Актуальность
Контагиозный моллюск (КМ) — вирусный дерматоз, чаще наблюдаемый у детей. Ежегодно КМ заражаются от 2 до 10% детей в возрасте от 1 года до 9 лет, распространенность заболевания в популяции варьирует, по данным разных авторов, от 5,1 до 11,5% [1, 2].
Заражение и распространение КМ у детей происходит через тесный контакт, бытовые предметы или аутоинокуляцию. По данным литературы, риск заражения при использовании предметов личной гигиены зараженного родственника (например, полотенца) возрастает в 3 раза [2]. Инкубационный период составляет от 7 дней до 6 мес.
Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова. У детей КМ наиболее часто локализуется на коже лица, шеи, туловища и гениталий. Типичный очаг КМ — блестящая жемчужно-белая полукруглая папула с центральным углуб-лением, размером от 1 до 6 мм на неизмененной коже [3, 4], количество элементов может варьировать от одного до нескольких десятков. При вскрытии и сдавливании образований из центрального углубления выделяется содержимое творожистой консистенции. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.
Диагноз КМ устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и, как правило, не вызывает затруднений. Для подтверждения диагноза используется дополнительный метод диагностики — дерматоскопия. Характерной дерматоскопической картиной КМ является центральное пупковидное вдавление, бело-желтые аморфные структуры и периферические сосуды в виде короны [5, 6].
Основные задачи лечения заболевания — предотвращение аутоинокуляции КМ, возникновения вторичной инфекции и рубцевания, а также прерывание дальнейшего распространения инфекции в детском коллективе [5, 7].
Существует большое количество методов лечения КМ, которые можно разделить на 3 основные категории: механическое удаление, местная терапия и системная терапия [8—11].
В практической деятельности чаще используют механические методы лечения КМ (удаление пинцетом, криодеструкция), которые могут вызывать болезненность и развитие рубцовых изменений в месте воздействия, а также сопровождаться психической травматизацией детей [8, 9].
Выбор терапии зависит от опыта врача, клинической картины, результатов обсуждения плана лечения с родителями. Приоритетными способами лечения КМ должны быть малоинвазивные методики с высокой эффективностью, максимальной безопасностью и отсутствием побочных явлений [12—16].
В последнее время в литературе появляются данные об успешном лечении вирусных инфекций кожи, в том числе КМ, наружными средствами на основе аммония глицирризината [15—17].
Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения наружного средства на основе аммония глицирризината — Реглисам Октагель (ООО «Миллор Фарма», Россия) в терапии КМ у детей.
Материал и методы
Под наблюдением находились 24 пациента (11 мальчиков и 13 девочек) в возрасте от 1 года до 10 лет с верифицированным диагнозом КМ, выставленным на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и данных дерматоскопического исследования кожных высыпаний. Исследование проводилось на базе университетской клиники Приволжского исследовательского медицинского университета.
Критерии включения больных в исследование: возраст от 0 до 18 лет, от 5 до 20 элементов КМ, диаметр элементов до 1 см.
Критерии исключения: возраст старше 18 лет, более 20 элементов КМ, диаметр элементов более 1 см, атипичные формы КМ, сопутствующие соматические заболевания или нестабильные состояния, которые, по мнению исследователей, могли затруднить интерпретацию результатов лечения и привести к невозможности проведения процедур в рамках настоящего исследования, индивидуальная непереносимость компонентов, входящих в состав средства.
Пациенты, включенные в исследование, рандомизированы случайным образом на две группы. В 1-й группе (n=12) в качестве лечения КМ назначали местное средство Реглисам Октагель, которое наносили на элементы 4 раза в день, ежедневно до их полного разрешения. Во 2-й группе (n=12) наружную терапию комбинировали с механической деструкцией элементов КМ. На первом этапе один самый крупный элемент КМ удаляли механическим способом, после чего на участок около области деструкции (в радиусе 5–10 см), а также на другие элементы наносили Реглисам Октагель 4 раза в день, ежедневно до полного разрешения элементов.
Период наблюдения составил 12 нед. Критериями контроля лечения служили количество и размер элементов КМ в динамике, период (количество недель) до полной регрессии проявлений заболевания, дерматоскопическое изображение элементов КМ (табл. 1), оценка переносимости исследуемого средства больным (табл. 2). На каждом приеме выполняли дерматоскопическое исследование и фотодокументирование элементов КМ. Критерии контроля оценивали на 4-х очных визитах: 1-й день (до лечения), 3-я, 6-я и 12-я недели от начала терапии (см. табл. 1).
