Введение

Термин «татуировка» (tattoo) происходит от слова «ta-tau», что в переводе с таитянского диалекта (из группы полинезийских языков) обозначает «прокол», «маркировка» [1, 2]. Человечество практикует процесс нанесения татуировок более 5 тыс. лет, еще со времен неолита [3]. Изображения наносились в знак храбрости и происхождения человека, а также для украшения тела. Недекоративные татуировки применялись для идентификации рабов, преступников и интернированных военнопленных [4]. Считается, что первая информация о технике татуирования завезена в Европу английским исследователем Джеймсом Куком, который в своих дневниках описывал полинезийский метод нанесения узоров на тело — «tattaw» [1].

Татуировки не потеряли своей актуальности и в наше время: нанесение как черно-белых, так и цветных изображений на кожу — модная тенденция и способ самовыражения у людей по всему миру. Так, по данным Islam и соавт. (2016) около 24% американцев в возрастном промежутке от позднего подросткового периода до 60 лет имеют хотя бы одну татуировку [1]. По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) (2019), около 11% наших сограждан имеют татуировки. При этом 48% опрошенных считают, что наличие татуировок свидетельствует о желании человека обратить на себя внимание, а 41% — что таким образом люди следуют моде [5].

Классификация татуировок

Выделяют непредумышленные, декоративные и медицинские татуировки (табл. 1).

Таблица 1. Классификация татуировок [1]

Характеристики пигментов, используемых для татуировок

Современные красители, используемые для татуировок, чаще всего состоят из растворителя, который в течение нескольких дней метаболизируется организмом, и пигмента органического или неорганического происхождения (табл. 2).

Таблица 2. Состав наиболее часто используемых красителей/пигментов для татуировок [1, 3]

В США, в соответствии с федеральным законом о продуктах питания, лекарствах и косметики Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), красители, используемые для татуировок, относятся к косметическим продуктам, поэтому они не проходят такой же строгий контроль качества, как, например, лекарственные препараты [2, 9]. К сожалению, в Европе также отсутствует строгий контроль безопасности чернил для татуировок [2, 9]. В то же время салоны, занимающиеся нанесением татуировок, зачастую не могут гарантировать высокое качество и стерильность вводимого пигмента, что приводит как к неудовлетворенности в отношении внешнего вида рисунка, так и к развитию различных осложнений.

Причины развития нежелательных реакций на татуировки

Широкая распространенность и мода на тату, активная реклама перманентного макияжа (который, по сути, также является татуировкой) создает у пациентов иллюзию, что нанесение татуировки на кожу является абсолютно безопасной процедурой [3]. Между тем существует обширный перечень нежелательных явлений, связанных с внутрикожным введением красителей, что привело к увеличению частоты обращений пациентов к дерматологам по поводу осложнений, связанных с проведением этой процедуры [1, 10].

В некоторых зарубежных источниках можно встретить упоминание «нормальной воспалительной реакции», которая развивается у всех лиц, сделавших татуировку. Возникновение такой реакции связывают не столько с введением пигмента, сколько с обширной механической травмой в результате сотен/тысяч проколов, осуществляемых во время нанесения рисунка [2, 11]. Пациенты предъявляют жалобы на боль, отек, эритему и уплотнение в области татуировки. При гистологическом исследовании наблюдаются следующие изменения: разрушение базальной мембраны эпидермиса, местами некроз эпидермиса и дермы в области татуированных участков кожи; развивается асептическая островоспалительная реакция — в первые 2 ч после введения пигмента обнаруживается экссудат из полиморфно-ядерных лейкоцитов, к концу первых суток — накопление пигмента в цитоплазматических фагосомах кератиноцитов, макрофагов, тучных клеток и фибробластов [1]. Как правило, заживление татуировки происходит в течение 2–3 нед, по истечении которых описанные жалобы исчезают [11].

Введение чужеродных пигментов в кожу в процессе создания татуировки может вызвать развитие токсических и иммуноопосредованных нежелательных реакций. Клинические проявления таких осложнений могут проявляться как в ближайшее время после введения пигмента, так и отсроченно, через месяцы и даже годы или же после ретатуажа. В редких случаях возможно формирование генерализованных реакций. Предполагается, что они могут быть связаны с развитием аутосенсибилизации: чрезмерная по своей активности локальная реакция гиперчувствительности в области татуировки активирует иммунную систему, что приводит к появлению высыпаний на отдаленных участках кожи. Также красители могут содержать следы никеля, свинца, кобальта, мышьяка, которые являются потенциально сильными аллергенами [2]. Отсутствие должного контроля за качеством и составом красителей объясняет возможность их загрязнения не только аллергенами, но и инфекционными агентами.

