Введение

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2 — оболочечным вирусом с одноцепочечной РНК позитивной полярности, относящимся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus, внесла значительные поправки в работу врачей многих специальностей, в том числе и дерматологов. Описаны различные кожные проявления SARS-CoV-2: ангииты кожи, папулосквамозные высыпания, кореподобная сыпь и инфекционные экзантемы, папуловезикулезные высыпания, токсидермии, крапивница, артифициальные поражения кожи [1–5], однако патологические механизмы поражения кожи у пациентов с COVID-19 остаются малоизученными.

В то же время возможно влияние данной инфекции на развитие и течение множества дерматозов как во время самого заболевания, так и после него [3, 6, 7]. При этом в литературе практически отсутствуют данные о влиянии COVID-19-инфекции на течение редких кожных патологий, в том числе лимфом кожи. А ведь раннее выявление онкологических заболеваний по праву является одной из важных задач в сфере охраны здоровья населения вследствие своей высокой социальной значимости. При этом лимфому кожи на начальных этапах приходится дифференцировать с различными кожными заболеваниями, так как она имеет схожие клинические проявления с широким спектром хронических дерматозов. Это обусловливает возможность первичной постановки клинического диагноза лимфомы кожи не более чем у 20–50% пациентов [8, 9]. Поэтому при подозрении на лимфому кожи, в том числе для дифференциальной диагностики ее с хроническими дерматозами, а также для определения вида и типа заболевания, часто необходимо проведение повторной биопсии кожи с патоморфологическим и иммуногистохимическим исследованием [10]. Для проведения иммуногистохимии рекомендовано использование различных панелей моноклональных антител, которые могут включать CD18, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD16, CD19, CD20, CD21, CD23, CD25, CD30, CD45RO, CD16, CD56, Ki-67, CD68, CD798, TCRaP+, р53, bcl2, CD95, TIA-1, Granzyme B, perforin и др. [10].

Известно, что пациенты с лимфомой больше подвержены риску заболевания COVID-19, у них наблюдаются высокие показатели заболеваемости и смертности от коронавирусной инфекции [11], поскольку нарушения в иммунной системе, вызванные опухолевым процессом и проводимой химиотерапией, являются причиной высокого риска развития инфекционных осложнений у пациентов с онкогематологическими заболеваниями [12]. При этом в литературе мы не нашли сведений о влиянии новой коронавирусной инфекции на течение лимфомы кожи.

Цель исследования — описать клинические случаи T-клеточной лимфомы кожи, которые характеризовались быстрой прогрессией после перенесенной коронавирусной инфекции и вызывали сложности диагностики на начальном этапе.

Материал и методы

Приводим клиническое наблюдение 2 случаев T-клеточной лимфомы кожи, которые мы наблюдали в Гомельском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере. У обоих пациентов с ранее наблюдаемыми немногочисленными, периодически рецидивирующими кожными высыпаниями, протекающими под маской хронических дерматозов, возникла быстрая прогрессия в узловую форму лимфомы кожи с формированием диссеминированных высыпаний после перенесенной коронавирусной инфекции.

Диагноз лимфомы кожи поставлен на основании патогистологического исследования. Биопсию кожи узловатых высыпаний проводили лоскутным методом под местным обезболиванием 2% лидокаином с последующим наложением швов.

Фрагменты тканей фиксировали в 10% забуференном формалине и подвергали стандартной парафиновой проводке — проводили через батарею спиртов, ксилол, парафин. Выполнены гистологические срезы толщиной 4 мкм, гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону. Препараты фотографировали в 5 полях зрения (ув. 10) и в 5 полях зрения (ув. 40) при помощи микроскопа Olympus CX41 RF и цифровой камеры Olympus SC20 с разрешением 1596×1196 пикселей. Площадь поля зрения исследуемого изображения составила 190 816 µm2 (ув. 10) и 119 301 µm2 (ув. 40).