Таблица 1. Контрольные осмотры больных в процессе лечения
| Процедура протокола | Визит 1 (1-й день) | Визит 2 (3-я неделя) | Визит 3 (6-я неделя) | Визит 4 (12-я неделя) |
| Осмотр врача | + | + | + | + |
| Оценка размера и количества элементов | + | + | + | + |
| Деструкция элементов КМ (2-я группа) | + | — | — | — |
| Дерматоскопия и фотодокументирование элементов КМ | + | + | + | + |
| Оценка переносимости исследуемого средства | — | + | + | + |
Таблица 2. Критерии оценки переносимости средства с аммония глицирризинатом
| Оценка, баллы | Характеристика переносимости |
| 4 | Очень хорошая (не отмечаются побочные эффекты) |
| 3 | Хорошая (незначительные побочные эффекты, не создающие серьезных проблем пациенту и не требующие отмены средства) |
| 2 | Удовлетворительная (побочные эффекты, оказывающие влияние на состояние пациента, но не требующие отмены средства) |
| 1 | Неудовлетворительная (нежелательный побочный эффект, оказывающий значительное отрицательное влияние на состояние больного, требующий отмены средства) |
| 0 | Крайне неудовлетворительная (побочный эффект, требующий отмены средства и применения дополнительных медицинских мероприятий) |
Дерматоскопическое исследование осуществляли дерматоскопом DELTA 20 PLUS (Heine, Германия); технические характеристики: коэффициент увеличения 10, фокусное расстояние от –6 до +6 диоптрий, источник света светодиод (CRI >87). При дерматоскопии использовали иммерсионное средство (гель для УЗИ высокой степени вязкости) для предотвращения плотного контакта с поверхностью исследуемого новообразования и сохранения визуализации сосудистых структур дерматоскопической картины. Перед выполнением дерматоскопии каждого элемента КМ на поверхность платы дерматоскопа помещали отрезок пищевой пленки диаметром не менее 3 см. После каждого контакта дерматоскопа с кожей пациента заменяли отрезок пищевой пленки.
Цифровые изображения клинической и дерматоскопической картины элементов получали при помощи цифрового фотоаппарата Nikon One (Nikon, Япония) и фотоадаптора для присоединения дерматоскопа (Heine, Германия).
До начала исследования получено добровольное информированное согласие от родителей (законных представителей) всех участников клинического наблюдения в соответствии с законами Российской Федерации, правилами оформления (ICH Harmonised Tripartite Guidline for Good Clinical Practice, Трехстороннее руководство по надлежащей клинической практике) и принципами Хельсинкской декларации ВМА. Клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ПИМУ Минздрава России и проведено в рамках одного медицинского учреждения.
Результаты
При оценке динамики количества и размера элементов КМ через 3 нед применения наружного средства Реглисам Октагель (2-й визит) в обеих группах больных новые элементы КМ не появлялись, старые не увеличивались; процесс на коже был представлен множественными милиарными папулами округлой формы белого цвета с гладкой блестящей поверхностью (рис. 1). При дерматоскопии в элементах КМ сохранялось центральное пупковидное вдавление, бело-желтые аморфные структуры и периферические сосуды в виде короны (рис. 2). В среднем отмечалось 6–8 элементов КМ, средний диаметр — 3 мм. У всех пациентов 2-й группы на месте удаленных элементов КМ сформировались гипопигментированные пятна. Через 3 нед от начала терапии Реглисам Октагелем 10 пациентов 1-й группы отметили очень хорошую переносимость средства — 4 балла (побочные эффекты отсутствовали), 2 пациента — хорошую — 3 балла (незначительные побочные эффекты в виде эритемы на месте нанесения средства, не причинявшие серьезных проблем и не требующие его отмены). Во 2-й группе на 2-м визите все пациенты отметили очень хорошую переносимость средства — 4 балла.
Рис. 1. Пациент А., 6 лет, с распространенным контагиозным моллюском.
а — до лечения; б — на 2-м визите (3-я неделя лечения); в — на 4-м визите (через 12 недель лечения) у врача-дерматовенеролога.
Рис. 2. Пациент А., 6 лет, дерматоскопическое изображение элемента контагиозного моллюска.
а — до лечения; б — на 2-м визите (3-я неделя лечения) у врача-дерматовенеролога.
Через 6 нед от начала терапии средством Реглисам Октагель количество элементов КМ в обеих группах сократилось в среднем на 1–2, их диаметр уменьшился на 1–2 мм, новые элементы не появлялись (рис. 3). При дерматоскопии элементов зарегистрирован регресс таких признаков, как пупковидное вдавление и бело-желтые аморфные структуры, однако сохранялись периферические сосуды в виде короны (рис. 4). Все пациенты 1-й и 2-й групп отмечали очень хорошую переносимость Реглисам Октагеля — 4 балла.
Рис. 3. Пациент Б., 4 года, с распространенным контагиозным моллюском.
а — до лечения; б — на 3-м (6-я неделя лечения) визите у врача-дерматовенеролога.
Рис. 4. Пациент Б., 4 года, дерматоскопическое изображение элемента контагиозного моллюска.
а — до лечения; б — на 3-м визите (6-я неделя лечения) у врача-дерматовенеролога.
В ходе 4-го визита (через 12 нед от начала терапии) у всех пациентов 1-й и 2-й групп наблюдался устойчивый регресс клинических и дерматоскопических проявлений КМ (рис. 1в, 5, 6), переносимость средства оценивалась как очень хорошая — 4 балла. За весь период наблюдения серьезных нежелательных явлений, требовавших отмены терапии, не отмечалось.
Рис. 5. Пациент В., 7 лет, с распространенным контагиозным моллюском.