Клинические проявления нежелательных реакций на татуировки

Инфекционные осложнения

Поскольку в процессе нанесения татуировки повреждается кожный барьер, создаются благоприятные условия для развития инфекционного процесса бактериальной или вирусной этиологии, крайне редко — грибковой. В литературе описаны единичные случаи развития зигомикоза, актиномикоза и дерматофитии после татуирования [12].

Пиодермии

По статистике, у 1–5% людей, сделавших татуировку, впоследствии развивается вторичная бактериальная инфекция. Чаще всего этиологическим фактором выступают представители резидентной микрофлоры кожи. Другие возможные источники инфицирования – загрязнение пигмента, растворителя, использование многоразовых игл, загрязнение машины для татуировок.

Клиническая картина крайне разнообразна: импетиго, рожа, фолликулит, фурункулез, целлюлит и абсцессы. Как правило, бактериальные осложнения развиваются на 4–22-е сутки после процедуры. Лечение проводится в соответствии с клинической формой топическими или системными антибиотиками [1, 11].

Вирусные заболевания

Пожалуй, самым опасным последствием создания татуировки может стать инфицирование вирусами гепатита В, С и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Введение современных санитарно-гигиенических стандартов, появление одноразовых игл и перчаток значительно снизили вероятность заражения этими вирусами. Однако до сих пор существуют нелегальные тату-салоны, сохраняется практика домашнего нанесения татуировок. В таких условиях «мастера тату» зачастую пренебрегают даже элементарными гигиеническими правилами, и тогда риски инфицирования значительно возрастают. Кроме того, при татуировании возможно заражение вирусами простого герпеса, папилломы человека, и контагиозного моллюска [1, 11].

Иммуноопосредованные осложнения

Выделяют большое количество иммуноопосредованных кожных нежелательных реакций на введение чужеродного пигмента. Развивающиеся реакции невозможно отнести к группе «аллергических»: лишь у небольшой части пациентов развивается классическая реакция гиперчувствительности замедленного типа в ответ на повторные введения какого-либо пигмента, в то время как у большинства пациентов патологический процесс носит неспецифический характер и иммунологические механизмы, лежащие в его основе, остаются неизвестными [1]. Проведение аппликационного накожного теста (патч-тест) при развитии иммуноопосредованной реакции на татуировку нецелесообразно, поскольку его результаты практически всегда ложноотрицательные [2, 3]. Клиническая картина включает развитие экзематозных, гранулематозных, лихеноидных, псевдолимфоматозных и уртикароподобных элементов, а также фототоксических реакций [1].

Экзематозная реакция

Чаще всего развивается в ответ на топический антисептик, вводимый пигмент или используемый растворитель, и характеризуется развитием эритемы, отека пораженной области, иногда с везикуляцией. При хроническом процессе развивается узловатое пруриго [1].

Гранулематозная реакция

Саркоидная гранулематозная реакция развивается в ответ на введение чужеродного пигмента или может представлять собой кожные проявления системного саркоидоза. Развитие высыпаний возможно даже через несколько лет после нанесения татуировки [1, 13].

Туберкулоидная гранулематозная реакция является следствием инфицирования микобактериями туберкулеза, лепры, или нетуберкулезными микобактериями [13]. Кроме того, туберкулоидная гранулематозная реакция встречается при наличии солей хрома и оксида железа в составе пигмента. Кожный процесс характеризуется формированием зудящих папул, пустул или мелких узловых элементов, иногда с изъязвлением [1].

Лихеноидная реакция

Это наиболее частый тип реакции на интрадермальное введение чужеродного пигмента. Лихеноидные реакции могут быть клинически неотличимы от красного плоского лишая, а в некоторых случаях представлять собой изоморфную реакцию (феномена Кебнера) при истинном красном плоском лишае [14]. Кожный процесс чаще всего ограничен пределами рисунка, реже носит распространенный характер, и представлен множественными уплощенными папулами от розово-фиолетового до красного цвета, сопровождаемыми зудом [12].

Псевдолимфоматозная реакция

Псевдолимфомы представляют собой гетерогенную группу Т- и В-клеточных доброкачественных лимфопролиферативных заболеваний с различной этиологией, которые клинически и гистологически схожи с лимфомами кожи [1, 10, 15]. Механизм развития этой нежелательной реакции в ответ на татуировку до конца не изучен. Предполагается, что хроническая антигенная стимуляция чужеродным пигментом индуцирует поликлональную пролиферацию лимфоидных клеток. Большая часть псевдолимфоматозных реакций на татуировку связана с введением красного пигмента. Гистологическая картина характеризуется реактивной лимфоидной гиперплазией в поверхностных и средних слоях дермы на фоне введенного пигмента, как правило, красного или черного [9]. Возможно спонтанное самопроизвольное разрешение патологического процесса [12].

