Введение

Актуальность изучения коморбидной патологии обусловлена наличием значительного количества данных о межорганных связях в организме пациента [1]. Известны публикации о сочетании различных хронических дерматозов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, метаболическим синдромом, психоэмоциональными расстройствами [2—6]. Коморбидность может быть генетически детерминирована или обусловлена другими факторами риска [7].

Частота сочетанной патологии у лиц молодого возраста составляет 69%, в то время как у лиц средней и старшей возрастных групп достигает 93% и 98% соответственно [8]. Коморбидные состояния у лиц среднего и пожилого возраста характеризуются развитием синдрома взаимного отягощения, что создает значительные диагностические трудности [9]. Ведение таких больных осложняется тем, что нередко лечение одного заболевания может способствовать ухудшению течения другого [10].

Федеральные клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов, стандарты по оказанию медицинской помощи по нозологиям четко регламентируют алгоритм оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля, однако не учитывают наличия сопутствующей патологии, что вызывает трудности в ведении пациентов с коморбидными заболеваниями.

Представляем анализ двух клинических наблюдений, в которых прослеживаются взаимное влияние сочетанной патологии и возникающие трудности в терапии коморбидных заболеваний.

Клинический случай 1

В феврале 2020 г. сотрудниками кафедры дерматовенерологии Кубанского государственного медицинского университета был консультирован пациент К. 64 лет, который обратился с жалобами на слабость, быструю утомляемость, увеличение массы тела на 4 кг за последний месяц, а также на наличие высыпаний на коже волосистой части головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающихся зудом, жжением и сухостью кожи, чувством стягивания в области высыпаний.

Перенесенные заболевания: неалкогольная жировая болезнь печени, дискинезия желчевыводящих путей, рак предстательной железы Ia кл. гр. В 2019 г. пациенту была произведена парциальная транскапсулярная простатэктомия по Милану, а также цистолитоэкстракция.

При сборе анамнеза выяснено, что высыпания впервые появились в начале декабря 2019 г. на коже волосистой части головы и лица. За короткий период кожный патологический процесс распространился на кожу шеи, груди и верхних конечностей. При обращении к врачу в поликлинику по месту жительства установлен диагноз токсикодермии, в связи с этим проводили системную терапию, включающую дезинтоксикационные кортикостероидные средства (дексаметазон 16 мг внутривенно 1 раз в сутки в нисходящем режиме на протяжении 10 дней), а также топические кортикостероидные препараты (0,1% мометазона фуроат крем). В результате проведенного лечения пациент отметил кратковременный положительный эффект, однако полного регресса высыпаний не наблюдалось.

В конце января 2020 г. в связи с выраженным обострением заболевания и распространением кожного патологического процесса больной госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы с диагнозом: аллергическая реакция по типу крапивницы; аллергический конъюнктивит; токсикодермия. Во время госпитализации проводили терапию, включавшую инъекции преднизолона (120 мг/сут) с постепенным снижением дозы и переходом на пероральный прием препарата (30 мг/сут в течение 14 дней), антигистаминные препараты, сорбенты, топические кортикостероиды. Пациент выписан из стационара с улучшением, после чего продолжил лечение в амбулаторных условиях: метилпреднизолон перорально по 28 мг/сут в течение 14 дней с последующим снижением дозы до 4 мг 1 раз в 3 дня до полной отмены, наружно 0,1% мометазона фуроат крем. Однако через 3 нед возникли новые высыпания, наметилась тенденция к увеличению очагов поражения и усилению яркости их окраски. Больной стал отмечать слабость и быструю утомляемость.

В связи с недостаточной эффективностью проводимой терапии и торпидным течением заболевания пациент госпитализирован в ГБУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «ККВД» МЗ КК) для уточнения диагноза и определения тактики лечения, где был проконсультирован сотрудниками кафедры КубГМУ.

На момент поступления сознание пациента ясное. Рост 172 см, масса тела 96 кг. В легких дыхание везикулярное. Артериальное давление 150/95 мм рт.ст., пульс 75 уд/мин; границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, неравномерно (по кушингоидному типу), преимущественно на лице и передней брюшной стенке. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает за край реберной дуги, поверхность ее гладкая. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей.

