Хотя хирургическая подтяжка уже давно считается «золотым стандартом» омоложения лица, в последние годы значительно возрос интерес к малоинвазивным методам лифтинга. Хирургическая подтяжка поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) наряду с необходимостью общей анестезии сама по себе является высокоинвазивным методом коррекции возрастных изменений, потенциально сопровождающимся развитием многочисленных осложнений в дополнение к длительному реабилитационному периоду и формированию рубцов разной степени выраженности [1].

В настоящее время понимание механизмов, лежащих в основе старения кожи и подлежащих тканей лица, продолжает стремительно развиваться. Особенности механических процессов возрастных изменений векторов натяжения кожи, в частности ослабления SMAS, обусловливают активные разработки и поиск наименее инвазивных процедур, популярность которых возрастает в соответствии с требованиями общества и современными темпами жизни. Несмотря на то что наибольшей популярностью в косметологии пользуются минимально травматичные методы, такие как ботулинотерапия, инъекционные наполнители, лазерная терапия, радиочастотный и ультразвуковой лифтинг, играющие значительную роль в омоложении лица, зачастую они неспособны полностью устранить необходимость более радикальной подтяжки птозированных тканей [2].

Из современных малоинвазивных процедур, которые прицельно направлены на коррекцию гравитационного птоза, можно выделить микрофокусированный ультразвук с визуализацией (MFU-V), высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU), а также нитевой лифтинг. Преимущества данных процедур перед хирургическим вмешательством включают в себя более короткое время реабилитационного периода, отсутствие необходимости в применении общей анестезии, сокращенное время терапии и меньшее количество осложнений, что более комфортно как для пациента, так и для врача [3].

Инъекционные наполнители, лазерная шлифовка кожи, ультразвуковой лифтинг играют важную роль в минимально инвазивном омоложении лица, однако наполнители могут привести к формированию неестественных контуров, пастозности и визуальному «утяжелению» тканей, а шлифовка и MFU-V/HIFU не всегда способны скорректировать степень имеющегося птоза [4].

Шовная подтяжка, также называемая нитевым лифтингом, впервые введена в практику М.А. Суламанидзе (M.A. Sulamanidze) [5] в 90-х годах XX века и быстро завоевала популярность среди пластических хирургов и косметологов. Несмотря на то что при нитевом лифтинге первоначально использовались полипропиленовые, полиглактиновые и политетрафторэтиленовые швы, отличавшиеся прочностью, эффективность в долгосрочном периоде была низкой [6].

Следующим этапом развития нитевого лифтинга стала разработка нитей с насечками, после чего созданы и другие конфигурации нитей для максимально надежной фиксации тканей. Метод подтяжки кожи с помощью нитей обусловлен их размещением под провисающей тканью, ее перемещением по определенной траектории и фиксированием для устранения птоза [7]. Сначала нити имплантируются в дерму и гиподерму, после чего при принудительном натяжении нитей в противоположном направлении находящиеся на их поверхности насечки раскрываются и закрепляют нить в ткани, тем самым увеличивая прочность кожи на растяжение при ее перемещении к вышележащим точкам фиксации.

Нити с насечками первоначально использовались для восстановления целостности сухожилий [8]. Считается также, что они способны создавать вокруг себя фиброзную капсулу, которая помогает усилить прочность шва в долгосрочном периоде. Формирование фиброза после нитевого лифтинга свидетельствует об увеличении местной стимуляции выработки коллагена [4]. В зависимости от используемых техник имплантации нитей происходит лифтинг SMAS либо осуществляется перемещение мягких тканей лица на супрапериостальном уровне. Некоторые виды нитей могут быть имплантированы эндоскопически, что позволяет закрепить их на фасции или надкостнице [9, 10]. Кроме того, считается, что нити, изготовленные из полидиоксанона (PDO) и поли-L-молочной кислоты (PLLA), способны интенсивно стимулировать выработку коллагена [11].

По сравнению с традиционной хирургической подтяжкой лица нитевой лифтинг имеет менее долгосрочный и выраженный результат, но в то же время вероятность развития тяжелых осложнений и необратимых последствий при использовании данного метода терапии минимальна.

Наиболее часто встречающиеся осложнения включают асимметрию лица, экхимозы, эритему, гематому, отек различной степени выраженности, дискомфорт, втяжение кожи, миграцию нитей, прободение кожи кончиком нити с образованием рубца на месте ее выхода [12, 13]. Более тяжелыми осложнениями являются разрыв выводного протока околоушной слюнной железы и инфицирование области локализации нити с сопутствующим воспалением и последующим рубцеванием [14].

Вероятность развития осложнений также может зависеть от вида материала, из которого изготовлены нити. По данным некоторых исследователей, применение нерассасывающегося шовного материала сопряжено с высокой частотой осложнений и вынужденных ревизий, а также удаление подобных нитей может быть затруднено, они способны фрагментарно оставаться в тканях [15]. Отмечается, что первоначальное улучшение внешнего вида пациентов и выраженный эстетический результат коррекции являются достаточно кратковременными и могут быть вызваны развитием местного воспаления и отека, а не самим нитевым лифтингом [16–19]. К тому же долгосрочные последствия рубцевания SMAS достоверно не определены.

