Введение
Баланопостит (БП) — распространенное самостоятельное заболевание кожи полового члена, характеризуемое поражением головки и внутреннего листка крайней плоти. Воспалительный процесс, возникающий на головке полового члена, называется баланитом (рис. 1); воспаление, локализующееся только на крайней плоти, — поститом (рис. 2), а одновременное проявление патологического процесса в указанных областях — БП (рис. 3) [1]. Установлено, что БП может быть ассоциирован с различными заболеваниями: инфекционными (бактериальными, грибковыми, вирусными), воспалительными или аллергическими дерматозами, травмами (физическими, химическими), аутоиммунными, онкологическими процессами, а также фиксированной эритемой, связанной с приемом лекарственных средств (тетрациклины, салицилаты, фенацетин, фенолфталеин и некоторые снотворные препараты) [2].
Рис. 1. Стероидный баланит, торпидный к лечению.
Рис. 2. Постит при сахарном диабете, осложненный фимозом.
Рис. 3. Баланопостит на фоне локализованной склеродермии (а), локализованная («каплевидная») склеродермия (поражение кожи полового члена, мошонки и в области лобка) (б).
Эпидемиология
Распространение БП в различных регионах мира зависит от весьма разнообразных факторов, включая уровень жизни, гигиеническую культуру населения, религиозные, этнические и другие особенности. Заболевание возникает как у детей, так и у взрослых мужчин. При этом частота выявления баланита составляет 4% у детей, 11—13% у взрослых мужчин без обрезания и 2% у взрослых мужчин с обрезанием крайней плоти [3, 4]. У мальчиков БП чаще всего наблюдается в возрасте от 2 до 5 лет, что, вероятно, связано с физиологическим фимозом и ненадлежащей гигиеной наружных половых органов. У взрослых необрезанных мужчин с сахарным диабетом риск развития БП самый высокий и составляет около 35% [5, 6].
Метаанализ научных исследований свидетельствует, что обрезание крайней плоти может снизить распространенность воспалительных заболеваний кожи головки полового члена у мужчин на 68% [7].
Этиология
Наиболее частой причиной БП является недостаточная (или, наоборот, чрезмерная) интимная гигиена, обычно приводящая к неспецифическому БП. БП также может развиваться при воспалительных и аллергических заболеваниях кожи, различных инфекциях, травматизации и онкологических заболеваниях [1—8].
Инфекционные агенты способны вызывать патологический процесс головки полового члена и кожи крайней плоти (как при наличии предрасполагающих факторов, так и самостоятельно). В препуциальном пространстве вследствие высокой температуры и влажности, щелочного значения pH, обусловленного экскрецией кожных желез и разлагающейся смегмой, создаются благоприятные условия для размножения аэробных и анаэробных микроорганизмов и вирусов. Кандидозная инфекция как этиологический фактор БП (рис. 4) часто возникает у детей и может быть связана с опрелостями [2].
Рис. 4. Кандидозный баланопостит.
К другим инфекционным агентам относятся аэробные бактерии, такие как золотистый стафилококк и стрептококк группы A, анаэробные бактерии и вирусы (вирус простого герпеса, вирус папилломы человека) (рис. 5).
Рис. 5. Баланопостит, вызванный вирусом папилломы человека.
Некоторые воспалительные заболевания кожи, такие как контактный ирритантный или аллергический дерматит, склероатрофический лихен (рис. 6), также могут приводить к развитию БП [8].
Рис. 6. Склероатрофический лихен.
Основные состояния, приводящие к развитию БП, перечислены в табл. 1 [9].
Таблица 1. Основные состояния, поражающие кожу головки полового члена и крайнюю плоть [9, адаптирована авторами]
| Инфекционный агент | Воспалительные дерматозы | Интраэпителиальная неоплазия полового члена |
| Candida albicans | Склероатрофический лихен | Болезнь Боуэна |
| Стрептокк группы A | Красный плоский лишай | Бовеноидный папулез |
| Анаэробы | Баланит Зуна | Эритроплазия Кейра |
| Trichomonas vaginalis | Экзема (ирритантная, аллергическая, себорейная) | |
| Herpes symplex virus | Аллергические реакции (фиксированная токсическая эритема, синдром Стивенса—Джонсона) | |
| Human papillomavirus | ||
| Treponema pallidum |
Патофизиология
Патофизиологические процессы могут широко варьировать в зависимости от этиологии. Механизм развития заболевания может быть аллергическим, инфекционным, аутоиммунно-опосредованным и вторичным по отношению к травме или онкологическим процессам [1—9].
