Акне — мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез. Выделяют 4 основных звена патогенеза акне: увеличение продукции кожного сала, избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение Propionibacterium acnes (P. acnes), воспаление. С учетом клинической картины заболевания выделяют комедональные акне, папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести, тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести, узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне [1].
При отсутствии своевременного лечения акне приводит к возникновению вторичных изменений на коже с появлением дисхромий, рубцов, кист и сопровождается психоэмоциональными нарушениями [2].
Основными целями терапии являются подавление воспалительной реакции, снижение количества P. acnes, угнетение продукции кожного сала и нормализация активности сальных желез [3].
Средства для лечения акне, применяемые на современном этапе, в зависимости от степени тяжести заболевания представлены системными и наружными препаратами. При легкой степени акне назначают только наружную терапию, при средней степени наружную терапию при необходимости сочетают с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия. В лечении пациентов с легкими и среднетяжелыми формами заболевания применяют средства топической терапии с возможностью непосредственного локального воздействия активных веществ на очаг воспаления и гиперсекреции кожного сала. Современные топические препараты действуют на основные патогенетические механизмы, которые лежат в основе заболевания: фолликулярный гиперкератоз, увеличение количества P. acnes и воспаление [1, 4, 5].
Для лечения всех форм акне рекомендовано назначение топических ретиноидов, азелаиновой кислоты, антибактериальных препаратов [1, 6, 7].
Азелаиновую кислоту и клиндамицина фосфат широко используют для лечения проблемной кожи [8]. Вместе с тем, несмотря на существующие рекомендации и подходы к лечению разных форм акне, проблема терапии этого заболевания не решена, соответственно накопление опыта эффективного лечения акне является важным аспектом поиска эффективных схем терапии.
Цель исследования — оценить эффективность наружной терапии акне папуло-пустулезной формы легкой степени тяжести, включающей применение антибактериального средства и противоугревого препарата с комбинированным действием на основе азелаиновой кислоты.
Материал и методы
Дизайн исследования включал формирование групп пациентов по принципу открытого рандомизированного когортного исследования и проспективное наблюдение с оценкой результатов лечения.
Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный диагноз «акне папуло-пустулезной формы легкой степени тяжести» (по МКБ-10: L70.0 Угри обыкновенные), возраст >12 лет, отсутствие беременности. Критерии исключения: лечение акне менее чем 2 нед до начала исследования, верифицированный диагноз «акне средней или тяжелой степени тяжести», наличие гиперандрогении, аллергия в анамнезе к компонентам препаратов, предполагаемых к применению, обострение соматических заболеваний.
Для оценки клинической эффективности терапии определяли динамику выраженности клинических проявлений акне. За отсутствие эффекта принимали утяжеление кожного процесса, появление новых высыпаний на фоне уже имеющихся или отсутствие позитивных изменений клинических данных до начала лечения; при незначительном улучшении отмечалось уменьшение воспаления и регресс акне-элементов не менее 25%; улучшение характеризовалось частичным регрессом (не менее 50%) воспалительных акне-элементов; значительное улучшение — полным отсутствием субъективных ощущений, регресс не менее 70% воспалительных акне-элементов; значительное улучшение — полным отсутствием жалоб со стороны пациента, отсутствием новых высыпаний, регресс морфологических элементов сыпи в очагах поражения не менее 90%.
Качество жизни оценивали по результатам опросника и расчета дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) [9], представляющего собой сумму баллов (максимально 30 баллов) по каждому вопросу (от 0 до 3 баллов). Качество жизни обратно пропорционально ДИКЖ; влияние заболевания на качество жизни: не влияет (0–1 балл), незначительно (2–5 баллов), умеренно (6–10 баллов), очень сильно (11–20 баллов), чрезвычайно сильно (21–30 баллов).
