Введение

Акне — один из наиболее распространенных дерматозов со сложным многоступенчатым патогенезом. Заболевание характеризуется наличием закрытых и открытых комедонов, воспалительных папулезных и пустулезных элементов, узлов, синдромокомплексом постакне, включающим поствоспалительную пигментацию и рубцы. К основным патогенетическим факторам заболевания относятся гиперпродукция себума, процесс воспаления, пролиферация патогномоничных микроорганизмов Cutibacterium acnes (C. acnes) и патологический фолликулярный гиперкератоз [1]. Как правило, дебют заболевания отмечается в подростковом возрасте, что обусловлено активной продукцией половых гормонов в организме. Поэтому, вероятно, можно объяснить высокие показатели заболеваемости у подростков, по разным данным, составляющие от 70 до 90% [2, 3]. Официальная статистика подкрепляет точку зрения о высокой психоэмоциональной нагрузке акне на пациентов, снижении их качества жизни, что зачастую является причиной низкой самооценки, тревоги, депрессии и т.д. [4]. Об этом также свидетельствуют результаты исследований в рамках проекта Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study, GBD). Примечательно, что продолжительность заболевания больше у лиц женского пола [5].

Приводятся сведения, что в подростковом возрасте акне чаще встречается у мужчин, в то время как акне взрослых чаще регистрируется у женщин. В первом случае заболевание лучше поддается лечению, тогда как акне взрослых имеет более высокую степень резистентности к проводимой терапии, что нередко связано с наличием гормональных нарушений в организме, таких как гиперандрогения [6].

Согласно клиническим рекомендациям, выделяют комедональные акне, папулопустулезные акне легко-средней степени тяжести; тяжелые папулопустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести; узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне. Существует более 20 шкал для определения степени тяжести акне методами подсчета патологических элементов и фотографирования пациентов [7, 8].

В последнее время все больше исследований посвящается изучению влияния сопутствующей патологии на течение акне [9]. Еще в 1930 г. J. Stokes и D. Pillsbury предложили гипотезу о связи психоэмоционального состояния с патологией кожи, такой как акне (gut-brain-skin axis, ось кишечник—мозг—кожа), объясняя это изменчивостью нормальной микрофлоры кишечника под влиянием нервного стресса, что приводит к синдрому повышенной проницаемости кишечника и, как следствие, к возникновению локального и/или системного воспаления с высвобождением соответствующих медиаторов в системный кровоток [10].

Показано, что существенная роль в патогенезе акне отводится гормональному дисбалансу, так как многие гормоны и гормон-ассоциированные регуляторы (андрогены, эстрогены, инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1 (insulin-like growth factor 1, IGF-1), адренокортикотропный гормон (АКТГ), глюкокортикостероиды (ГКС), гормоны щитовидной железы и др.) оказывают влияние на состав и количество вырабатываемого кожного сала [11–13]. Так, увеличенная активность андрогенов, одной из причин которой может являться синдром поликистозных яичников (СПКЯ), ведет к избыточной выработке себума и изменению его состава, а также к гипертрофическим изменениям сальных желез и продукции провоспалительных цитокинов, в числе которых фактор некроза опухоли (Tumor necrosis factor-alpha, TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6), IGF-1. Установлено, что дегидротестостерон (ДГТ) принимает участие не только в себопродукции при акне, но и в выработке провоспалительных цитокинов [14–17].

Отмечено, что во время предменструального синдрома у женщин также увеличивается количество высыпаний акне, что объясняется влиянием прогестерона на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему с развитием отека и сужения устья волосяных фолликулов, что препятствует выделению кожного сала на фоне фолликулярного гиперкератоза [18].

Из гормонов гипофиза АКТГ способствует активации выброса ГКС и андрогенов надпочечников, опосредованно влияя на выработку кожного сала, соматотропый гормон запускает выработку IGF-1 и IGF-2 [19].

