Старение лица — это многокомпонентный и многоуровневый процесс [1–3]. Многофакторный процесс старения лица включает структурные изменения во всех анатомических слоях (кости, мышцы, связки, жировую ткань и кожу) и динамическое взаимодействие между ними [4]. Наиболее частыми признаками, связанными со старением лица, являются плохое качество и дряблость кожи с пигментными и сосудистыми изменениями, морщины, потеря объема и нарушение плавности рельефа, появление излишков мягких тканей, смещение тканей относительно друг друга с нарушением четкости контуров и трансформацией формы лица. Очевидно, что воздействовать одним методом на все звенья происходящих возрастных изменений на лице невозможно. Многофакторное старение лица дает основание для комбинированного подхода, который стал современным стандартом эстетической медицины. Сочетание методов с различными механизмами действия, реализующих эффект на разных тканевых уровнях, патогенетически обосновано и перспективно [5]. Поскольку среди нехирургических эстетических процедур лидируют инъекции ботулотоксина (BoNT-A) и филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК), на фоне прогрессирующего роста доли высокоинтенсивных аппаратных методов [6] взаимодействие физических факторов и инъекционных агентов вызывает значительный интерес у специалистов [7]. С учетом того, что высокоинтенсивные технологии реализуют свой эффект через контролируемое повреждение тканей, существуют опасения относительно снижения эффективности и увеличения риска нежелательных явлений со стороны ранее введенных инъекционных агентов [7–9]. В связи с этим рекомендовано процедуры с использованием физических факторов применять перед выполнением инъекций [9], и эта последовательность вмешательств наиболее распространена в практике. Однако с учетом курсового характера аппаратных процедур, расширения областей имплантации и объемов используемых филлеров в ходе эволюции технологий, вариабельности приоритетов методов коррекции в индивидуальных программах в зависимости от клинической картины конкретного пациента (соотношения степени дряблости мягких тканей с дефицитом объемов костной и жировой ткани [10]) и его желаний, интенсификации образа жизни современного общества вопрос изучения эффективности и безопасности обратной последовательности выполнения процедур и их объединения в один сеанс становится все более актуальным.

В предыдущей публикации мы рассмотрели современное состояние вопроса применения лазерного излучения в комплексной коррекции возрастных изменений лица с инъекционными технологиями и представили практические рекомендации по порядку их сочетания [8]. В настоящей статье рассмотрен вопрос возможностей применением высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU) в комбинированных протоколах омоложения лица на основании обзора накопленных тематических исследований и личного опыта.

HIFU — это неинвазивная технология эстетической коррекции дряблости кожи и морщин, которая предполагает воздействие высокоинтенсивного ультразвукового излучения для создания точечного термического повреждения за счет его фокусировки на разной глубине с последующей стимуляцией репаративных процессов на нескольких тканевых уровнях при сохранении целостности эпидермиса [11, 12]. Нагрев тканей в областях фокусировки ультразвуковых волн обычно достигает 60–70 °C и создает участки микрокоагуляции на 3 глубинах (4,5, 3 и 1,5 мм) с целевым воздействием на мышечно-апоневротический, подкожно-жировой и глубокий дермальный слои мягких тканей лица [13, 14]. Микрофокусирующие ультразвуковые датчики имеют разную частоту, что определяет глубину воздействия и размер зон точечной коагуляции: датчик с частотой 4 МГц имеет глубину проникновения 4,5 мм и создает зоны коагуляции 1 мм³; излучение датчика с частотой 7 МГц проникает на 3 мм и создает точечную коагуляцию 0,3 мм³; датчик с частотой 10 МГц оказывает эффект на глубине 1,5 мм и обеспечивает термическое повреждение 0,18 мм³ [10]. Все зарегистрированные аппараты HIFU оснащены несколькими типами датчиков для многоуровневого воздействия (табл. 1), выбор которых осуществляется с учетом анатомических особенностей обрабатываемой зоны и индивидуальных характеристик мягких тканей пациента.