При осмотре: распространенный, симметричный характер кожного патологического процесса с поражением кожи волосистой части головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей. На коже волосистой части головы мелкопластинчатое шелушение (рис. 1а). Кожа лица отечна, местами инфильтрирована, с наличием мелкопластинчатого шелушения и единичных геморрагических корок. Веки обоих глаз отечны, нижние веки вывернуты наружу по всей своей длине (эктропион) (рис. 1б). На туловище, верхних и нижних конечностях множественные, местами сливающиеся эритематозные очаги с четкими границами кирпично-красного цвета.

Рис. 1. Пациент К., 64 года.

Клинические проявления заболевания на коже волосистой части головы (а) и лица (б) с наличием сформированного эктропиона; эритематозные очаги с четкими границами, мелкопластинчатым шелушением, островками здоровой кожи и множественными фолликулярными папулами конической формы с роговыми шипиками на туловище (в, г) и конечностях (д, е); клинические проявления на коже кистей (ж) и стоп (з).

В эритематозных очагах фолликулярные папулы конической формы с роговыми шипиками (симптом терки), местами выраженное мелкопластинчатое шелушение. Между эритематозными очагами островки здоровой кожи диаметром 1 см и более, по периферии которых рассеянно расположенные единичные фолликулярные папулы (рис. 1в—1е).

На коже ладоней и подошв очаги гиперкератоза желтовато-оранжевого цвета, единичные трещины (рис. 1ж, 1з). На стопах умеренно выраженный подногтевой гиперкератоз.

При исследовании лабораторных показателей в клиническом анализе крови и общем анализе мочи патологических отклонений не найдено. В биохимическом анализе крови выявлен пониженный уровень мочевой кислоты (157 мкмоль), холестерина (8,8 ммоль/л), глюкозы (8,4 ммоль/л), АЛТ (90 Ед/л).

Результаты анализов крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С отрицательные. Гликемический профиль: 8:00 — 8,0 ммоль/л, 13:00 — 7,3 ммоль/л, 17:00 — 8,8 ммоль/л, 21:00 — 9,1 ммоль/л. Уровень кортизола в крови повышен (884 нмоль/л), адренокортикотропного гормона — в пределах нормы (5,4 пг/мл).

При микроскопическом исследовании чешуек, взятых с кожи межпальцевых складок стоп, а также при бактериологическом посеве материала, полученного с ногтевых пластин, грибы не обнаружены.

При ультразвуковом исследовании гепатобилиарной системы эхо-признаков объемной патологии не обнаружено; выявлены умеренная гепатомегалия, признаки жировой инфильтрации печени и дискинезии желчевыводящих путей с нарушением оттока желчи (спастическое сужение холедоха и билиарный сладж), а также диффузные изменения поджелудочной железы.

Консультация терапевта: гипертоническая болезнь II степени, стадия II, риск 3; гиперхолестеринемия. Консультация гастроэнтеролога: неалкогольная жировая болезнь печени, жировой гепатит, дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, билиарный сладж, билиарнозависимый панкреатит. Консультация эндокринолога: сахарный диабет впервые выявленный, вероятно, стероидный; эндогенный гиперкортицизм.

На основании жалоб пациента, данных анамнеза и клинической картины (дебют заболевания во второй половине жизни, первоначальное появление высыпаний на волосистой части головы, лице и верхней половине тела, нисходящий характер распространения кожного патологического процесса, наличие сливающихся эритематозных очагов, фолликулярных папул, островков видимо здоровой кожи, симптома терки, эктропиона, ладонно-подошвенного гиперкератоза желто-оранжевого цвета и подногтевого гиперкератоза) установлен окончательный клинический диагноз: питириаз красный волосяной отрубевидный (классический взрослый тип, тип I).