При изучении влияния коморбидных состояний (психосоматические нарушения и дисбиоз микрофлоры кишечника) на акне с папулопустулезной формой легкой и средней степеней тяжести выявлено, что коморбидная патология утяжеляла течение акне, повышая частоту обострений из-за воздействия триггерного фактора — стресса, при котором повышен выброс в кровь кортизола и общего тестостерона, формирования синдрома раздраженного кишечника, часто сопровождающегося нарушениями кишечной микрофлоры со снижением количества Bifidobacterium, Lactobacillus, Butyricicoccus и повышением количества Bacteroides, а также патологического повышения проницаемости стенки кишечника. При этом комплексная терапия больных акне с использованием наружных препаратов, пробиотиков и анксиолитического средства обеспечила достижение клинической ремиссии с длительностью 1–5 лет с существенным снижением частоты обострений. Кроме того, отмечено снижение уровня тревоги с нормализацией показателей общего тестостерона и кортизола, что подтверждает влияние микробиоты кишечника на гомеостаз кожи, так как, помимо метаболической, она выполняет иммунную функцию. Известно также, что при акне прием пробиотиков, содержащих штаммы Lactobacillus, стимулирует выработку противовоспалительного IL-10. IL-10 редуцирует воспаление и влияет на пролиферацию и дифференцировку гранулоцитов, тучных клеток, T- и B-лимфоцитов и других иммунных клеток. Пероральные пробиотики модулируют кишечную микробиоту, индуцируя противовоспалительный ответ и восстанавливая целостность кишечной стенки посредством взаимодействия с механической мишенью рапамицина (mammalian target of rapamycin, mTOR), которая играет важную роль в процессах дифференцировки и роста клеток кожи. Есть данные, свидетельствующие о нарастании экспрессии mTOR в пораженной и непораженной коже больных с акне по сравнению с кожей здоровых людей. Метаболиты бактерий кишечника и mTOR способны к взаиморегуляции и оказывают влияние на кишечный барьер, а значит, дисбактериоз, нарушающий данный барьер, способен образовать петлю положительной обратной связи и привести к обострению воспаления с последующим утяжелением течения акне. Кроме того, пробиотики улучшают переносимость пероральных антибиотиков, уменьшают риск развития побочных эффектов. По результатам исследования P. Sánchez-Pellicer [20], в группе пациентов, принимавших пробиотики и миноциклин по поводу акне, отмечено значительное уменьшение количества воспалительных элементов по сравнению с группами, в которых пациенты получали либо пробиотик, либо миноциклин [21–23].

Таким образом, анализ исследований российских и зарубежных авторов свидетельствует о существенной роли сопутствующей патологии при акне, однако в доступной литературе представлены немногочисленные данные о детализированной структуре коморбидной патологии при средней степени тяжести акне.

Цель исследования — оценка клинических особенностей и роли коморбидной патологии в патогенезе акне средней степени тяжести.

Материал и методы

Для решения поставленной цели использованы клинико-анамнестический и лабораторно-инструментальный методы. Исследование одобрено этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова и проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации. Все пациенты подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

Клинико-анамнестический метод. Оценка жалоб и анамнестических данных заболевания, жизни, сопутствующей патологии осуществлена с помощью разработанного нами индивидуального протокола. Проведено стандартизированное физикальное обследование с фотодокументацией до, в течение и после лечения.

Лабораторно-инструментальные методы включали общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин общий, билирубин прямой, ГГТ, глюкоза, кальций общий, холестерин общий, общий белок, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) до, в процессе и после лечения, данные инструментальных обследований (лабораторные данные гормонального профиля, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза) и консультации смежных специалистов — акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта, оториноларинголога.

Результаты

Под нашим наблюдением находились 68 пациентов (35 (51,5%) женщин и 33 (48,5%) мужчины в возрасте от 17 до 44 лет (медиана 30,5 года)) со средней степенью тяжести акне. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов со средней степени тяжести акне по полу и возрасту

Как видно из табл. 1, число мужчин и женщин было сопоставимо по половозрастным характеристикам. Данные по длительности заболевания и полу представлены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов с акне средней степени тяжести по длительности заболевания и полу

Установлено, что длительность заболевания составляла от 1 года до 29 лет (в среднем 15 лет), чаще — 3 года 1 мес — 5 лет (19 (27,9%) пациентов), при этом мужчин было в 2 раза больше, чем женщин (6:3), и более 7 лет (27 (39,7%)), при этом женщин было в 1,7 раза больше, чем мужчин (17:10).