Таблица 1. Аппараты HIFU

Немедленным ответом тканей на воздействие HIFU является термически индуцированное сокращение коллагена с последующей инициацией каскада воспалительных реакций, приводящих к ремоделированию тканей за счет стимуляции неоколлагеногенеза и неоэластогенеза, реорганизации структуры внеклеточного матрикса вследствие экспрессии трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) и подавления экспрессии матриксной металлопротеиназы 3 (MMP3), что клинически позволяет получать лифтинг мягких тканей и повышать тонус кожи с уменьшением глубины морщин [11, 15–17], а также обеспечивать омоложение кожи, подвергшейся фотостарению [18].

Показаниями для инъекций ботулинического токсина являются коррекция мимических морщин и положения уровня бровей. В настоящее время с целью омоложения применяются стандартная внутримышечная техника введения BoNT-A. Клинический эффект BoNT-A — результат высокоспецифичного, но обратимого блокирования пресинаптического нейромедиатора (ацетилхолина) [19, 20].

Эволюция техник имплантации филлеров привела к возможности их применения для решения многих эстетических задач на разных тканевых уровнях [21, 22]: интрадермальное введение с помощью техники микропапул позволяет улучшать морфофункциональное состояние кожи, внутридермальное линейное введение — заполнять морщины с выравниванием поверхностного рельефа кожи, подкожное веерное введение — оптимизировать плавность контура и обеспечить миомодулирующий эффект с уменьшением сократительной способности мышц [23], веерное введение в глубокие слои мягких тканей — восполнить дефицит объема костной ткани и глубоких жировых пакетов с улучшением пропорций лица и миомодулирующим эффектом для повышения сокращающей способности мышц [24], супрапериостальные болюсные инъекции в проекции прикрепления фиксирующих связок SMAS — выполнить их репозицию с лифтингом мягких тканей [5]. Доказан стимулирующий эффект ГК на активность фибробластов [24–26]. Вероятно получение синергетического эффекта от применения коллагенстимулирующих инъекционных продуктов в сочетании с коллагенстимулирующим энергетическим воздействием [27].

Таким образом, HIFU «пересекается» с инъекционными агентами (BoNT-A, филлеры) по глубине реализации эффекта в тканях и (табл. 2) и эстетическим показаниям (табл. 3), что, с одной стороны, позволяет получить синергетический результат от их сочетания за счет разных механизмов действия, с другой — требует дополнительного изучения профиля эффективности и безопасности комбинации этих методов.

Таблица 2. Воздействие нехирургических методов коррекции (HIFU, филлеры на основе ГК, BoNT-A) на тканевые уровни

Таблица 3. Влияние HIFU и инъекционных методов на эстетические недостатки в области лица

Примечание. G’ — модуль эластичности филлера на основе ГК.

Опубликованный в 2016 г. консенсус S.G. Fabi и соавт. [27] по комбинированному подходу в эстетической коррекции с использованием BoNT-A, филлеров и микрофокусированного ультразвукового воздействия на основании общего мнения всех экспертов установил, что сначала необходимо выполнять воздействия HIFU, а затем коррекцию с использованием инъекционных методов. При этом введение филлеров и ботулотоксина возможно сочетать в одну сессию в любой последовательности. HIFU можно совмещать за один сеанс с инъекциями BoNT-A в указанной последовательности без потери эффективности и увеличения риска нежелательных реакций. Рекомендованные временные интервалы между сессиями должны составлять от 1–2 нед с целью полного разрешения побочных эффектов.

В настоящее время количество исследований по оценке эффективности и безопасности влияния высокоинтенсивного ультразвукового излучения на раннее введенные инъекционные агенты с целью возможности применения обратной последовательности вмешательств остается ограниченным.

В 2014 г. G. Casabona [28] опубликовал гистологическое исследование кожи внутренней поверхности бедра 45-летней пациентки с первоначальным подкожным и внутрикожным введением филлера на основе ГК и последующим воздействием HIFU тремя датчиками 4,5, 3 и 1,5 мм в области внутренней поверхности бедра с результатами диагностики сразу, через 15, 30 и 180 дней после воздействия, которые сравнивались с контрольным участком кожи с имплантированным подкожно и внутрикожно филлером без дополнительного физического воздействия. Биопсии не показали существенных различий по состоянию геля и выраженности воспалительного процесса между зоной с комбинированным воздействием и контрольным образцом. В этой же работе для качественного сравнения степени некооллагеногенеза и неоэластогенеза после монотерапии HIFU и в сочетании с предварительно введенным филлером (использовали одинаковые физические параметры воздействия в обоих протоколах) исследованы биоптаты кожи ретроаурикулярной области. Установлено более выраженное количественное и качественное увеличение коллагеновых и эластиновых волокон при комбинированном воздействии. Однако было отмечено, что полученные результаты ограничены лишь одним пациентом и требуют проведения более крупных проспективных контролируемых исследований.

