Введение

К числу наиболее распространенных инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (ИППП), регистрируемых в Российской Федерации, относятся 3 инфекции, вызываемые бактериальными и протозойными патогенами — C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis. В 2020 г. доля этих инфекций в структуре всех ИППП, подлежащих официальной регистрации, составила 59,4% (рис. 1). Вместе с нерегистрируемой инфекцией, вызываемой M. genitalium, доля может оказаться еще более внушительной.

Рис. 1. Структура ИППП, подлежащих официальной регистрации в Российской Федерации, 2020 г.

С учетом того, что все перечисленные инфекции являются в структуре ИППП в РФ преобладающими (около 60%), локализуются в одном биотопе, не имеют патогномоничных симптомов и наиболее часто служат причиной развития патологии репродуктивной системы как у женщин, так и у мужчин, актуально рассмотрение современных диагностических подходов, применяемых для их верификации.

Гонококковая инфекция

В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения в мире ежегодно регистрируется более 60 млн случаев заболевания гонококковой инфекцией. В США и Европе тенденцией последних лет является увеличение случаев заболеваемости гонореей [1, 2]. Так, в США в 2020 г. уровень заболеваемости достиг 206,5 случая на 100 тыс. населения [1], в странах Евросоюза в 2018 г. зарегистрировано 26,4 случая на 100 тыс. населения [2], причем как в США, так и в Европе среди заболевших преобладали мужчины, практикующие секс с мужчинами — МСМ (69 и 48% соответственно). В России в течение ряда последних десятилетий регистрируемая заболеваемость гонококковой инфекцией постепенно снижается, по данным 2021 г. [3] она составила всего 7,4 случая на 100 тыс. населения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости (количество случаев на 100 000 населения) регистрируемыми ИППП в Российской Федерации (2003–2021 гг.).

Низкий уровень регистрации заболевания может быть обусловлен недостаточной регистрацией в России случаев гонореи, не охватывающей в полной мере пациентов медицинских организаций частной формы собственности, а также представителей «ключевых» групп распространения ИППП, среди которых ведущую роль играют МСМ.

Гонококковая инфекция может поражать мочеполовую систему, прямую кишку, ротоглотку и глаза у лиц обоих полов. Клинические симптомы включают дизурию и диспареунию, выделения из половых путей с развитием уретрита, цервицита, а также боль в животе, межменструальные кровотечения и меноррагию, в осложненных случаях развиваются эпидидимит и орхит у мужчин и воспалительные заболевания малого таза (ВЗМТ) у женщин. По данным статистики, более чем у 50% женщин поражение эндоцервикса протекает бессимптомно; у лиц обоих полов с экстрагенитальными поражениями (ректальная, орофарингеальная гонорея) инфекция протекает бессимптомно практически в 100% случаев [4].

Лабораторная диагностика гонококковой инфекции рекомендована: лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы; при предгравидарном обследовании половых партнеров; при обследовании женщин во время беременности; при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза; лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; лицам, перенесшим сексуальное насилие [5, 6].

Рекомендуемыми методами лабораторной диагностики инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, в настоящее время признаются молекулярно-биологические методы, или методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), регистрирующие специфические участки ДНК и/или РНК N. gonorrhoeae. Эти методы являются основными в России, США и странах Европы [4, 6, 7].

В качестве биологического материала используется отделяемое уретры (у лиц обоих полов), отделяемое цервикального канала (у женщин), первая порция мочи (у мужчин), соскоб/отделяемое слизистой оболочки влагалища при использовании пациентками метода самозабора биоматериала [8–11]. У женщин чувствительность молекулярно-биологических методов при исследовании в качестве биологического материала мочи значительно ниже, чем при исследовании отделяемого из органов урогенитальной системы, поэтому исследование мочи у женщин для диагностики гонококковой инфекции не рекомендуется [12].

Методы амплификации нуклеиновых кислот могут различаться по технологии постановки или используемым мишеням; чувствительность методов составляет около 98–100%, специфичность достигает 100%.

Одним из известных и давно применяемых лабораторных методов диагностики гонореи является микроскопия, выполняемая быстро и не требующая больших материальных затрат. Однако микроскопия обладает рядом недостатков, не позволяющих считать ее приоритетным методом диагностики гонококковой инфекции. Это прежде всего субъективизм оценки результата и низкая чувствительность лабораторных тестов при исследовании отделяемого из цервикального канала, а также при диагностике ректальных и фарингеальных проб (45–64%) [13–18]. В соответствии с современными рекомендациями микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму (микроскопический метод), необходимо применять только у мужчин с клиническими симптомами заболевания [4, 6, 7, 12]. Чувствительность метода микроскопии составляет 90–100%, специфичность превосходит 90%, таким образом, он может применяться при обследовании данной категории больных в качестве экспресс-теста. Согласно российским клиническим рекомендациям, метод микроскопии может также использоваться для оценки степени воспалительной реакции в уретре или цервикальном канале (по количеству определяемых полиморфно-ядерных лейкоцитов), которая может быть проконтролирована у пациента после завершения терапии. Не рекомендуется применять микроскопическое исследование для верификации диагноза инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, при изучении биологического материала, полученного из цервикального канала, ректальных и фарингеальных проб, а также при бессимптомной инфекции [6].