Иммуногистохическое исследование (ИГХИ) выполняли с помощью системы визуализации Novolink Max Polymer Detection System («Leica Biosystems Newcastle Ltd.», UK). В качестве хромогена применяли диаминобензидин. Использовали первичные моноклональные антитела к CD3 (клон LN10), Ki-67 (клон ММ1), CD20 (клон L26), bcl2 (клон bcl2/100/D5), CyclinD1 (клон ЕР12), CD5 (клон 4С7), CD30 (клон JCM182), CD23 (клон 1В12), CD43 (клон МТ1), CD4 (клон 4В12), CD8 (клон 4В11), ALK (клон 5А4), CD57 (клон NK-1), CD1а (клон МТВ1), CD79а (клон JCB117) фирмы «Leica Biosystems Newcastle Ltd.» (UK). Оценку экспрессии CD3, CD20 проводили в 6 случайных полях зрения (ув. 40). Подсчитывали общее число лимфоидных клеток (не менее 500) и количество окрашенных клеток лимфоидного ряда. Результат экспрессии оценивали полуколичественным способом.

Результаты и обсуждение

Наблюдение 1

Пациентка Г., 45 лет, поступила в Гомельский областной клинический кожно-венерологический диспансер в декабре 2021 г. с жалобой на распространенные высыпания на коже лица, туловища, верхних конечностей, сопровождаемые незначительным зудом. Впервые пятнистые высыпания появились без видимой причины на коже голеней 2 года назад, сопровождались незначительным зудом и болезненностью. В последующие годы данные проявления периодически рецидивировали на различных участках кожи: лице, туловище, конечностях. При проведении терапии с применением антигистаминных, десенсибилизирующих средств, местных глюкокортикоидов отмечался полный регресс высыпаний на несколько месяцев. При обращении к дерматологу ставили диагнозы: аллергический контактный дерматит, узловатая эритема. После перенесенной коронавирусной инфекции в октябре 2021 г. высыпания приобрели распространенный характер. Сыпь проявлялась на голенях, лице, шее, характеризовалась полиморфизмом, с образованием на коже папулезных и бляшечных элементов, а также синюшных узлов, которые локализовались преимущественно на голенях, симметрично. На момент осмотра: высыпания носят распространенный характер с поражением кожи голеней, лица, шеи, асимметричны, полиморфны, представлены в виде шелушащихся пятен красного и розового цвета с четкими границами, инфильтрированных бляшек красного цвета, округлой и неправильной формы (в области лица, шеи), синюшно-гиперемированными узлами размером 0,5–1,5 см, сгруппированными в нижней трети обеих голеней, плотноэластической консистенции, полушаровидной формы, возвышаются над поверхностью кожи (рис. 1, а). При диаскопии в области отдельных улов достигался положительный феномен «пылинок» (см. рис. 1, б). Поставлен диагноз саркоидоза кожи, проведены дополнительные исследования, в том числе и биопсия кожи, для уточнения диагноза.

Рис. 1. Узловатые высыпания на коже голеней у пациентки Г.

При гистологическом исследовании в дерме периваскулярно и с вовлечением придатков кожи определялась инфильтрация из мономорфных лимфоцитоподобных клеток с признаками атипии (рис. 2).

Рис. 2. Гистологическая картина очагов поражения кожи голеней. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.

Результаты ИГХИ: CD3+++; CD20– (встречаются единичные окрашенные позитивные клетки); Ki-67 28–30%; bcl2+++; CyclinD1–; CD5++; CD30–; CD23–; CD43+++, CD4++; CD8+; ALK–; CD57–; CD1–; CD79– (рис. 3).

Рис. 3. ИГХИ с моноклональными антителами к CD20 (клон L26) показало позитивность некоторых лимфоидных клеток, которые являлись В-лимфоцитами (а), к CD3 (клон LN10) — что большинство лимфоидных клеток являются Т-лимфоцитами (б). Контрокраска: гематоксилин и эозин. Ув. 40.