Уртикароподобная реакция

Проколы кожи в процессе нанесения татуировки провоцируют выброс гистамина, поэтому локальная уритикарная реакция и отек в течение нескольких часов после проведения процедуры является нормой. В то же время при наличии у пациента истинной крапивницы, кожный процесс будет носить распространенный характер и характеризоваться появлением волдырей не только в области татуировки, но и за ее пределами. Если же уртикарная реакция возникает в более поздний период, можно говорить о высокой вероятности наличия у пациента истинной крапивницы, что требует обязательного обследования [16].

Фототоксическая реакция

Красный пигмент является самой частой причиной развития фототоксических реакций в области татуировки, что связывают с фотосенсибилизирующими свойствами данных красителей [3].

Чаще всего развитие любых иммуноопосредованных нежелательных реакций происходит при введении красного пигмента. Ранее для его получения использовали киноварь (сульфид ртути), которая обладает выраженными сенсибилизирующими свойствами [15]. Несмотря на то что в настоящее время для получения красного цвета используются другие вещества, красный пигмент продолжает оставаться самой частой причиной развития нежелательных явлений в области татуировки [1]. По данным N. Kluger и соавт. (2017), которые исследовали 31 пациента с декоративными татуировками (16 мужчин и 15 женщин, средний возраст 37,8±12,4 года) на случай выявления нежелательных кожных реакций, у 16 (52%) пациентов аллергические реакции развились в ответ на красный краситель [17]. Замечено, что значительное количество таких осложнений встречается в области татуировок, расположенных на конечностях и открытых участках тела, что, вероятно, связано с изменением структуры пигментов под воздействием ультрафиолета и повышением их аллергенного потенциала [13, 18].

Новообразования кожи как осложнения татуировок

Описан широкий спектр новообразований, развивающихся в пределах татуировок. Однако в настоящее время отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие о повышенном риске развития новообразований кожи у лиц с татуировками. Открытым также остается вопрос о канцерогенном влиянии пигментов, применяемых для создания татуировок, поскольку большая их часть содержит такие биоактивные вещества, как ароматические амины, фталаты, полициклические ароматические углеводороды, высокоактивные биодоступные наночастицы [13]. Большинство специалистов считают совпадением случаи развития опухолей в пределах татуировок [1, 13].

Психологические осложнения татуировок

Свои первые татуировки большая часть людей делает, как правило, в подростковом возрасте. Чаще всего это происходит под давлением окружения, в попытке быть похожим на какую-либо медийную личность, а также в результате стремления следовать моде. В большинстве случаев подростки не задумываются о последствиях нанесения татуировки, делают их по глупости и во взрослом возрасте часто сожалеют об этом, что подтверждается данными ВЦИОМ (2019) [5]. Если же говорить о татуировках, содержащих имена возлюбленных или религиозные знаки, то такие узоры приносят выраженный дискомфорт в случае разрыва отношений с человеком, которому посвящалась татуировка, или при смене религиозных взглядов. Важно отметить, что чувство досады и стыда от присутствия перманентного рисунка на теле является самой распространенной жалобой, связанной с татуировкой, в связи с этим такие пациенты обращаются к дерматологу по поводу удаления рисунка [2, 5].

Подходы к лечению иммуноопосредованных нежелательных кожных реакций на татуировки

Ведение пациентов с иммуноопосредованными нежелательными реакциями на татуировки представляет собой сложную задачу [2]. Консервативный подход зачастую не позволяет добиться выраженных результатов, поэтому приходится прибегать к более агрессивным методам лечения, вплоть до иссечения пораженного участка кожи (табл. 3). Выбор лечебной тактики должен быть индивидуальным, с учетом конкретной клинической картины, распространенности и тяжести течения патологического процесса [13].

Таблица 3. Лечение иммуноопосредованных нежелательных реакций, связанных с татуировками [2, 13, 16]

Клинический случай

В 2013 г. пациент Б., 36 лет, обратился с жалобами на высыпания в области цветной татуировки левой голени, сопровождаемые выраженным зудом. Со слов Б., высыпания появились через 3 дня после нанесения татуировки. Эпидемиологический анамнез без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен, наличие сопутствующей соматической патологии, в том числе дерматологических заболеваний, а также прием лекарственных препаратов отрицал.

На момент первичного осмотра (через 2 мес после нанесения татуировки) патологический процесс носил ограниченный характер и был представлен инфильтрированными гиперкератотическими папулами, расположенными в пределах красного пигмента татуировки в области левой голени, с тенденцией к образованию сливных очагов инфильтрации с фиолетовым оттенком (рис. 1).

Рис. 1. Лихеноидная реакция кожи на красный краситель татуировки в области левой голени.

При дерматоскопическом исследовании визуализировались закупоренные устья сально-волосяных фолликулов, заполненные кератином, чешуйки, бесструктурная зона, а также милиум-подобные кисты (рис. 2).

