Введение
В настоящее время большинство авторов основное значение в патогенезе витилиго отводят генетической предрасположенности, аутоиммунным механизмам, реакциям окислительного стресса и наличию дефектов в меланоцитах [1–3].
Одним из доказательств аутоиммунного генеза витилиго является более частая, чем в популяции, ассоциация заболевания с другой аутоиммунной патологией, частота которой может достигать 20–23% [4, 5]. В структуре коморбидной патологии наиболее часто встречаются ассоциации витилиго с аутоиммунными эндокринопатиями, особенно с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. По данным разных авторов, частота ассоциации витилиго с эндокринной аутоиммунной патологией варьирует от 0,5 до 40%.
Вместе с тем в клинической практике встречаются случаи сочетания витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями кожи (рис. 1–3), однако частота ассоциации витилиго с аутоиммунной кожной патологией изучена недостаточно. Кроме того, до сих пор нет единого мнения о том, являются ли витилиго и другая аутоиммунная патология кожи коморбидными заболеваниями.
Рис. 1. Клинические проявления несегментарного витилиго и бляшечной формы локализованной склеродермии у 29-летней пациентки.
Рис. 2. Клинические проявления несегментарного витилиго и обыкновенного псориаза у 57-летней пациентки (крупным планом представлены очаги витилиго и псориаза в области левого локтевого сустава).
Рис. 3. Клинические проявления несегментарного витилиго, гнездной алопеции и генитального склеротического и атрофического лишая у 53-летнего пациента.
Цель исследования — оценка частоты ассоциации витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями кожи в когорте пациентов, наблюдавшихся в отделе оказания специализированной медицинской помощи МНПЦДК в 2019–2021 гг.
Материал и методы
Всего под наблюдением находились 137 пациентов с витилиго в возрасте от 3 лет до 71 года (средний возраст 28,7 года), которые составили основную группу больных (табл. 1). У всех пациентов собирали жалобы и анамнестические данные, проводили осмотр и фотографирование очагов поражения в ультрафиолетовом свете.
Таблица 1. Характеристика пациентов с витилиго
| Тип витилиго | Число больных | Возраст, годы | Соотношение мужчины/женщины | Возраст начала витилиго, годы |
| Все больные | 137 | 28,7 (3–71) | 52/85 | 20,7 (1,5–61) |
| Несегментарный тип | 124 | 29,9 (3–7) | 46/78 | 21,6 (1,5–61) |
| Сегментарный тип | 13 | 18 (4–58) | 6/7 | 12,3 (3–27) |
Контрольная группа включала 1 773 096 пациентов с различной патологией (за исключением пациентов с витилиго), обратившихся за тот же период на прием в филиалы МНПЦДК, сведения о которых были получены по данным отчетных форм.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью непараметрических методов статистического анализа с использованием программы Statistica 10. Для выявления различий в группах осуществляли расчет отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
При анализе полученных данных в группе пациентов с витилиго в 3 (2,19%) случаях выявлена ассоциация заболевания с гнездной алопецией, в 2 (1,46%) — с псориазом, в 2 (1,46%) — с локализованной склеродермией, в 1 (0,73%) — с генитальным склеротическим и атрофическим лишаем. Ассоциаций витилиго с другой аутоиммунной кожной патологией не обнаружено. Следует отметить, что все случаи сочетания витилиго с перечисленными дерматозами выявлены у пациентов с несегментарным типом заболевания.
При статистическом анализе установлено, что в группе пациентов с витилиго частота встречаемости гнездной алопеции и локализованной склеродермии статистически значимо превышала аналогичные показатели в контрольной группе соответственно в 6,9 раза (ОШ 6,93, 95% ДИ 2,21–21,78; p=0,01) и 6,5 раза (ОШ 6,47, 95% ДИ 1,60–26,15; p=0,04) (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительный анализ частоты встречаемости гнездной алопеции, локализованной склеродермии и псориаза в группе пациентов с витилиго и в контрольной группе
| Аутоиммунные болезни кожи | Группа пациентов с витилиго (n=137) | Контрольная группа (n=1 773 096)* | ОШ (OR) | 95% ДИ | p |
| Гнездная алопеция | 3 (2,19%) | 5 598* (0,31%) | 6,93 | 2,21–21,78 | 0,01 |
| Локализованная склеродермия | 2 (1,46%) | 3 999* (0,22%) | 6,47 | 1,60–26,15 | 0,04 |
| Псориаз | 2 (1,46%) | 54 983* (3,10%) | 0,47 | 0,11–1,90 | 0,44 |
Примечание. * — пациенты с различной патологией (за исключением пациентов с витилиго), обратившиеся в филиалы МНПЦДК в 2019–2021 гг. (число пациентов суммировано за 3 года).
Статистических различий в частоте встречаемости псориаза в группах пациентов не установлено. Поскольку вопрос о нозологической принадлежности генитального склеротического и атрофического лишая до сих пор является спорным, а этиопатогенез окончательно не выяснен, мы сочли нецелесообразным проведение сравнительного анализа групп по данной нозологии.