Для подтверждения диагноза гонококковой инфекции в ряде случаев рекомендуется использовать бактериологическое (культуральное) исследование. Культуральный метод рекомендован при подозрении на экстрагенитальную форму гонококковой инфекции, при малосимптомном течении заболевания и при необходимости установления диагноза гонококковой инфекции у детей; при этом в диагностических целях рекомендовано исследовать отделяемое слизистой оболочки прямой кишки, женских половых органов, уретры, а также ротоглотки [6, 12].

Следует заметить, что раньше культуральное исследование, или бактериальный посев, достаточно широко применяли для диагностики гонококковой инфекции ввиду высокой чувствительности, специфичности, возможности выделять живого возбудителя и определять его чувствительность к антимикробным препаратам (АМП). Материал, полученный из различных локусов, культивировали на неселективных и селективных средах, которые содержат антимикробные агенты, подавляющие рост других бактерий и грибков, с последующим проведением видовой идентификации возбудителя. Однако с внедрением в лабораторную практику МАНК этот метод востребован в значительно меньшей степени, что обусловлено длительностью и трудоемкостью проведения культурального исследования (24–48 ч и более), высокой требовательностью N. gonorrhoeae к условиям хранения и транспортировки образцов¹, более низкой чувствительностью по сравнению с МАНК.

Вместе с тем бактериальный посев остается единственным диагностическим тестом, который в условиях рутинного лабораторного обследования позволяет определять чувствительность возбудителя N. gonorrhoeae к АМП. Данное исследование востребовано у пациентов с персистирующей инфекцией, при подозрении на неэффективность лечения и рецидив инфекции [19]. Определение чувствительности N. gonorrhoeae к АМП проводится также в рамках эпидемиологических исследований, при мониторинге чувствительности к АМП различных групп для коррекции схем лечения гонококковой инфекции на территории стран и континентов [20–22]. Полезным инструментом для прогнозирования резистентности N. gonorrhoeae к АМП может быть характеристика изолятов, получаемая с помощью методов молекулярного типирования [23].

Использование для диагностики гонококковой инфекции других методов лабораторных исследований, в том числе метода прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения антител к N. gonorrhoeae, в настоящее время не рекомендуется в связи с их низкой чувствительностью и специфичностью, а также в связи с возможностью получения ложноотрицательных и ложноположительных результатов [24].

Хламидийная инфекция

Наиболее распространенной ИППП в мире сейчас признается вызываемая Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) хламидийная инфекция. Согласно данным ВОЗ [24], урогенитальным хламидиозом (УГХ) в мире ежегодно заболевают 127,2 млн человек. Заболеваемость УГХ в странах мира высокая. Так, в США в 2020 г. уровень заболеваемости УГХ составил 481,3 случая на 100 тыс. населения [1], в странах ЕС в 2018 г. — 146 случаев на 100 тыс. населения [2]. В России УГХ устойчиво занимает второе место в рейтинге заболеваемости ИППП после трихомониаза, в 2021 г. этот показатель составил 17,8 случая на 100 тыс. населения [3].

Возбудителем урогенитального хламидиоза является биовар Genital Chlamydia trachomatis, включающий сероварианты от D до K.

Хламидийная инфекция может поражать ротоглотку, прямую кишку и мочеполовой тракт у лиц обоих полов. Клинические проявления включают уретрит и проктит у лиц обоих полов, эпидидимит и простатит у мужчин, цервицит у женщин. Развитие дальнейшего воспалительного процесса ведет к образованию рубцов и спаек, непроходимости маточных труб, простаты и семенных протоков. В случае отсутствия лечения или неадекватно проведенной терапии возможны развитие внематочной беременности, выкидыши, увеличивается также вероятность возникновения мужского и женского бесплодия. Хламидийная инфекция мочеполового тракта более чем в 70% случаев у женщин и более чем в 80% случаев у мужчин, а также хламидийная инфекция аноректальной области и хламидийный фарингит более чем в 90% случаев протекают бессимптомно [5, 25].