По результатам лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций смежных специалистов установлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II степени, стадия II, риск 3, гиперхолестеринемия, неалкогольная жировая болезнь печени, жировой гепатит, дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, билиарнозависимый панкреатит, сахарный диабет впервые выявленный, вероятно, стероидный, эндогенный гиперкортицизм.

Данное наблюдение примечательно следующими особенностями:

— наличие в анамнезе пациента указаний на онкологическую патологию свидетельствует о возможности паранеопластического генеза дерматоза или может рассматриваться как фактор риска развития коморбидности;

— поражение гепатобилиарной системы, возможно, способствовало развитию нарушений метаболизма витамина А, сопровождающихся изменением процессов ороговения клеток в коже, что привело к появлению характерной симптоматики питириаза красного волосяного отрубевидного;

— клиническая картина питириаза красного волосяного отрубевидного характеризовалась типичными симптомами, однако в приведенном случае окончательный диагноз установлен не сразу, в связи с этим больному назначали неадекватное лечение;

— необоснованное и длительное проведение пациенту глюкокортикостероидной терапии привело к развитию системных осложнений;

— наличие коморбидной патологии у пациента явилось препятствием к проведению патогенетической терапии дерматоза как системными ретиноидами, так и цитостатическими препаратами.

Клинический случай 2

Пациент М., 46 лет, находился на лечении в стационаре ГБУЗ «ККВД» МЗ КК в сентябре 2019 г. Из анамнеза установлено, что первые высыпания больной заметил на коже груди в 1988 г. До 2004 г. проявления кожного патологического процесса имели локализованный характер, в связи с чем в лечебные учреждения не обращался, самостоятельно не лечился.

В июне 2004 г. после длительной инсоляции высыпания распространились на кожу туловища и конечностей. Пациент обратился к дерматовенерологу в поликлинику по месту жительства, который поставил диагноз «красный плоский лишай» и назначил лечение гипосенсибилизирующими средствами, антигистаминными препаратами и топическими кортикостероидами. На фоне проводимой терапии отмечено незначительное улучшение.

С 2004 по 2013 г. высыпания возникали регулярно в весенне-летний период и имели ограниченный характер, однако начиная с 2015 г. они стали более распространенными. Пациент связывает ухудшение течения заболевания с изменением профессиональной деятельности: в 2015 г. он устроился на должность механизатора, где контактировал с горюче-смазочными материалами и постоянно находился под открытым солнцем. До 2017 г. лечился самостоятельно гомеопатическими средствами, но улучшения не наблюдал.

В 2017 г., когда вид высыпаний изменился, пациент обратился к дерматовенерологу, который с диагнозом «красный плоский лишай, веррукозная форма, рак кожи?» направил его на консультацию к онкологу. При осмотре больного онкологом онкологическая патология кожи была исключена.

В 2017—2019 гг. проявления дерматоза практически не исчезали, а больной лишь эпизодически наносил на высыпания детский крем. В сентябре 2019 г. в связи с обширным распространением высыпаний, сопровождающихся неприятным запахом, был госпитализирован в ГБУЗ «ККВД» МЗ КК.

Аллергологический анамнез не отягощен. Разведен, злоупотребляет алкоголем. По данным анамнеза установлена наследственная отягощенность по материнской линии: мать и бабушка больны болезнью Дарье. Сопутствующие заболевания: аутоиммунный тиреоидит.

При поступлении в стационар пациент был подавлен, апатичен, несколько заторможен; предъявлял жалобы на бессонницу. Масса тела 85 кг, рост 190 см. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,5°C. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 68 уд/мин. Язык влажный, у корня обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный; печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.

Кожный патологический процесс имел распространенный, симметричный характер. На коже волосистой части головы, лица множественные милиарные фолликулярные и перифолликулярные папулы темно-коричневого цвета, покрытые плотными роговыми корочками. На плечах, туловище (груди, спине, животе) диффузно расположенные множественные дискератотические папулы конусовидной формы темно-коричневого цвета, покрытые корками желто-бурого цвета (рис. 2а). На коже наружной поверхности предплечий и голеней веррукозные бляшки, практически полностью занимавшие анатомическую область, покрытые наслоениями гнойных корок с гнойным отделяемым. Местами в очагах поражения определялись папилломатозные разрастания (см. рис. 2а—2в).