Обсуждение
Полученные в нашем исследовании результаты, свидетельствующие о повышенной частоте ассоциации витилиго с гнездной алопецией и локализованной склеродермией, соответствуют данным других авторов, опубликованным в научной литературе. Так, в 5 проведенных исследованиях частота встречаемости гнездной алопеции среди пациентов с витилиго варьировала от 0,32 до 8% и статистически значимо превышала аналогичные показатели в контрольных группах или в общей популяции [4, 6–9]. Кроме того, в исследовании L. Gill и соавт. установлена статистически значимая ассоциация витилиго с локализованной склеродермией [4].
Данные литературы о частоте встречаемости псориаза у пациентов с витилиго имеют неоднозначный характер. Полученные нами данные об отсутствии повышенной ассоциации витилиго с псориазом согласуются с результатами некоторых других исследований [4, 10]. Вместе с тем в проведенном недавно систематическом обзоре с метаанализом у пациентов с витилиго установлена более высокая распространенность псориаза по сравнению с контрольными группами [11]. Таким образом, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
По нашему мнению, выявленная нами повышенная частота ассоциации витилиго с гнездной алопецией и локализованной склеродермией может служить одним из доказательств наличия у этих заболеваний общих патогенетических связей, что позволяет считать их коморбидной патологией.
Как отмечает в своей работе J.E. Harris [12], витилиго и гнездной алопеции присуще несколько общих патогенетических черт. В частности, оба заболевания обычно протекают бессимптомно, что может быть обусловлено менее выраженными, чем при других дерматозах, таких как псориаз или красный плоский лишай, воспалительными явлениями, развивающимися в коже. При обоих заболеваниях выявлены общие аллели генетического риска: HLA, IL2RA, CTLA4 (указанные гены свойственны также другим аутоиммунным заболеваниям). В реализации патогенетических механизмов и витилиго, и гнездной алопеции задействованы как врожденный, так и адаптивный иммунитет. Для патогистологической картины обоих заболеваний характерно наличие в коже инфильтратов, состоящих в основном из Т-клеток — CD8+- и CD4+-лимфоцитов. Повреждение меланоцитов при витилиго и клеток волосяных фолликулов при гнездной алопеции обусловлено главным образом действием цитотоксических CD8+-Т-клеток и отражает Th1/IFN-γ-опосредованный иммунный ответ.
Витилиго также имеет некоторые общие черты с локализованной склеродермией. В частности, при обоих заболеваниях может наблюдаться феномен Кебнера. Оба заболевания нередко ассоциируются с другой аутоиммунной патологией — аутоиммунными эндокринопатиями или гнездной алопецией. Так, например, в литературе описаны клинические случаи ассоциации витилиго одновременно с морфеа и аутоиммунным тиреоидитом [13, 14]. Кроме того, общим звеном иммунного генеза как витилиго, так и локализованной склеродермии является снижение количества Т-регуляторных клеток (Treg), приводящее к потере толерантности [15].
В определенной степени доказательством наличия общих патогенетических связей являются наблюдаемые в клинической практике случаи локализации клинических проявлений перечисленных заболеваний в одних и тех же анатомических областях тела (рис. 3).
Следует отметить, что наличие коморбидной патологии часто является причиной недостаточной эффективности терапии основного заболевания, в связи с чем дальнейшее изучение вопросов коморбидной кожной патологии может оказаться полезным для разработки новых лекарственных средств, способных воздействовать на общие патогенетические механизмы.
В качестве ограничений проведенного исследования необходимо указать, что данная работа выполнена в одном учреждении. Кроме того, в исследовании не оценена сопоставимость сравниваемых групп пациентов по полу, возрасту и ряду других показателей.
Заключение
В результате проведенного исследования установлена повышенная частота ассоциации витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями кожи — гнездной алопецией и локализованной склеродермией, что свидетельствует о патогенетической взаимосвязи и коморбидности этих заболеваний. Повышенной частоты ассоциации витилиго с псориазом мы не обнаружили, однако с учетом неоднозначного характера данных литературы этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: О.В. Жукова, В.А. Петров, В.А. Волнухин
Сбор и обработка материала: В.А. Петров, М.А. Кочетков, Терещенко А.В.
Статистическая обработка: Н.В. Торчинский, В.А. Петров
Написание текста: В.А. Петров, В.А. Волнухин
Редактирование: О.В. Жукова, В.А. Волнухин, Н.В. Фриго
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Zhukova O.V., Petrov V.A., Volnukhin V.A.
Collecting and interpreting the data: Petrov V.A., Kochetkov M.A., Tereshchenko A.V.
Statistical analysis: Petrov V.A., Torchinskii N.V.
Drafting the manuscript: Petrov V.A., Volnukhin V.A.
Revising the manuscript: Zhukova O.V., Volnukhin V.A., Frigo N.V.