В 2016 г. S.G. Fabi и соавт. [29] провели ретроспективный обзор медицинских карт 101 пациента, получавшего комбинированное воздействие HIFU в сочетании с филлерами и/или инъекциями BoNT-A в области лица и/или шеи. Основная цель исследования — определение ограничений и рисков для использования HIFU в течение 6 мес после выполненных ранее инъекций филлеров или ботулотоксина в той же или соседних анатомических областях. У большинства пациентов интервал между вмешательствами составил от 1 до 3 мес, у 20 пациентов процедуры проводили в один день и у 9 из них в одной зоне. Хотя исследование и имело ограничение в виде относительно небольшой выборки, его результаты позволили авторам предположить, что профиль безопасности HIFU в сочетании с другими эстетическими продуктами согласуется с профилями безопасности тех же методов, применяемых раздельно.

Комбинированный протокол коррекции с предварительными интрадермальными инъекциями наполнителя ГК и последующим воздействием HIFU (датчики 4,5 и 3 мм) через 1 месяц на область шеи у 8 пациентов с «очень выраженными» морщинами на шее (4 балла по оценочной шкале морщин) применялся в исследовании M. Renga и соавт., 2022 г. [30]. Полученные результаты продемонстрировали нарастание клинического эффекта от сочетания процедур, нежелательных явлений отмечено не было.

Мультимодальная коррекция с последовательным применением HIFU (датчики 3 и 1,5 мм), внутридерамальными инъекциями филлера на основе ГК и ботулотоксина за один сеанс в области шеи у 12 и 10 пациентов также изучена в двух опубликованных исследованиях H. Jeon и соавт. 2017 года [31] и E.J. Doh и соавт. 2018 года [32]. Порядок вмешательств соответствовал рекомендациям консенсуса экспертов с первоначальным воздействием физического фактора и последующими выполнением инъекций [27]. Авторы пришли к заключению, что данный вид сочетанной коррекции обеспечивает удовлетворительные и длительные клинические результаты с большим улучшением у пациентов с более выраженными возрастными изменениями за счет воздействия на различные патогенетические факторы и с профилем безопасности, аналогичным для вмешательств, выполняемых изолированно.

В рандомизированном одностороннем слепом исследовании V.Vachiramon и соавт., 2021 г. [33], сравнили эффективность изолированного применения HIFU (датчик 1,5 мм) и комбинированной коррекции при сочетании ультразвукового воздействия (использовались аналогичные параметры) с интрадермальными инъекциями наполнителя ГК, применив данные протоколы у 46 пациентов на щеках с разных сторон лица с целью коррекции расширенных пор. Авторы отметили, что обе методики позволяют сократить расширенные поры, при этом также подтвердили, что комбинированный метод показал статистически значимую большую удовлетворенность пациентов и меньший средний размер пор на фоне отсутствия значимых побочных реакций.

На основании анализа накопленных исследований и личного опыта авторов разработаны возможные варианты применения HIFU с инъекциями ботулотоксина и филлерами на основе ГК в комбинированных протоколах омоложения лица.

1. Наиболее обоснованным порядком вмешательств в комплексных программах коррекции возрастных изменений до настоящего времени остается первоначальное применение HIFU-воздействия с последующим выполнением инъекций BoNT-A и филлеров на основе ГК, позволяющих достигать синергетических результатов с высокой степенью удовлетворенности пациентов. HIFU также возможно сочетать в один сеанс с воздействием лазеров и IPL [34, 35].

Клинический пример 1 (рис. 1).

