисахарид, который в условиях физиологического значения pH активно связывает воду, а также со временем полностью биодеградирует. ГК традиционно считается биохимически безопасным соединением [2].

Однако даже при использовании безопасных инъекционных агентов, методов и протоколов лечения не всегда получается избежать развития побочных эффектов.

Основные осложнения подразделяются на непосредственно связанные с химической структурой введенного имплантата (воспалительные и аллергические реакции) и связанные с самой инъекцией, которые включают в себя гиперкоррекцию, неравномерное наполнение, малярные отеки, сосудистые осложнения, миграцию препарата и его аккумулирование в одной области (например, из-за активного мышечного сокращения) [3].

Самым грозным осложнением при проведении инъекций филлеров является эмболия сосудов, приводящая к некрозу кожи или слепоте. В последнее время опубликовано много статей и руководств в отношении предупреждения и терапии этих осложнений [4, 5].

Одним из преимуществ наполнителей ГК является их растворимость с помощью фермента гиалуронидазы в случае возникновения осложнений после инъекции. Гиалуронидаза, выступая в качестве эндогликозидазы, расщепляет гликозидные связи ГК, вызывая ее деполимеризацию [6], снижая ее вязкость и смазывающие свойства, необходимые в норме для различных физиологических процессов в тканях.

Для осложнений, связанных с сосудистым компонентом и приводящих к некрозу кожи, использование гиалуронидазы остается первой линией терапии [7].

Использование дермального наполнителя в периорбитальной области неуклонно расширяется как по функциональным, так и по эстетическим показаниям. Возрастные изменения этой анатомической локализации включают опущение и атрофию скуловых жировых пакетов, истончение орбитальной перегородки, выпячивание орбитального жира и визуализацию глазничной связки [8].

Коррекция носослезной борозды с помощью филлеров ГК во многих случаях может являться компромиссной альтернативой некоторым хирургическим вмешательствам с преимуществом получения мгновенных результатов, минимального времени реабилитации и низкой частоты осложнений. Однако успех коррекции данной области зависит от адекватного выбора пациентов, характеристик наполнителя и его объема, а также соблюдения правильной техники инъекций.

Несмотря на свой высокий профиль безопасности, в периорбитальной области продукты ГК могут мигрировать и сохраняться значительно дольше, чем заявленный производителем и ожидаемый врачом период биодеградации наполнителя [9]. Вследствие этого осложнения различного характера могут возникать через много лет после ожидаемого срока резорбции наполнителя, когда пациенты уже больше не вспоминают о проведенной инъекции в данной области и не связывают возникшее осложнение с когда-то проведенной коррекцией.

Правильный выбор определенного наполнителя для получения желаемого эффекта также крайне важен. Концентрация ГК в филлерах значительно различается в зависимости от требуемых физических свойств и может приводить к различной степени отеку тканей.

Более высокая степень сшивки молекул ГК между собой обеспечивает высокую вязкость филлера и может определять оптимальную глубину размещения и долговечность нахождения препарата в тканях. Вследствие этого нередко проводятся повторные инъекции в одну и ту же область с различным временным интервалом, что приводит к наслоению различных продуктов ГК друг на друга. Такое наслоение в ряде случаев может ухудшить стабильность медленно биодеградирующих филлеров и вызвать реакцию, приводящую к поздним, длительно протекающим осложнениям [10].

Нередким осложнением при коррекции периорбитальной области являются гематомы [11]. Логично предположить, что использование канюль большего диаметра (25G и 22G) может снизить риск прокалывания стенок сосуда по сравнению с канюлями или иглами меньшего диаметра.

Возникновение скоплений препарата (узелков и уплотнений) в ранние сроки после инъекции обычно связано с накоплением наполнителя в одной области, особенно это заметно в местах с наиболее тонким кожным покровом. При возникновении подобного осложнения возможно проведение интенсивного массажа, выполняемого врачом, либо ферментативной резорбции гиалуронидазой [12].

Распространенным осложнением при коррекции периорбитальной области является появление эффекта Тиндаля (дисхромия сине-серого цвета). Это оптический эффект, при котором происходит рассеивание света при прохождении светового пучка через оптически неоднородную среду. Характерен для таких растворов, в которых частицы и окружающая их среда различаются по показателю преломления.