Обследованы 22 пациента (13 женщин и 9 мужчин, средний возраст 25±9 лет), которые получали местную терапию по схеме: в течение 8 нед 2 раза в день 15% гель с азелаиновой кислотой (Азелик, «Акрихин АО», Россия, рег. уд.: ЛП-001416 2012-01-11) и через 15 мин 1% гель с клиндамицина фосфатом (Клиндовит, «Акрихин АО», Россия, рег. уд.: ЛСР-008001/10, 2010-08-12). Оценку эффективности лечения проводили через 2, 4 и 8 нед после начала лечения. Схемы применения препаратов определены инструкциями по их применению.
Статистическую обработку проводили с использованием пакетов статистического анализа Microsoft Office Excel 2016, Statistica 12, SPSS Statistics. Численные значения анализируемых показателей при соответствии закону нормального распределения, установленном на основании расчета критерия Шапиро—Уилка, представляли в виде М±х (М — среднее значение, х — стандартное отклонение). Для сравнения количественных зависимых переменных использовали W-критерий Уилкоксона, качественных — χ2-критерий Мак-Немара. Статистическую значимость различий принимали при p≤0,05.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях у пациентов выявлена высокая степень влияния заболевания на психологическое состояние, определяющее качество жизни, что указывает на значимость психологических проблем при угревой болезни.
Через 2 нед после начала лечения у пациентов установлено снижение ДИКЖ и выраженности клинических проявлений акне. Среднегрупповое значение ДИКЖ статистически значимо (p<0,001) уменьшилось с 22,0±4,1 балла до лечения до 8,8±6,5 балла к его окончанию (табл. 1).
Таблица 1. Структура группы пациентов с акне папуло-пустулезной формы легкой степени тяжести в зависимости от субъективной оценки степени влияния дерматологического заболевания на качество жизни (по ДИКЖ) в динамике комбинированного применения топических средств Азелик и Клиндовит
| Влияние заболевания на качество жизни (ДИКЖ, баллы) | До лечения | Через 2 нед | Через 4 нед | Через 8 нед | ||||
| % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | |
| Не влияет (0–1) | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Незначительно (2–5) | — | — | — | — | 13,6 | 3 | 45,5* | 10 |
| Умеренно (6–10) | — | — | 13,6 | 3 | 27,3 | 6 | 27,3 | 6 |
| Очень сильно (11–20) | 36,4 | 8 | 59,1 | 13 | 40,9 | 9 | 13,6 | 3 |
| Чрезвычайно сильно (21–30) | 63,6 | 14 | 27,3* | 6 | 18,2** | 4 | 13,6*** | 3 |
Примечание. Статистическая значимость различий относительно исходных значений в соответствующей подгруппе ДИКЖ (χ2-критерий Мак-Немара): * — p≤0,05, ** — p≤0,01, *** — p≤0,001.
В ходе исследования отмечено прогрессивное уменьшение доли пациентов с чрезвычайно сильным влиянием дерматологического заболевания на качество жизни и увеличение доли с незначительным влиянием (см. рисунок, а), что в целом свидетельствует об эффективности проведенного лечения.
Структура группы пациентов с акне папуло-пустулезной формы легкой степени тяжести в зависимости от субъективной оценки степени влияния дерматологического заболевания на качество жизни (по ДИКЖ, баллы) — (а) и клинической эффективности терапии, (б) в динамике комбинированного применения топических средств Азелик и Клиндовит.
За 8 нед лечения акне клиническая эффективность комбинированной схемы применения кремов Азелик и Клиндовит зарегистрирована у всех пациентов: акне-элементы исчезали, бледнели, их размер и контрастность по сравнению с участками здоровой кожи уменьшались, нормализовалась текстура кожи.
В динамике наблюдения случаев ухудшения клинической картины или непереносимости топических средств не отмечено. В структуре группы пациентов обращало внимание динамичное нарастание доли пациентов с незначительным улучшением в пользу доли пациентов со значительным улучшением после лечения. В целом к концу периода наблюдения практически у всех пациентов зафиксирован положительный эффект терапии (табл. 2, рисунок, б).