а — до лечения; б — на 4-м визите (через 12 нед лечения) у врача-дерматовенеролога.
Рис. 6. Пациент Д., 1,5 года, с распространенным контагиозным моллюском.
а — до лечения; б — на 4-м визите (через 12 нед лечения) у врача-дерматовенеролога.
Обсуждение
Вирус КМ относится к семейству Poxviridae с уникальным тканевым тропизмом к эпидермису человека [1, 2]. Он имеет ген, связанный с ингибированием хемотаксиса иммунных клеток, который меняет ответ T-клеток. Соответственно кожные проявления сохраняются у больных в течение нескольких месяцев и лет, часто без признаков воспаления. Люди с иммунодефицитом и хроническими заболеваниями кожи (атопический дерматит, экзема) склонны к развитию обострений КМ [3].
Одна из групп исследователей предполагает участие КМ в манифестации атопического дерматита у детей [6]. Мутации гена филаггрина обуславливают дефект кожного барьера у детей с атопическим дерматитом, что увеличивает риск заражения вирусом [7, 8]. Применение цитостатиков, системных и топических кортикостероидов, ингибиторов кальциневрина является фактором, инициирующим возникновение и распространение инфекционного процесса [3].
Многие авторы отмечают клиническое разно-образие КМ. У маленьких детей проявления КМ на голове и шее могут напоминать милиумы. Описаны также случаи возникновения у детей гигантских или бородавчатых образований, локализующихся на голове, шее или ягодичной области и имитирующих кондиломы или вульгарные бородавки. В некоторых случаях гигантские поражения могут располагаться в подкожно-жировом слое и имитировать кисту или абсцесс [12]. Следует отметить, что при локализации КМ на конечностях или в подмышечных впадинах необходимо дифференцировать заболевание с синдромом Джанотти—Крости [18—23].
У новорожденных КМ встречается очень редко, только в случае вертикальной передачи инфекции от матери к ребенку во время естественных родов через инфицированные родовые пути [24].
В литературе отсутствуют строгие доказательства эффективности и безопасности существующих методов удаления и консервативного лечения КМ у детей [2], в связи с чем Van der Wouden и соавт. предложили выжидательную тактику ведения больных КМ.
Однако не стоит забывать, что основной задачей дерматовенеролога остается предотвращение аутоинокуляции и дальнейшего распространения инфекции в детском коллективе, поэтому оставлять без лечения КМ не следует. Таким образом, приоритетной задачей в лечении КМ у детей является применение новых наружных средств, обладающих высокой эффективностью, максимальной безопасностью, отсутствием нежелательных явлений и болевых ощущений.
В настоящем исследовании, в педиатрической практике врача-дерматолога, продемонстрирована эффективность применения местного средства Реглисам Октагель при лечении КМ у детей. Его основным действующим компонентом является аммония глицирризинат, обладающий противовирусным и противовоспалительным свойствами. Благодаря противовирусной активности аммония глицирризинат способствует регрессии элементов КМ, препятствует распространению вируса на здоровые участки кожи. Входящие в состав средства дополнительные компоненты (декспантенол, аллантоин, тальк, экстракты календулы, сельдерея) уменьшают симптомы раздражения кожи, в частности, после механического удаления элементов КМ. Они оказывают противовоспалительное, заживляющее и антиоксидантное действия, предотвращают образование рубцов. Важно отметить, что результаты исследования в 1-й и 2-й группах пациентов были полностью симметричны по времени, а стойкий регресс высыпаний КМ отмечался в обеих группах в период с 6-й по 12-ю неделю от начала терапии заболевания. Монотерапия Реглисам Октагелем не уступала по эффективности и срокам лечения комплексной терапии с дополнительным применением механической деструкции элементов КМ. В ходе исследования не отмечено случаев аутоинокуляции КМ, а также каких-либо серьезных побочных эффектов; переносимость Реглисам Октагеля оценена пациентами как очень хорошая.
Выводы
1. Установлена клиническая эффективность, хорошая переносимость и безопасность применения средства Реглисам Октагель на основе аммония глицирризината в терапии КМ у детей.
2. Монотерапия Реглисам Октагелем не уступает по эффективности комплексной терапии с дополнительным применением механической деструкции элементов КМ.
3. Реглисам Октагель не вызывает болезненных ощущений и легко наносится на кожу, его применение исключает необходимость подвергать ребенка травмирующим воздействиям с целью удаления элементов КМ, нередко сопровождающегося вторичным инфицированием и рубцеванием.
4. Для предотвращения распространения инфекции при выполнении дерматоскопии у пациентов с КМ необходимо соблюдать меры предосторожности: либо использовать сменные платы в дерматоскопе с их дезинфекцией, либо осуществлять защиту платы путем использования пищевой пленки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Незнахина М.С., Шливко И.Л.
Сбор и обработка материала: Чувашева М.В., Макарычев И.Л.
Статистическая обработка данных: Чувашева М.В., Макарычев И.Л.
Написание текста: Незнахина М.С., Чувашева М.В., Шливко И.Л.
Редактирование: Шливко И.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.