Лабораторная диагностика УГХ рекомендована: лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний — лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов²; при обследовании женщин во время беременности; при предстоящих инвазивных манипуляциях на половых органах и органах малого таза; лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе; половым партнерам больных ИППП; лицам, перенесшим сексуальное насилие [26].

При УГХ лучше брать соскоб с зараженными клетками для исследования, а не слизь и выделения. В качестве биологического материала могут использоваться кровь, моча, сперма у мужчин, а также секрет предстательной железы. При проведении медицинской экспертизы используют биоптаты (биопсийный материал эндометрия у женщин), а также операционный материал, полученный при лапаротомии [26].

Современная диагностика инфекции, вызываемой C. trachomatis, основана на МАНК, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК (ПЦР) и/или РНК (NASBA) C. trachomatis [26–28]. При использовании МАНК риск ошибки при взятии материала минимален [11]. Вследствие высокой чувствительности и специфичности при постановке МАНК подтверждение положительных образцов другими методами не требуется [9, 10]. Помимо этого, существуют тест-системы, способные определять хламидии и гонококки одновременно в одной пробе биологического материала [12]. Показано, что результаты различных МАНК в высокой степени совпадают [14, 15]. Единственным ограничением МАНК на настоящий момент является отсутствие возможности дифференциации между разными биоварами C. trachomatis. Ни один из применяемых методов не может различить серовары D—K и серовары L1—L3, связанные с венерической лимфогранулемой, что требует разработки дополнительных диагностикумов.

МАНК для диагностики УГХ утверждены и рекомендованы большинством стран мира: центрами контроля и профилактики заболеваний CDC, США [7], Россией [29, 30], Международным союзом по борьбе с ИППП (International Union against Sexually Transmitted Infections — IUSTI, 2015) [31] и Британской ассоциацией сексуального здоровья и ВИЧ (British Association for Sexual Health and HIV — BASHH, 2015) [32] из-за их высокой чувствительности, специфичности и быстроты диагностики как манифестной, так и бессимптомно протекающей инфекции.

Другие методы исследований для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции использовать не рекомендуется.

До конца XX века эталоном диагностики хламидиоза было культуральное исследование. Используемые для выделения C. trachomatis клеточные культуры включали линии McCoy, Hela и др. [19]. Образцы собирали и транспортировали в специальных условиях, так как чувствительность культуры зависела от правильности сбора, хранения и транспортировки образцов, токсичности веществ в образцах и избыточного роста в клеточных культурах бактерий-комменсалов и грибов. Следует заметить, что при диагностике хламидиоза культуральный метод обладает недостаточной чувствительностью (75–80%) [20]. Современные методы, в частности такие как МАНК, быстрее, обладают более высокой чувствительностью, а также проще в реализации, поэтому культуральный метод диагностики УГХ в настоящее время перенесен в ранг исторических лабораторных тестов и для использования в рутинных исследованиях не рекомендован. Данный метод недоступен в рутинной лабораторной практике, применяется в основном в научных исследованиях, а также в сложных клинических ситуациях при проведении экспертизы.

Другой известный метод верификации хламидий основан на прямом окрашивании образцов меченными флуоресцеином моноклональными антителами. В данном методе используются видоспецифические антитела к хламидиям. Метод основан на обнаружении белка наружной мембраны антигена хламидий и в меньшей степени липополисахаридов. Основными преимуществами данной методики являются ее скорость (30 мин) и высокая специфичность (близка к 100%), отсутствие необходимости в особых условиях транспортировки материала. Среди недостатков метода субъективная интерпретация результатов, более низкая по сравнению с МАНК чувствительность (85–90%) и низкая воспроизводимость, в связи с чем применение данного метода для диагностики УГХ в настоящее время не рекомендовано.

В ряде стран (США, Европа) для диагностики УГХ используются экспресс-тесты. Такие тесты, называемые также POC (point of care test, тесты у постели больного), обеспечивают быстрое получение результата и назначение терапии в день визита в клинику. Большинство экспресс-тестов — это иммунохроматографические методы, основанные на обнаружении липополисахаридного антигена C. trachomatis в мазках или моче. По сравнению с культуральным исследованием и МАНК экспресс-тесты менее чувствительны и менее специфичны [30].

В настоящее время разрабатываются диагностические POC-тесты, в основе которых лежит применение молекулярных технологий, они включают тесты на основе экстраординарной оптической передачи (EOT), рекомбиназной полимеразной амплификации (Recombinase polymerase amplification, RPA), реакции петлевой изотермической амплификации (Loop-mediated isothermal amplification, LAMP) и усиленной металлами флюоресценции с микроволновым ускорением (Microwave-accelerated metal-enhanced fluorescence, MAMEF) [32–37].