В большинстве случаев БП начинается с того, что влажная среда, окклюзионное действие мочи, химическое воздействие смегмы (физиологический секрет сальных желез половых органов), уретральных выделений, вагинального секрета (после незащищенного полового контакта) способствуют формированию патологического резервуара для бактерий, вирусов и грибов [8, 9]. Активизация действия указанных факторов может происходить при наличии фимоза, избыточной крайней плоти, при несоблюдении правил личной гигиены, а также у пациентов с эндокринными нарушениями (сахарным диабетом, гипотиреозом, микседемой) и в пожилом возрасте [5, 6].
БП может быть спровоцирован внешними раздражителями и аллергенами, вызывающими неспецифическое воспаление, приводящее к появлению эритемы, отека, зуда, жжения и диспареунии [10].
Клинические проявления
Характер клинических проявлений заболевания в каждом случае зависит от вида повреждающего агента (инфекционного или неинфекционного) и наличия предрасполагающих факторов (сахарный диабет, избыточная крайняя плоть и др.). БП может сопровождаться дискомфортными и болезненными ощущениями, зудом, выделениями из уретры, эритемой и сыпью. Как правило, БП проявляется только у необрезанных мальчиков и мужчин. Заболевание чаще выявляется у пациентов при несоблюдении правил личной гигиены [1—10].
В зависимости от этиологии и причины заболевания БП может протекать с фимозом (см. рис. 2) или без него, с рубцеванием крайней плоти, невозможностью опорожнения мочевого пузыря, эрозиями и кожной сыпью [10].
Диагностика
Диагностические критерии этого относительно распространенного заболевания расплывчаты и зависят главным образом от клинических проявлений. Требуется исключение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), наряду со специфическими воспалительными и неопластическими заболеваниями кожи мужских половых органов [11].
В большинстве случаев для установления диагноза и определения курса лечения достаточно тщательного сбора анамнеза и физикального обследования пациента. Важно оценить продолжительность симптомов, гигиенические привычки, воздействие инфекций, потенциальные аллергены и сексуальные практики. Обследование должно быть сосредоточено на обнаружении выделений из мочеиспускательного канала, симптомов задержки мочи, эритемы, отека, болезненности, рубцевания, а также пахового лимфаденита [10].
При подозрении на ИППП посев и соскоб для теста на амплификацию нуклеиновых кислот (ПЦР) с целью выявления гонококковой или хламидийной инфекции могут помочь в установлении диагноза. Помимо этого, может быть показан посев на бета-гемолитический стрептококк группы A [10].
В случаях БП кандидозной этиологии может потребоваться обследование на наличие инсулинорезистентности, поскольку это может быть первым признаком сахарного диабета [5]. Данные микроскопического и культурального исследований позволяют установить правильный диагноз.
Пациентам с симптомами БП, которые рецидивируют или торпидны к лечению через 4 нед, может потребоваться биопсия для определения этиологии и соответствующего лечения. Основной целью гистопатологического исследования является подтверждение особого типа БП, такого как цирцинарный баланит и плазмоклеточный баланит (БП Зуна), а также исключение предраковых состояний кожи головки и полового члена [2].
Особенности микробиома при баланопостите
В состав нормальной микрофлоры препуциального пространства входит ограниченное количество микроорганизмов: Staphylococcus spp., Propionibacterium acnes, Bacterioides melanogenicus и редко Proteus mirabilis. Научные исследования установили, что состав бактериального сообщества кожи полового члена весьма разнообразен и может зависеть от обрезания крайней плоти и вагинального статуса сексуальных партнеров у моногамных пациентов [12, 13]. Например, после циркумцизии наблюдается значительное уменьшение количества семейств анаэробных бактерий, особенно семейств Clostridiales и Prevotellaceae [12, 14, 15].
На микробиом кожи мужских половых органов могут влиять целостность эпидермального барьера, воспаление, антимикробные пептиды [16, 17].
Как правило, пациенты с избыточной крайней плотью имели более высокие риски ИППП. На некоторые бактерии влиял образ жизни пациента и его сексуальные практики, например Staphylococcus warneri обнаруживался в изобилии у пациентов с БП при использовании презервативов, а Prevotella bivia выявлялась у пациентов с БП без сексуальной активности [17].
С учетом того, что избыточное количество крайней плоти является одной из ведущих клинических причин БП, гипергидратация кожи может не только нарушать ультраструктуру рогового слоя, но и способствовать росту различных условно-патогенных микроорганизмов [18].
Научное исследование установило, что Staphylococcus warneri и Prevotella bivia являются основными видами, ассоциированными с БП, которые более распространены у пациентов с тяжелым течением заболевания. Staphylococcus warneri — коагулазонегативный патоген, который может адгезировать, проникать в эпителиальные клетки человека, образуя биопленку, и разрушать клетки своими внеклеточными токсинами [19].