Таблица 2. Структура группы пациентов с акне папуло-пустулезной формы легкой степени тяжести в зависимости от клинической эффективности лечения в динамике комбинированного применения топических средств Азелик и Клиндовит
| Критерий клинической эффективности лечения | Срок после начала лечения | |||||
| 2 нед | 4 нед | 8 нед | ||||
| % | абс. | % | абс. | % | абс. | |
| Значительное улучшение | — | — | 27,3 | 6 | 72,7** | 16 |
| Улучшение | 36,4 | 8 | 54,5 | 12 | 22,7 | 5 |
| Незначительное улучшение | 54,5 | 12 | 18,2* | 4 | 4,5** | 1 |
| Отсутствие эффекта | 9,1 | 2 | — | — | — | — |
Примечание. Статистическая значимость различий относительно исходных значений в соответствующей подгруппе критериев клинической эффективности (χ2-критерий Мак-Немара): * — p≤0,01, ** — p≤0,001.
Таким образом, применение топических средств Азелик и Клиндовит позволило купировать основные проявления акне, улучшить самочувствие и качество жизни пациентов. Рассматривая представленные хорошие результаты лечения, следует акцентировать внимание на этиопатогенетической и саногенетической обоснованности схемы комбинированного применения топических средств. Это исходит из механизмов биологического и фармакологического действия примененных препаратов, реализующихся на уровне механизмов нарушения/восстановления структурно-функциональной организации кожи и ее придатков.
Следует подчеркнуть оригинальность представленной схемы лечения акне в части обязательного соблюдения последовательности применения топических препаратов. Первоочередное нанесение средства Азелик на проблемные участки кожи снижает выработку кожного сала, разжижает секрет сальных желез, снимает воспаление, что в целом способствует нормализации условий для дренирования сальных протоков. Последующее нанесение средства Клиндовит оказывает антибактериальное действие, что в совокупности с уменьшением содержания кожного сала как среды для размножения микрофлоры обеспечивает стойкий антибактериальный эффект терапии.
Заключение
Акне — распространенное заболевание и вызывает физический и психологический дискомфорт, влияющий на качество жизни. Патогенетически значимыми механизмами акне являются увеличение процесса продукции кожного сала, фолликулярный гиперкератоз, развитие воспалительной реакции и присоединение бактериальной флоры. В связи с этим для лечения акне этиопатогенетически и саногенетически обосновано применение препаратов с антибактериальным, липотропным, циторегуляторным действием, что в целом реализуется противоугревым эффектом лечения. С этой позиции комплексная терапия акне с применением топических средств с комбинированным (Азелик) и антибактериальным (Клиндовит) действием обоснована, что подтверждено результатами настоящего исследования, проведенного в формате лечения папуло-пустулезной формы легкой степени тяжести. Для достижения хороших результатов лечения следует соблюдать последовательность применения топических препаратов: сначала Азелик, затем Клиндовит, что хронологически обеспечивает восстановление дренажной функции протоков сальных желез с последующим подавлением активности бактериальной флоры. Лечение купировало основные проявления заболевания и повысило качество жизни пациентов. Вполне вероятно, что данный подход может быть эффективным в лечении акне среднетяжелой и тяжелой степени в рамках комплексной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шперлинг Н.В., Шперлинг И.А., Чаплыгин А.В., Устинов М.В.
Сбор и обработка материала — Шперлинг Н.В., Шперлинг И.А.
Статистическая обработка — Шперлинг И.А.
Написание текста — Шперлинг Н.В., Шперлинг И.А., Чаплыгин А.В., Устинов М.В.
Редактирование — Шперлинг И.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Shperling N.V., Shperling I.A., Chaplygin A.V., Ustinov M.V.
Collecting and interpreting the data: Shperling N.V., Shperling I.A.
Statistical analysis: Shperling I.A.
Drafting the manuscript: Shperling N.V., Shperling I.A., Chaplygin A.V., Ustinov M.V.
Revising the manuscript: Shperling I.A.
The authors declare no conflict of interest.