Пациентка, 41 год, с конституциональной статической асимметрией, без дефицита объемов, с умеренно выраженным фотоповреждением кожи, проявляющемся диффузной пигментацией, снижением тонуса мягких тканей, начальной степенью птоза на уровне бровей, щек и овала лица. Комплексная программа последовательной эстетической коррекции включала:

— 1 сеанс: HIFU (Ultight, датчики 4,5 и 3 мм) в сочетании с лазерным лифтингом (технология RecoSMA [36, 37] — пространственно-модулированная абляция с резонансно-акустическим микротравмированием тканей с использованием Er:YAG лазера 2940 нм со SMA-модулем);

— 2 сеанс через 2 нед: инъекции QT Fill N Sub-Q в среднюю треть лица болюсной техникой и околоушно-жевательную область веерной техникой, QT Fill N Deep в височную область поверхностной веерной техникой и в область губ, QT Fill N Deep в подглазничную борозду микроболюсной техникой.

Рис. 1. Пациентка, 41 год.

а — до комбинированной коррекции; б — через 1,5 мес после начала последовательной комбинированной коррекции (HIFU, филлеры на основе ГК).

2. Накопленные научные данные о комбинированном применении HIFU, инъекций филлеров на основе ГК и BoNT-A в один сеанс включают малое количество небольших нерандомизированных исследований. Однако ни в одном из них не сообщается об увеличении частоты и тяжести нежелательных явлений при сочетанном применении вмешательств в один день, что мы также наблюдаем в своей практической деятельности. Поэтому считаем, что комбинированные однодневные протоколы представляют собой эффективную и безопасную стратегию, которая позволяет улучшать клинические результаты и повышать удовлетворенность пациентов. Ультразвуковое воздействие и инъекции могут выполняться в один сеанс в пределах той же или смежных анатомических областях с обязательным соблюдением рекомендованной последовательности процедур. Данный подход требует высокого уровня подготовки и опыта врача с тщательным отбором пациентов и оценкой вероятных рисков, включая анатомо-морфологические особенности, соматический статус, наличие негативных факторов (пожилой и старческий возраст, вредные привычки и пр.).

Клинический пример 2 (рис. 2)

Пациентка, 71 год, с морщинами в области межбровья и латеральных углов глаз, дряблостью кожи, умеренно выраженным птозом мягких тканей на уровне бровей, овала лица, субментальной области, с умеренным дефицитом скелетной опоры в области подбородка. Одномоментная комплексная эстетическая коррекция включала HIFU (Ultight — датчики 4,5; 3 и 2 мм) во всех областях лица и субментальной зоне, инъекции ботулотоксина (Ботокс) в области лба, межбровья и «гусиных лапок» и QT Fill N Sub-Q в области подбородка (веерная техника) и углов нижней челюсти (болюсная техника).

Рис. 2. Пациентка, 71 год.

а — до комбинированной коррекции; б — через 1 мес после однодневной комбинированной коррекции (HIFU, филлеры на основе ГК, BoNT-A).

3. Обратный порядок вмешательств с первоначальным применением инъекционных агентов и последующим воздействием HIFU малоизучен. В накопленных исследованиях не отмечено увеличения частоты и тяжести нежелательных явлений (научные данные включают наибольшее количество наблюдений с интервалом 1–3 мес между процедурами), однако отсутствуют сравнительные данные по продолжительности эффекта от введения филлеров и BoNT-A в монопротоколах и при воздействии HIFU на область их предварительного инъецирования. Поскольку наш практический опыт включает наблюдения ускоренной биодеградации филлеров на основе ГК под действием HIFU (без снижения удовлетворенности пациентов полученным эстетическим результатом), мы придерживаемся минимального временного интервала 3 мес для выполнения воздействия HIFU на ту же область после ранее проведенных инъекций. Считаем возможным сокращение интервала после дополнительных исследований по влиянию HIFU на длительность эффекта ранее введенных инъекционных агентов.

Клинический пример 3 (рис. 3).

Пациентка, 45 лет, с дряблостью кожи, умеренно выраженным птозом на уровне щеки, овала лица, субментальной области, умеренным дефицитом костной опоры в области подбородка и овала лица. Комплексная программа эстетической коррекции включала:

— 1 сессия: инъекции QT Fill N Sub-Q в область подбородка и углов нижней челюсти (болюсная техника);

— 2 сессия через 1 мес: HIFU (Ultight — датчики 4,5, 3 и 2 мм) во всех областях лица и субментальной зоне.

Рис. 3. Пациентка, 45 лет.