Рис. 2. Дерматоскопическое изображение участка татуировки в области красного пигмента.

Проведена диагностическая биопсия кожных фрагментов в области наибольшей выраженности кожных изменений, а также на границе «красного» и «черного» участков татуировки. При патоморфологическом исследовании биоптатов пораженного участка кожи (рис. 3) визуализируются милиарная киста с истонченными стенками, в дерме диффузный лимфогистиоцитарный инфильтрат, макрофаги, наполненные гранулами красного пигмента, фиброз, дезорганизация коллагена без признаков гранулематозного воспаления.

Рис. 3. Гистологическая картина. Окраска гематоксилином и эозином.

а — ×40, б — ×100, в — ×400.

На границе «красного» и «черного» участков татуировки в дерме отмечены скопления красного и черного пигмента, в центральной части препарата — расширенный проток потовой железы, заполненный роговыми массами. Обращает на себя внимание выраженность воспалительной инфильтрации в зоне отложения красного пигмента и практически ее полное отсутствие на участке с черным пигментом (рис. 4–6).

Рис. 4. Биоптат, взятый на границе красного и синего участков татуировки.

Окраска гематоксилином и эозином: а — ×40, б — ×100.

Рис. 5. Фиброз, дезорганизация коллагена, макрофаги, наполненные красным пигментом.

Вокруг выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация без признаков гранулематозного воспаления. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 6. Лихеноидная воспалительная реакция с вакуолизацией клеток базального слоя эпителия устьев выводных протоков потовых желез. ×200.

Гистологические изменения интерпретированы как лихеноидная реакция на введение красного пигмента с повреждением эпителия устьев выводных протоков потовых желез и формированием милиарных кист.

Пациенту проведен курс лечения, включающий аппликации комбинированного топического препарата 0,05% бетаметазона дипропионата и 3% салициловой кислоты под окклюзионную повязку в течение 14 дней. В связи с недостаточной эффективностью проводимой терапии произведены внутриочаговые инъекции комбинированного препарата бетаметазона натрия фосфата (2,63 мг в 1 мл) и бетаметазона дипропионата (6,43 мг в 1 мл) из расчета 0,1 мл/см² 1 раз в 10 дней, №3. Эффект отмечен через 1,5 мес терапии: постепенное разрешение воспалительной реакции кожи — эритемы, шелушения, инфильтрации в области очага (рис. 7).

Рис. 7. Клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина после проведенного курса лечения.

В этом клиническом случае у пациента развилась лихеноидная реакция в ответ на внутрикожное введение красного пигмента, что является наиболее частым нежелательным явлением в связи с нанесением татуировки. Клиническая, дерматоскопическая и гистологическая картины демонстрировали резкую границу патологического процесса, который располагался строго в зоне введения указанного красителя. Вторичные милиарные кисты, описанные при гистологическом исследовании биоптата кожи в ответ на введение красного пигмента, развиваются из эпителия устьев волосяных фолликулов и протоков потовых желез, и также могут возникать при фолликулярном муцинозе, склероатрофическом лихене, ожогах, токсических лекарственных реакциях, буллезном эпидермолизе, порфириях [19], красном плоском лишае, лихеноидных токсических реакциях, в том числе при введении в кожу красного пигмента [20].

Пациент повторно обратился к дерматологу по причинам, не связанным с татуировкой, в 2020 г. В области татуировки патологических изменений за последние 7 лет не отмечено, повторные курсы лечения не проводились. Некоторые из дефектов кожи, возникших вследствие диагностических биопсий, были заполнены при повторной татуировке синим пигментом (рис. 8, а, б).

Рис. 8. Область татуировки в 2020 г. (через 7 лет после проведенного лечения).

а — клиническая; б — дерматоскопическая картина.

Заключение

Татуировка представляет собой внутрикожное присутствие чужеродного пигмента. Широкая популярность декоративных татуировок и перманентного макияжа объясняют увеличение частоты обращений по поводу ассоциированных нежелательных кожных реакций. Обширный перечень клинических вариантов нежелательных явлений, а также отсутствие полного понимания механизмов их развития объясняет трудности, с которыми сталкиваются дерматологи при лечении таких состояний. Наиболее часто в качестве осложнений татуировок встречаются разнообразные иммуноопосредованные кожные реакции в ответ на введение красного пигмента.

Отсутствие строгого контроля за качеством красителей, используемых для создания татуировок, а также существование нелегальных тату-салонов и сохранение практики домашнего татуирования создают предпосылки для развития не только местных, но и системных инфекционных процессов. Все это делает важной задачей просветительскую работу с населением, принимая решение нанести на кожу перманентный рисунок, человек должен быть осведомлен о возможных последствиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.