Таким образом, состав микробиома при БП может быть связан с клиническими симптомами, длиной крайней плоти, состоянием кожного барьера и поведенческими факторами. Staphylococcus warneri и Prevotella bivia выявлялись преимущественно при БП, но их патогенная роль остается неопределенной [11].
Отдельное внимание хочется уделить связи Gardnerella vaginalis с поражением половой системы у мужчин. G. vaginalis — грамвариабильная бактерия, известная как этиологический фактор бактериального вагиноза (БВ) у женщин [20—22].
Некоторые авторы относят G. vaginalis к возбудителям ИППП, при которых партнеры-мужчины являются бессимптомными носителями. По их мнению, G. vaginalis может быть возбудителем инфекций мочеполовой системы у мужчин и в редких случаях приводить к симптомам БП, уретрита, цистита и простатита [22—25].
Распространенность G. vaginalis как возбудителя в мужском урогенитальном тракте до конца не изучена [22, 26, 27]. Научные исследования свидетельствуют, что у 7,2—11,4% мужчин были выявлены положительные результаты теста на наличие G. vaginalis, однако большинство этих клинических случаев протекало бессимптомно [23, 24].
Дело в том, что особенности строения и физиологии мужского мочеиспускательного канала и предстательной железы являются неподходящими условиями для существования и размножения G. vaginalis. Кроме того, высокий уровень цинка в ткани предстательной железы затрудняет адгезию G. vaginalis. Тем не менее отмечены клинические случаи, когда G. vaginalis была инфекционным агентом при заболеваниях мочеполовой системы у мужчин, таких как БП, уретрит и единичные случаи цистита [22].
В большинстве таких зарегистрированных клинических случаев у пациентов отмечаются выделения из уретры с характерным «рыбным запахом», дизурия, учащенное мочеиспускание и гематурия [24]. С учетом того, что мужской урогенитальный тракт не является идеальной средой для G. vaginalis, можно предположить, что клинические симптомы у мужчин могут возникать в условиях высокой микробной нагрузки условно-патогенными возбудителями [22].
Таким образом, в настоящее время отсутствуют достоверные научные исследования, позволяющие отнести G. vaginalis к этиологическим факторам БП у мужчин. Однако следует учитывать, что БП может иметь полимикробную и синергическую этиологию с участием G. vaginalis и анаэробных бактерий в нижних отделах половых путей мужчин, при этом клинические проявления могут быть аналогичны таковым при БВ у женщин.
Из-за ограниченного количества случаев симптоматической инфекции G. vaginalis у мужчин научные исследования и публикации по лечению практически отсутствуют. У женщин с БВ предпочтительно использовать в лечении местные формы метронидазола или клиндамицина [9]. Однако у мужчин, страдающих простатитом, вызванным G. vaginalis, лечение должно включать применение системных антибиотиков для проникновения в ткань предстательной железы. Недавние обзоры научной литературы свидетельствуют о том, что мужчин с симптомами уретрита или простатита, вызванных G. vaginalis, следует лечить метронидазолом или тинидазолом [22].
Лечение
Терапия различных видов БП приведена в табл. 2 [9]. Рефрактерные к терапии случаи БП могут представлять собой онкологические или предраковые поражения, включая облитерирующий ксеротический баланит или плоскоклеточный рак [28, 29]. Клиницисты могут пропустить их без гистопатологического исследования [30]. Для установления патогистологического диагноза необходимо обрезание или клиновидная биопсия пораженного участка длиной 1 см [29]. Это может потребовать реконструктивной хирургии, облучения и химиотерапии в зависимости от стадии заболевания.