В настоящее время не ослабевает интерес к использованию рассасывающегося шовного материала. Многочисленные исследования и публикации клинических примеров использования нитей PDO и PLLA демонстрируют положительные результаты при редкой частоте осложнений. Нити PDO и PLLA являются стимуляторами синтеза коллагена, резорбируются в тканях в течение периода от 4–6 (PDO) до 12 (PLLA) мес и позиционируются как метод длительной коррекции гравитационного птоза [11]. Однако подобные исследования зачастую имеют короткие сроки наблюдения при недостаточном количестве объективных данных о долгосрочной эффективности применяемых методов, хотя в последнее время некоторые исследователи стали использовать 3D-сканнеры и ультразвук для оценки толщины кожи, ее изменений и степени достигнутого лифтинга [20].

В составе комплексной антивозрастной терапии нитевой лифтинг чаще всего применяется совместно с различными наполнителями, что также обусловливает как выраженность эстетического результата, так и возможность дополнительного риска в отношении безопасности.

Стабильная популярность применения гиалуроновой кислоты (ГК) в виде дермальных наполнителей объясняется ее эффективностью, универсальностью, а также благоприятным профилем безопасности [21]. Однако применение любых наполнителей связано с риском возникновения кратковременных или длительных осложнений. Хотя большинство побочных эффектов имеет преходящий характер и легкую степень тяжести, могут возникнуть и более серьезные осложнения, приводящие к длительным или постоянным функциональным нарушениям и эстетическим недостаткам. Некоторые побочные реакции возникают сразу после лечения, в то время как другие имеют отсроченное начало. Информированность врачей по поводу возможности появления данных осложнений поможет избежать затруднений в их диагностике и тактике лечения, что особенно важно при сочетанных методах коррекции возрастных изменений. Из всех поздних и отсроченных осложнений [22] для дифференциальной диагностики при их появлении после комбинированной терапии (нитевой лифтинг+филлеры) имеют значение следующие: отсроченный отек, малярный отек, инфекционное воспаление, отсроченные реакции гиперчувствительности.

Отсроченный отек появляется вследствие возникновения реакции гиперчувствительности замедленного типа. Обычно возникает через 24–72 ч после введения филлера, но может наблюдаться в более позднем периоде и в ряде случаев способен сохраняться в течение многих месяцев. В таких условиях филлер является антигеном, который, взаимодействуя с макрофагами и T-лимфоцитами, стимулирует клеточный иммунитет. При этом происходит уплотнение и воспаление ткани в результате ее инфильтрации T-лимфоцитами и макрофагами.

Отек маляров зачастую развивается при введении филлера в область носослезной, пальпебромалярной борозды и области скул. К его развитию приводит компрессия региональных лимфатических и венозных сосудов.

Отсроченные инфекционные осложнения, которые обычно развиваются через 2 нед или более после инъекции, имеют тенденцию поражать более обширную площадь, нежели область инъецирования филлера и в некоторых случаях включать атипичный возбудитель (такой как микобактерии или кишечная палочка).

Иногда развитие хронической инфекции способно проявляться спустя значительное время после введения филлера из-за активации биопленки, которая образуется вокруг инъецируемого препарата. Причиной этой активации может быть связь с преходящей бактериемией во время лечения зубов, с операциями на лице или травмами в этой области. Повторная инъекция в эту область, особенно без учета стерильности, также может привести к развитию бактериальной инфекции путем активации уже имеющейся биопленки вокруг имплантата [23, 24].

Отсроченные воспалительные реакции могут появиться спустя месяцы и годы после коррекции из-за долговечности нахождения некоторых филлеров ГК в тканях. В анамнезе часто отмечается предшествующий системный или местный, инфекционный или иммунный триггер [22] (травма, в том числе повторное введение филлера ГК).

Иммунные реакции могут также возникать вследствие технологии синтеза гиалуроновой кислоты. При низком качестве очистки или особенностях производства филлер может содержать в различной концентрации антигенные примеси в виде бактериального эндотоксина и остаточных свободных молекул сшивающего агента [25, 26].

Рядом авторов отмечаются сезонные колебания увеличения количества осложнений в виде отсроченных воспалительных реакций в осенние и зимние месяцы, совпадающие с проявлениями инфекций дыхательных путей [27, 28].

По данным различных исследований, при биодеградации филлеров со временем происходит образование свободных короткоцепочечных фрагментов ГК с низкой молекулярной массой, которые, взаимодействуя с иммунной системой, могут стать причиной появления воспаления замедленного типа [29–32].

В качестве иллюстрации осложнения нитевого лифтинга, возникшего на фоне введенных ранее филлеров ГК, представляем следующий клинический случай.