Поскольку самая короткая длина из видимого спектра у волн синего цвета, именно они отражаются от частиц введенного геля при эффекте Тиндаля. Поэтому свет, проходящий через некоторые виды филлеров ГК, дает хорошо различимый и узнаваемый голубоватый оттенок. При поверхностном введении наполнителя ГК большого объема или высокой плотности может происходить появление сине-серых участков уплотнения кожных покровов в области носослезной борозды. Эффект Тиндаля может проявляться как в ранние сроки (до недели), так и в отсроченном периоде (через месяцы или годы). Основным методом лечения является ферментное расщепление филлера с помощью инъекций гиалуронидазы [13].

Отек области маляров при коррекции носослезной борозды, по данным разных авторов, отмечают более чем в 11% случаев [14]. Этому может способствовать анатомическая особенность строения данной области. В области скуловой связки происходит разделение жировой ткани на поверхностные и более глубоко расположенные отсеки (жировые пакеты), в проекции которых проходят основные лимфатические магистрали. Большой объем или высокая плотность филлера, особенно при слишком поверхностном введении, может приводить к компрессии лимфатических узлов и капилляров, нарушая их дренажные функции и вызывая отек.

Отек может появиться спустя месяцы и даже годы после введения филлера ГК из-за нарушения активности сокращения круговой мышцы глаза (возрастное снижение активности, травма, инъекции ботулотоксина) или деградации наполнителя (появление несвязанных молекул ГК с высокой природной гидрофильностью). Корректируют малярные отеки введением гиалуронидазы в область локализации филлера [15].

Отсроченные воспалительные реакции могут появиться спустя месяцы и годы после коррекции носослезной борозды из-за долговечности нахождения филлеров ГК в этой анатомической области. В анамнезе часто отмечают предшествующий системный или местный инфекционный или иммунный триггер (в том числе травму или повторное введение филлера ГК) [16].

Иммунные реакции могут также возникать вследствие специфики технологии синтеза ГК. При низком качестве очистки или особенностях производства филлер может содержать в различной концентрации антигенные примеси в виде бактериального эндотоксина и остаточных свободных молекул сшивающего агента [17, 18].

Ряд авторов отмечают сезонные колебания увеличения числа осложнений в виде отсроченных воспалительных реакций в осенние и зимние месяцы, совпадающие с проявлениями инфекций дыхательных путей [19, 20]. Помимо основной специфической терапии, направленной на устранение инфекции, в ряде случаев высокую эффективность и быстрое купирование симптомов воспаления в месте введения филлеров показала терапия низкими дозами глюкокортикостероидных гормонов per os [21, 22].

Известно, что ГК с высокой молекулярной массой обладает выраженными противовоспалительными свойствами, тогда как ГК с низкой молекулярной массой может иметь провоспалительные свойства. При биодеградации филлеров ГК со временем происходит образование свободных короткоцепочечных фрагментов ГК с низкой молекулярной массой, которые, взаимодействуя с иммунной системой, могут стать причиной появления воспаления замедленного типа [23—25].

В ряде случаев отмечается возникновение воспалительных реакций, связанных с попаданием комменсальной микрофлоры кожи в места введения филлеров в момент проведения инъекций [26]. Более того, отмечено, что некоторые микробы способны формировать биопленки, которые обладают повышенной устойчивостью к действию антибиотиков и определяют их толерантность к иммунной системе [27]. Однако на практике посев на микрофлору из очага воспаления обычно дает отрицательные результаты. Вследствие этого представляется целесообразной эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с введением гиалуронидазы [28].

В качестве примера имунновоспалительной реакции после введения филлеров ГК с локализацией в периорбитальной области представляем следующий клинический случай.

Пациентка А., 24 года. Обратилась в отделение дерматологии и косметологии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» с жалобами на отек, покраснение, боль в области обеих носослезных борозд (преимущественно справа) после введения филлера ГК (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид пациентки до начала терапии при первичном обращении.

Из анамнеза (со слов пациентки): 2,5 нед назад в область обеих носослезных борозд канюльной техникой введен 1 мл филлера ГК неизвестного производителя. Одновременно произведена коррекция объема и формы губ тем же наполнителем. После процедуры пациентка не отметила возникновения каких-либо нежелательных явлений, но осталась недовольна недостаточностью (субъективно) коррекции носослезной борозды. Через 2 нед после первичного введения филлера обратилась к другому врачу с целью докоррекции данной области. Повторную процедуру проводили другим препаратом (производителя не уточняет) аналогичной техникой (с помощью канюли). На 3-и сутки после процедуры внезапно появились отек, боль, покраснение и уплотнение в области носослезных борозд. При этом никаких негативных явлений в области губ не наблюдалось. При обращении к врачу, проводившему докоррекцию, назначены супрастин и наружные гормональные средства, а также предложена ферментативная резорбция филлера гиалуронидазой, от чего пациентка категорически отказалась.