Таблица 2. Терапия различных видов баланопостита [9, адаптирована авторами]
| Клиническая форма баланопостита | Терапия | Альтернативная терапия |
| Кандидозный баланопостит | Клотримазол крем 1%. Миконазол крем 1% | Флуконазол 150 мг/сут. Топический имидазол с гидрокортизоном 1% при наличии выраженных признаков воспаления |
| Анаэробная инфекция | Метронидазол 400 мг 2 раза в сутки 7 дней | Амоксиклав 375 мг 3 раза в сутки 7 дней |
| Аэробная инфекция | Мупироцин 2% мазь 2—3 раза в сутки 7—10 дней | Системные антибиотики (с учетом антибиотикорезистентности). До определения чувствительности к антибиотикам: кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки 7 дней |
| Склероатрофический лихен | Ультрасильные стероиды для местного применения (например, 0,05% крем или мазь клобетазола пропионата) ежедневно в течение 4 нед, затем уменьшают частоту использования в течение последующих 8 нед в зависимости от эффекта | Местные ингибиторы кальциневрина (крем 1% пимекролимус, мазь 0,1 и 0,03% такролимус 1—2 раза в сутки). Направление на обрезание |
| Красный плоский лишай | Ультрасильные стероиды для местного применения (например, 0,05% крем или мазь клобетазола пропионата) ежедневно в течение 4 нед, затем уменьшают частоту использования в течение последующих 8 нед в зависимости от эффекта | Местные ингибиторы кальциневрина (крем 1% пимекролимус, мазь 0,1 и 0,03% такролимус 1—2 раза в сутки). При эрозивной форме может быть использован системный циклоспорин. В тяжелых случаях могут быть использованы преднизолон или ацитретин. Направление на обрезание |
| Баланит Зуна | Направление на обрезание | Местные стероиды умеренной активности (при необходимости в комбинации с антибиотиком и антимикотиком) |
| Псориаз и цирцинарный баланит | Местные стероиды умеренной активности (при необходимости в комбинации с антибиотиком и антимикотиком) | Препараты витамина D для местного применения (мазь кальципотриол 2 раза в сутки). Местные ингибиторы кальциневрина (крем 1% пимекролимус, мазь 0,1 и 0,03% такролимус, 1—2 раза в сутки) |
| Себорейный дерматит | Клотримазол крем 1%. Миконазол крем 1%. Противогрибковый крем в комбинации с топическими стероидами средней или сильной степени активности | Местные ингибиторы кальциневрина (крем 1% пимекролимус, мазь 0,1 и 0,03% такролимус 1—2 раза в сутки). Системные антимикотики, предпочтительнее пероральные азолы (флуконазол или итраконазол) |
| Ирритантный/ аллергический контактный дерматит | Гидрокортизон 1% крем 1—2 раза в сутки до исчезновения симптомов | Местные стероиды умеренной активности (при необходимости в комбинации с антибиотиком и антимикотиком) |
| Фиксированная токсикодермия | Отмена препарата, вызвавшего токсикодермию. Для облегчения симптомов могут потребоваться местные стероиды легкой или умеренной степени активности | Пероральные стероиды и антигистаминные препараты в тяжелых случаях |
| Баланит, вызванный ИППП | Лечение выявленной ИППП согласно клиническим рекомендациям | |
| Баланит, вызванный системным заболеванием | Направление к специалисту (терапевт, эндокринолог) для лечения основного заболевания | |
| Предрак или подозрение на онкологический процесс | Направление к онкологу и урологу для междисциплинарного лечения |
Профилактика
БП можно предотвратить, установив надлежащие гигиенические привычки, включая регулярное бережное очищение мягкими моющими средствами, избегая использования мыла.
Еще одним достоверным способом профилактики БП является обрезание. Хотя существуют разногласия относительно рекомендаций по обрезанию новорожденных, исследования свидетельствуют, что это предотвращает дерматозы полового члена (инфекционные, аллергические, раздражительные), инфекции мочевыводящих путей, рак полового члена и ИППП, такие как ВИЧ-инфекция и сифилис [29, 31].
Научные сведения относительно того, предотвращает ли обрезание крайней плоти возникновение баланита (по сравнению с необрезанными пациентами), противоречивы [31, 32]. Однако данные метаанализа свидетельствуют, что воспалительные заболевания кожи головки полового члена в 3,1 раза чаще встречаются у необрезанных мужчин [33].
Важно отметить, что отказ пациента от рискованного сексуального поведения позволяет предотвратить развитие БП и снизить риск возникновения ИППП, таких как сифилис, простой герпес, инфекции, вызванные вирусом папилломы человека, и др.
Заключение
Баланопостит — полиэтиологическое заболевание. Важно помнить, что БП может иметь полимикробную и синергическую этиологию с участием G. vaginalis и анаэробных бактерий в нижних отделах половых путей мужчин. Большинство пациентов без четкой инфекционной этиологии отреагируют на изменения в гигиене и эмпирическую терапию смягчающими средствами в течение 1—2 нед. Однако примерно у каждого 10-го из этих пациентов симптомы повторятся, требуя дальнейшей оценки и более целенаправленного лечения. Пациенты с симптомами, которые рецидивируют или торпидны к лечению через 4 нед, с сопутствующим патологическим фимозом или обструкцией мочевыводящих путей должны быть направлены к врачу-урологу. Для дальнейшего изучения этиологии БП могут потребоваться биопсия и патогистологическое исследование.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare that there is not conflict of interests.