Таким образом, на основании клинической картины, анамнеза заболевания, проведенного гистологического и иммуногистохимического исследования пациентке выставлен диагноз по МКБ10-О: 9702/3. Периферическая неспецифицированная T-клеточная лимфома.

Для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка направлена к онкологу.

Наблюдение 2

Пациент К., 76 лет, обратился к дерматологу в октябре 2021 г. с жалобой на образование язв в области спины, сопровождаемых выраженной болезненностью. Выставлен диагноз «карбункул», назначено лечение. Через 1 нед при повторном осмотре в межлопаточной области определялись 2 язвы размером 3×3 см с гнойно-некротическими корками и перифокальным воспалением шириной до 1,5 см. Клинически диагностирована язвенная пиодермия, назначены антибиотики, системные глюкокортикостероиды, местное лечение. В течение 2 нед корки частично отторглись с образованием некротического содержимого в области язв, при этом явления перифокального воспаления и размер язв значительно уменьшились. В последующем на фоне постепенного снижения системных глюкокортикоидов отмечалось вялое течение кожного процесса с периодами ослабления и усиления эритемы и отека, без выраженной эпителизации, с сохранением некроза и частичным формированием корок. Произведена биопсия кожи из очагов поражения. В образце определялись некротическая ткань и корка. В январе 2022 г. после перенесенной COVID-19-инфекции появились диссеминированные высыпания на коже спины, груди, живота, верхних конечностях в виде полиморфной сыпи, представленной в виде эритематозных пятен, бляшек, которые прогрессировали в инфильтрированные узлы, некоторые из них приобретали полушаровидную форму и разрешались в центре с образованием язв (рис. 4).

Рис. 4. Инфильтрированные бляшки и узлы у пациента К.

Пациент госпитализирован, повторно произведена биопсия кожи широким лоскутом. Из анамнеза: в течение 6 лет периодически возникали высыпания на коже, которые расценивались как проявления псориаза и контактного раздражительного дерматита.

При патогистологическом исследовании выявлялись диффузно-очаговая плотная инфильтрация дермы и подкожно-жировой клетчатки лимфоцитоподобными клетками с признаками полиморфизма, с гиперхромией ядер, с высокой митотической активностью, гранулемы саркоидного типа с гигантскими многоядерными клетками. В субэпителиальном слое дермы полосовидный круглоклеточный инфильтрат с признаками эпидермотропизма, наличием интраэпидермальных лимфоцитов с церебриформными ядрами. В эпидермисе очаги изъязвления (рис. 5). ИГХИ выявило гиперэкспрессию в лимфоидных клетках CD3, также определялась позитивная реакция к CD5, CD5, CD8; при этом CD4-позитивные клетки преобладали над CD8-позитивными.

Рис. 5. Гистологическая картина очагов поражения кожи плеча. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.

Пациенту К. на основании клинической картины, анамнеза заболевания, данных патоморфологического исследования выставлен диагноз T-клеточной лимфомы кожи (грибовидный микоз, опухолевая стадия). Для дальнейшего наблюдения и лечения пациент направлена к онкологу.

Заключение

У описываемых пациентов лимфома кожи, вероятнее всего, возникла ранее, но не была диагностирована, и пациенты наблюдались у дерматолога с другими заболеваниями, маскирующими эритематозную и бляшечную формы лимфомы кожи. Наблюдения представляют практический интерес, в том числе и потому, что в обоих случаях у пациентов с предшествующим вялотекущим процессом наблюдался быстрый прогресс лимфомы кожи после перенесенной COVID-19-инфекции.

Участие авторов: Порошина Л.А., Янко Н.Б., Ачинович С.Л.: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions: The concept and design of the study, collecting and interpreting the data, drafting the manuscript, revising the manuscript: L.A. Paroshyna, N.B. Yanko, S.L. Achinovich