Рис. 2. Пациент М., 46 лет.

Множественные дискератотические папулы конусовидной формы, веррукозные бляшки с наслоениями гнойных корок и гнойным отделяемым, местами с папилломатозными разрастаниями на коже туловища (а) и конечностей (б, в).

Слизистая оболочка полости рта, кожа ладоней и подошв, а также ногтевые пластины пальцев кистей и стоп не затронуты кожным патологическим процессом.

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (13·10⁹/л) и повышенная СОЭ (25 мм/ч). Общий анализ мочи: патологических отклонений не найдено. Биохимический анализ крови: повышенный уровень холестерина (5,8 ммоль/л), общего билирубина (23,8 мкмоль), АЛТ (75 Ед/л) и АСТ (165 Ед/л), а также пониженное содержание мочевой кислоты (157 мкмоль/л).

В анализах крови на сифилис и ВИЧ патологии не найдено. При исследовании крови методом ИФА у пациента выявлен вирусный гепатит С (HCV+), вирусный гепатит В не обнаружен.

В соскобе с кожи межпальцевых складок стоп мицелий грибов не обнаружен. При УЗИ гепатобилиарной системы выявлены диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Консультация инфекциониста: хронический гепатит смешанного генеза — токсический (алкогольный), вирусный (HCV+), впервые выявленный; умеренно выраженный цитолитический синдром, синдром холестаза. Консультация психиатра: синдром зависимости от алкоголя I—II стадии, период воздержания, биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкой степени.

На основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра и лабораторного обследования установлен окончательный клинический диагноз: фолликулярный дискератоз, осложненный вторичной инфекцией. Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона.

Сопутствующие заболевания: хронический гепатит смешанного генеза: токсический (алкогольный), вирусный (HCV+), впервые выявленный; умеренно выраженный цитолитический синдром, синдром холестаза, синдром зависимости от алкоголя I—II стадии (период воздержания), биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкой степени.

Приведенное клиническое наблюдение представляет интерес для практических дерматовенерологов, поскольку:

— наследственная природа фолликулярного дискератоза подтверждается анамнестическими данными пациента;

— ассоциация основного заболевания у данного пациента с психическим расстройством указывает на возможность генетических связей между ними;

— выявленная патология печени может служить фактором, приводящим к нарушению депонирования и метаболизма витамина А, что, в свою очередь, может способствовать нарушению нормального состоянии эпителиальной ткани и индуцировать развитие клинических проявлений заболевания;

— утяжеление течения дерматоза и развитие осложнений в виде вторичной инфекции и карциноидного папилломатоза кожи Готтрона могут быть обусловлены многообразием причин: воздействием вредных производственных факторов, неблагоприятными факторами внешней среды, неправильным образом жизни, психологической дезадаптацией пациента;

— изменения клинико-лабораторных показателей, обусловленные сопутствующей патологией, явились противопоказанием к назначению патогенетической терапии дерматоза.

На наш взгляд, ведение пациентов с коморбидной патологией требует уже на ранних этапах индивидуального мультидисциплинарного подхода, включающего:

— углубленный сбор жалоб и данных анамнеза, а также их оценку;

— раннее выявление и анализ факторов риска развития коморбидных заболеваний;

— проведение диагностических клинико-лабораторных и инструментальных исследований, целью которых является постановка основного диагноза и выявление наличия у пациента сопутствующих заболеваний;

— осуществление консультаций или консилиумов совместно с врачами смежных специальностей с целью определения индивидуального суммарного риска коморбидности, приверженности пациента терапии, а также разработки тактики лечения с исключением полипрагмазии;

— реализацию индивидуальных программ по оказанию медицинской профилактической помощи.

Таким образом, определение риска развития коморбидных заболеваний и совместное формирование с врачами смежных специальностей плана диагностических, лечебных и профилактических мероприятий позволит предупредить нежелательные медико-социальные последствия, возникающие у пациентов с коморбидной патологией, и повысить качество оказания медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.