А — клиническая картина: а — до комбинированной коррекции, б — через 1 мес после введения филлера на основе ГК в области подбородка и углов нижней челюсти (болюсная техника) перед воздействием HIFU, в — через 1 мес после воздействия HIFU; Б — динамика ультразвуковой картины (SonoScape, S6 Pro Advanced) мягких тканей в проекции угла нижней челюсти с введением филлера на основе ГК супрапериостально: а — через 1 мес после введения до воздействия HIFU, б — через 2 нед после воздействия HIFU.

Анализ ультразвуковой картины перед воздействием HIFU и через 2 нед после него показал заметное уменьшение объема филлера, которое клинически также заметно на фотографиях, но при этом не повлияло на степень удовлетворенности пациента полученными результатами комплексной программы коррекции.

Клинический пример 4 (рис. 4).

Пациентка, 42 года, со сниженным тонусом кожи, начальным птозом в области щеки и овала лица, с наличием локального уплотнения в области правой щеки, которое появилось через полгода после инъекций филлера на основе ГК (препарат не помнит), выполненных около 3 лет назад. После однократного введения гиалуронидазы в область уплотнения у пациентки возник выраженный отек лица, в связи с чем повторные инъекции не проводили. С целью омоложения пациентке проведена процедура HIFU (Ultight — датчики 4,5, 3 и 2 мм) во всех областях лица и субментальной зоне, после которой получено клинически видимое уменьшение выраженности локального уплотнения, подтвержденное динамикой данных ультразвукового исследования, выполненного перед воздействием HIFU и через 2 нед после процедуры.

Рис. 4. Пациентка, 42 года.

А — клиническая картина: а — до HIFU, б — через 1 мес после HIFU; Б — динамика ультразвуковой картины (SonoScape, S6 Pro Advanced) мягких тканей в проекции локального уплотнения мягких тканей после подкожного введения неизвестного филлера на основе ГК 3 года назад: а — до HIFU, б — через 2 нед после HIFU.

4. Воздействие HIFU на смежные зоны после ранее проведенных инъекций может выполняться со стандартным интервалом 1–2 нед между сеансами.

Клинический пример 5 (рис 5).

Пациентка, 73 года, с дряблостью кожи, статическими морщинами, умеренным дефицитом объема в височной, скуловой, подглазничной областях и скелетной опоры в области подбородка и овала лица, птозом тканей на всех уровнях. Комплексная программа последовательной эстетической коррекции включала:

— 1 сеанс: инъекции QT Fill N Sub-Q в среднюю треть лица болюсной техникой, в околоушно-жевательную область веерной техникой, в височную область поверхностной веерной техникой; инъекции ботулотоксина (Ботокс) в области лба, межбровья и «гусиных лапок»;

— 2 сеанс через 2 нед: HIFU (Ultight — датчики 4,5, 3 и 2 мм) в нижней трети лица и субментальной области с последующими инъекциями QT Fill N Sub-Q в зоне подбородка (веерная техника) и углов нижней челюсти (болюсная техника).

Рис. 5. Пациентка, 73 года.

а — до комбинированной коррекции; б — после последовательной комбинированной коррекции (HIFU, BoNT-A, филлеры на основе ГК) через 1,5 мес от начала лечения.

В представленных клинических примерах процедуру HIFU проводили с использованием аппарата Ultight (Medicon, Южная Корея). Этот первый портативный аппарат, укомплектованный линейными датчиками, оказывающими воздействие на глубину 6 мм, 4,5 мм, 3 мм и 2 мм. В отличие от других аппаратов HIFU, Ultight имеет встроенный пьезоэлектрический двигатель в картридже, характеризующийся низким энергопотреблением. При работе этого двигателя не выделяется тепло, поэтому не требуется охлаждающий вентилятор. В результате энергия не расходуется на охлаждение, что позволяет сократить в 1,5 раза время процедуры по сравнению с шаговым двигателем. Безопасность воздействия и удовлетворенность пациентов обеспечиваются благодаря оригинальному (недублируемому и невоспроизводимому) картриджу. Процедура на аппарате Ultight не требует анестезии и является абсолютно безболезненной [38]. Исследование омолаживающего эффекта Ultight при фотостарении кожи показало, что процедура сопровождается стимуляцией синтеза коллагена и реорганизацией его структуры за счет усиления экспрессии трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) и подавления экспрессии матриксной металлопротеиназы-3 (MMP3) [39].