Тестирование на антитела к C. trachomatis для диагностики инфекционных заболеваний нижних отделов половых путей бесполезно, поскольку антитела обнаруживаются с задержкой в несколько недель, титры могут быть низкими, многие серологические тесты не способны дифференцировать антитела к разным видам хламидий. Эталонным методом тестирования на антитела к хламидиям давно считается тест микроиммунофлюоресценции, но в настоящее время для этой цели чаще используются ИФА и иммуноблоттинг [17, 18]. Технология наиболее часто используемого непрямого ИФА основана на обнаружении антител к хламидиям путем измерения цветового сигнала, генерируемого реакцией антитела с антигеном, иммобилизованным на твердой фазе (иммуносорбент). Одной из современных модификаций твердофазного ИФА является методика с использованием в одной лунке планшета смеси из 12 высокореактивных пептидных антигенов C. trachomatis [38]. По данным авторов работы, изменение состава иммуносорбента в реакции ИФА позволяет снизить трудозатраты на проведение исследования и нивелировать нередко наблюдаемую при традиционно используемых антигенах C. trachomatis перекрестную реактивность.

Основные аспекты применения ИФА при хламидиозе в настоящее время — это эпидемиологические исследования по установлению распространенности хламидиоза, диагностика ВЗМТ, выявление обусловленной хламидиями пневмонии у новорожденных [39].

C. trachomatis вызывает также другое заболевание — венерическую лимфогранулему (ВЛГ), которая относится к группе антропонозных ИППП. Возбудителями ВЛГ являются тропные к лимфоидной ткани и эпителию высокоинвазивные штаммы вида C. trachomatis (биовар LGV, сероварианты L3, L2b, L2a, L2, L1). Заболевание встречается преимущественно в странах с тропическим и субтропическим климатом, хотя относительно недавно была зарегистрирована вспышка ВЛГ в Европе [31, 40] и впервые описаны случаи ВЛГ в Москве среди МСМ [41, 42].

ВЛГ вызывает специфическое поражение регионарных лимфатических (паховых, бедренных, подвздошных и глубоких тазовых) узлов и половых органов с хроническим течением заболевания. Без лабораторного исследования установить хламидийную природу клинических вариантов инфекции (генитальный, ректальный, глоточный синдром, поражение лимфатических узлов) невозможно.

В качестве материала для диагностики молекулярными методами ВЛГ используют соскоб эпителия нижнего отдела прямой кишки, пунктат из бубона. В настоящее время для диагностики используются микроскопический метод (морфоцитологический с обнаружением в клетках включений хламидий); ПЦР в реальном времени (дает результат в тот же день), внутрикожная аллергическая проба Фрея (аллерген на основе термически обработанного гноя из бубона) [26].

Заключение

Как следует из приведенных данных, абсолютным приоритетом в диагностике ИППП, вызываемых N. gonorrhoeae и C. trachomatis, в настоящее время являются прямые методы идентификации возбудителей, среди которых предпочтение отдается молекулярно-биологическим методам, обладающим рядом важных преимуществ по сравнению с другими методами (микроскопия, культура, POC-тесты): высокой чувствительностью и специфичностью, отсутствием потребности в живом возбудителе, возможностью одновременной идентификации нескольких возбудителей в одной пробе биоматериала и количественной оценки ДНК/РНК возбудителей (Real-time PCR), быстротой получения результата (по сравнению с культуральным методом).

Необходимо также проявлять настороженность и не забывать о таком заболевании, вызываемом C. trachomatis (сероварианты L1—L3), как ВЛГ, тем более,что его стали регистрировать в Российской Федерации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Е.С. Негашева, Н.В. Фриго

Поиск литературы — Е.С. Негашева, Н.В. Фриго, А.Е. Гущин, Н.Ф. Заторская

Написание текста — Е.С. Негашева, М.Ю. Васильцова, Н.В. Фриго

Редактирование — О.В. Доля, Н.В. Китаева, С.Г. Марданлы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — E.S. Negasheva, N.V. Frigo

Literature search — E.S. Negasheva, N.V. Frigo, A.E. Gushchin, N.F. Zatorskaya

Drafting the manuscript — E.S. Negasheva, M.Yu. Vasiltsova, N.V. Frigo

Revising the manuscript — O.V. Dolya, N.V. Kitaeva, S.G. Mardanli

¹ Чувствительность культуры высока для образцов, полученных с половых органов, но очень зависит от способа взятия материала, условий транспортировки и хранения (от 50 до 85%).

² Внутрисуставную жидкость исследуют на хламидии при необходимости исключения реактивного артрита хламидийной этиологии, который ранее назывался синдромом Рейтера, но в настоящее время называется «реактивный артрит, приобретенный половым путем» См.: Методические рекомендации №19. М.: Типография «Нова Паблиш»; 2022. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=49512075