Объективно: на момент осмотра (5-е сутки после повторной процедуры) наблюдается выраженный болезненный отек в проекции обеих носослезных борозд, среди которого пальпаторно определяются участки уплотнения продолговатой формы, не спаянные с окружающими тканями, размером 1,5×0,7 см. У внутреннего угла правого глаза наблюдается скудное гнойное отделяемое. Область губ без патологических изменений.

При УЗИ в проекции носослезных борозд определяются включения по УЗ-картине, характерные для препаратов на основе ГК, расположенные как глубоко (кнаружи от надкостницы на 2—2,3 мм), так и поверхностно (3 мм в глубину от поверхности кожи). Отмечаются признаки выраженных отечно-инфильтративных изменений окружающих тканей с усилением локального кровотока. УЗИ верхней и нижней губы без особенностей (стандартные признаки наличия препаратов на основе ГК).

Диагноз: L08.9 Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная. T81.9 Осложнение процедуры неуточненное.

Лечение: амоксициллин + клавулановая кислота 875 мг/125 мг 2 раза в сутки, 10 дней; цетиризин по 1 таблетке в сутки.

На 3-и сутки терапии отмечена выраженная положительная динамика: полная редукция отека и боли. На 8-й день продолжающейся антибиотикотерапии произведена ферментная резорбция филлера гиалуронидазой в разведении 3000 МЕ на 4 мл техникой множественных вколов и широкой инфильтрацией с обработкой не только ключевых зон, но и окружающих интактных областей (однократно).

После окончания лечения выполнено контрольное УЗИ, которое не обнаружило признаков воспаления и остаточных фрагментов филлера.

На фоне терапии отмечена полная редукция всех вышеописанных клинических симптомов (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид пациентки после окончания терапии по поводу первичного обращения.

Через 5 мес после окончания терапии пациентка вновь обратилась к врачу-косметологу с целью коррекции носослезной борозды и докоррекции объема губ. Проведено введение другого филлера ГК европейского производителя (со слов пациента), который ранее не применялся, в объеме 0,3 мл с каждой стороны и 1 мл в область губ. После этого в течение 3 сут снова возникли отек, боль, покраснение в обработанных областях. При этом в области губ по-прежнему не наблюдалось никаких патологических изменений. При обращении к врачу-косметологу, проводившему процедуру, назначено следующее лечение: гомеопатическая противовоспалительная мазь, супрастин, аспирин, энтеросорбенты, кальция хлорид per os (дозировки не уточняет), ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней. Эффекта от терапии не отмечает.

При повторном обращении в отделение дерматологии и косметологии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (на 4-е сутки после начала антибактериальной терапии) наблюдались выраженные отек и эритема в проекции обеих носослезных борозд, зуд. Область губ без особенностей.

Назначена терапия (на фоне продолжающегося приема ципрофлоксацина): дексаметазон в таблетках по схеме: 1-й день — 9 мг/сут, 2-й день — 6 мг/сут, 3-й день — 3 мг/сут, 4-й день — 1,5 мг/сут, 5-й день — 0,75 мг/сут. На 2-е сутки терапии отмечено резкое снижение отечности и эритемы, зуд отсутствовал. После окончания лечения пациентка от рекомендуемой ферментной резорбции филлера и повторного УЗИ категорически отказалась, так как ее полностью устраивал результат терапии и внешний вид носослезной борозды.

Выводы

Коррекция носослезной борозды становится все более популярной процедурой на косметологическом приеме. Быстрота наступления выраженного эстетического результата и длительность его сохранения определяют выбор многих врачей и пациентов в пользу этого метода коррекции возрастных изменений периорбитальной области. Однако данная область имеет свои определенные анатомические и физиологические особенности, которые могут играть ключевую роль в возникновении тех или иных осложнений при инъекционной терапии данной зоны, особенно при наличии таких факторов риска, как низкое качество вводимого препарата, несовместимость между собой последовательно вводимых препаратов, степень стабилизации филлера и его физические свойства, индивидуальные иммунологические особенности пациента и инфекционные заболевания различного характера.

Для лучшего понимания причин, лечения и профилактики подобных осложнений необходимо проведение дальнейших наблюдений и исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.