В качестве объемообразующих средств на основе ГК применяли филлеры QT Fill N (S.Thepharm, Южная Корея): QT Fill N Fine, QT Fill N Deep, QT Fill N Sub-Q. Сырьем для их производства является высокотехнологичная ГК фармацевтического подразделения компании Shiseido (Япония), которая первой в мире начала использовать молочнокислые бактерии для синтеза гиалуроновой кислоты [40].

Филлеры QT Fill производятся на основе инновационной запатентованной технологии двухстадийной сшивки Ultra High Density (UHD), включающей химическое перекрестное связывание с помощью BDDE и уникальное физическое сшивание с применением вибрационного сжатия, повышающего вязкость геля [41]. Данная технология обеспечивает низкую концентрацию BDDE, максимальную прочность связей между цепями гиалуроновой кислоты, оптимальные реологические свойства, низкую гидрофильность и длительный результат коррекции. Филлеры, представленные в линейке, содержат 24 мг/мл ГК, обладают уникальными реологическими свойствами и разработаны с учетом особенностей наиболее часто корректируемых зон, предполагаемого уровня имплантации в ткани и задачей эстетической коррекции [42].

В ходе многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого клинического исследования QT Fill Sub-Q¹ установлено существенное уменьшение глубины морщин и высокий уровень удовлетворенности пациентов [43]. Гистологический анализ QT Fill Sub-Q после коррекции НГС отражает фрагментацию геля ГК с образованием небольших структур между коллагеновыми волокнами в ретикулярном слое дермы, определяющую естественные результаты и ощущения пациентов после процедуры. Гистологически подтверждена умеренная естественная биодеградация QT FILL Sub-Q с уменьшением диаметра единичных структур на 53,33% в период с четвертых суток до 9-го мес после введения [44]. Через 12 месяцев после коррекции QT Fill Sub-Q по данным 3D-диагностики глубина носогубных складок составляла примерно ²/₃ от начальной глубины. По данным МРТ, через 12 мес. после коррекции НГС QT Fill Sub-Q наблюдалось снижение размера и плотности структуры геля [45]. Его присутствие в подкожной клетчатке подтверждает длительность эффекта более 12 мес. Побочные эффекты от инъекций QT Fill Sub-Q (отечность, чувствительность, экхимозы, боль и покраснение) были слабовыраженными [46]. Таким образом, эффективность и безопасность филлеров QT Fill убедительно доказаны в ходе клинических исследований [47].

Комбинированная терапия представляет собой комплексную стратегию эстетической медицины, основанную на патогенетическом подходе к старению, включающему целый спектр возрастных изменений на всех уровнях структурных тканей лица. Более глубокое понимание механизмов старения позволяет обоснованно подходить к их коррекции, тщательная эстетическая оценка лица — выбирать таргетные методы для индивидуальной программы [48].

Сочетание современных нехирургических технологий омоложения, доказавших свою эффективность и высокий уровень безопасности в монотерапии (филлеры на основе ГК, BoNT-A, HIFU) является обоснованным и перспективным подходом, направленным на увеличение выраженности клинических результатов и повышение степени удовлетворенности пациентов. Однако важно учитывать и помнить, что принципы и порядок сочетания методов в комплексных программах должны опираться на доказательную базу, которая пока остается относительно скудной, но продолжает расширяться. Регулярное усовершенствование знаний с учетом вновь появляющихся исследований, всесторонняя оценка вероятных рисков и правильный отбор пациентов для различных вариантов комбинированной терапии являются залогом успеха для практикующего врача.

Дальнейшие исследования и накопление опыта по взаимодействию физических факторов и инъекционных агентов необходимы для оптимизации лечебных проколов с целью получения прогнозируемых результатов и уверенного применения в широкой практике врачами эстетической медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Исследовался филлер QT Fill Plus. QT Fill N и QT Fill Plus выпускаются одним и тем же производителем S. Thepharm Co., Ltd. с использованием одного и того же сырья (за исключением лидокаина) и процесса, поэтому являются продуктами одного и того же качества.