Клинический случай

Пациентка В., 45 лет. Обратилась в отделение дерматологии и косметологии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» с жалобами на отек, покраснение, боль, зуд в области средней трети лица (см. рисунок).

Из анамнеза (со слов пациентки): около 1 мес назад в область скул (1,0 мл) и губ (1,0 мл) введены два различных филлера ГК европейского производства, сертифицированных на территории РФ. После процедуры пациентка не отмечала каких-либо нежелательных явлений. Через 1 мес после процедуры контурной пластики проведен нитевой лифтинг средней и нижней третей лица (12 нитей PDO), после чего на 2-е сутки возникли нарастающие отек, воспаление и зуд в области средней трети лица (область скул).

Объективно: на момент осмотра (3-и сутки после нитевого лифтинга) наблюдаются выраженный отек и эритема кожи в области средней трети лица, пальпаторно отмечается равномерное уплотнение. Нити не определяются. Места вкола и выкола без особенностей, локальное воспаление и гнойное отделяемое вокруг них отсутствует. Область губ без патологических изменений.

Диагноз: L08.9 — местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная. T81.9 — осложнение процедуры неуточненное.

Лечение: амоксициллин+клавулановая кислота 875 мг/125 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней; цетиризин по 1 таблетке в сутки.

На 3-и сутки терапии отмечена выраженная положительная динамика: практически полная редукция отека и боли. Но пациентка продолжала жаловаться на зуд. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным УЗИ кожи и мягких тканей скуловой, носогубной, щечной и нижнечелюстной областей, в подкожно-жировой клетчатке на глубине 3,8–5,6 мм от поверхности кожи визуализируются линейные гиперэхогенные включения (не менее 6 штук с каждой стороны), четко контурируемые при проведении эластографии, толщиной 0,18 мм (картина соответствия нитевым имплантатам). Ультразвуковых данных о наличии усиленного и патологически измененного кровотока при ультразвуковой ангиографии и в режиме регистрации микрокровотока, лимфостаза и инфильтративных изменений в окружающих нити тканях на момент исследования не было.

При УЗИ кожи и мягких тканей скуловой области (с распространением в суборбитальную область) справа и слева в подкожно-жировом слое кожи на глубине 2,4–3,5 мм от поверхности кожи визуализируются множественные анэхогенные включения препарата с четкими ровными контурами, умеренно неоднородной структуры, размером 2,9×1,3 мм, без четко видимых сосудов и усиления кровотока с нижерасположенными гипоэхогенными участками инфильтративно-воспалительных изменений без четких контуров, умеренно неоднородной структуры, размером 16,6×11,8 мм (левая сторона) и 8,2×5,4 мм (правая сторона), без выраженного усиления кровотока по данным ультразвуковой ангиографии и в режиме регистрации микрокровотока.

При УЗИ кожи и мягких тканей лица в проекции верхней губы визуализируются единичные анэхогенные включения препарата с четкими ровными контурами, умеренно неоднородной структуры, справа диаметром до 1,6 мм, слева размером 2,5×1,8 мм, без признаков патологических изменений.

На 5-е сутки антибиотикотерапии на основании ультразвуковой картины в схему лечения добавлен дексаметазон 2 мг внутрь в течение 4 дней с последующим плавным снижением.

На фоне проводимой терапии произошла быстрая редукция остаточной негативной симптоматики (см. рисунок). После окончания лечения проведено контрольное УЗИ, при котором не обнаружены признаки воспаления.

Внешний вид пациентки при первичном обращении до начала лечения (а) и после окончания курса лечения (б).

От резорбции филлера пациентка отказалась. В отсроченном периоде наблюдения (10 мес) никаких побочных явлений не отмечалось.

Обсуждение

При комбинировании методов коррекции эстетических недостатков те или иные виды процедур могут быть не только основной причиной развития осложнений, но и являться триггерами развития побочных эффектов на фоне предшествующих методов. В приведенном клиническом случае нитевой лифтинг как травмирующий фактор стал инициатором отсроченной воспалительной реакции в области введенного ранее филлера. Тщательный сбор анамнеза и обязательное проведение объективных методов исследования (УЗИ) помогут установить правильный диагноз и назначить эффективную схему терапии в сложных диагностических ситуациях.

Заключение

Нитевой лифтинг и эстетические процедуры с использованием дермальных наполнителей сегодня стали одними из самых популярных эстетических процедур для омоложения лица. Однако, несмотря на то, что частота осложнений относительно мала, врачи должны быть максимально осведомлены о всех признаках и симптомах возможных осложнений, в том числе при проведении комбинированных методов терапии.

Для более точной оценки эффективности, безопасности и выбора оптимальных схем сочетанной коррекции возрастных изменений кожи лица необходимы проведение дальнейших исследований, разработка стандартизированных протоколов, а также алгоритмов диагностики и лечения побочных эффектов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.