При анализе данных у 37 (54,4%) пациентов выявлена сопутствующая патология (рис. 1).

Рис. 1. Сопутствующая патология у больных акне средней степени тяжести.

Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы у больных акне средней степени тяжести представлена на рис. 2.

Рис. 2. Патология желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у больных акне средней степени тяжести.

При детализации данных (см. рис. 2) патология ЖКТ и гепатобилиарной системы установлена у 25 (36,8%) пациентов, в том числе хронический гастрит — у 16 (23,5%), хронический гастродуоденит — у 7 (10,3%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — у 6 (8,8%), дискинезия желчевыводящих путей — у 6 (8,8%), хронический холецистит — у 5 (7%), дисбиоз кишечника — у 3 (4,4%), синдром Жильбера — у 2 (2,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 1 (1,5%).

Гинекологическая патология у больных акне средней степени тяжести представлена на рис. 3. Гинекологическая патология выявлена у 12 (17,6%) пациенток (34,3% наблюдаемых женщин): менструальная дисфункция — у 10 (14,7%), дисфункция яичников — у 6 (15,8%), хронический сальпингоофорит — у 2 (2,9%).

Рис. 3. Гинекологическая патология у больных акне средней степени тяжести.

Необходимо отметить, что в клиническом течении акне у пациентов выявлен ряд различий в группах с наличием и отсутствием изученной сопутствующей патологии ЖКТ и гепатобилиарной системы и гинекологической патологией. Так, отмечена прямая связь рецидива акне с обострением коморбидной патологии. Примечательно, что регресс кожных высыпаний начинался на фоне купирования обострения сопутствующего заболевания. Обострение акне в среднем происходило 1 раз в 3–4 мес, тогда как у пациентов без сопутствующих гинекологических заболеваний или патологии органов ЖКТ обострение основного заболевания отмечалось 1 раз в 5–6 мес. В большинстве случаев у пациенток с гинекологической патологией при поражении кожи лица высыпания локализовались в средней и нижней его третях и были представлены папулопустулезными элементами. Ранее проводимая наружная терапия (наружные антибиотики, бензоила пероксид, азелаиновая кислота, топические ретиноиды) была малоэффективна, а системная терапия (системные антибиотики, системные ретиноиды) приносила лишь временный эффект. Таким образом, эти пациенты в той или иной степени проявляли признаки резистентности к проводимому ранее лечению, а также тяжелее поддавались нашей терапии. Срок достижения клинической ремиссии составлял 5,5–6 мес против 3–4 мес у пациентов без сопутствующих заболеваний.

При лабораторно-инструментальном обследовании выявлены отклонения показателей у 35 (51,5%) больных (табл. 3).

Таблица 3. Нарушения показателей биохимического анализа крови у пациентов со средней степени тяжести акне

Как видно из табл. 3, у 23 (33,8%) пациентов выявлено изменение 2 вышеуказанных показателей и более.

Обсуждение

Одним из важнейших аспектов изучения акне является подробный индивидуальный анализ особенностей течения дерматоза у каждого больного с акцентом на сопутствующую патологию, что определяет индивидуальный подход к комплексному лечению и прогнозу дальнейшего течения заболевания. Проведенное исследование показало, что у 37 (54,4%) наших пациентов выявлена разнообразная коморбидная патология, сопровождаемая у 35 (51,5%) больных разнонаправленными изменениями биохимических показателей в анализе крови. Детализированный анализ коморбидных заболеваний показал, что у 25 (36,8%) пациентов выявлена патология ЖКТ и гепатобилиарной системы, на фоне которых акне может иметь торпидное течение, обусловленное кишечным дисбактериозом и, следовательно, повышением проницаемости кишечной стенки для микробных метаболитов, активацией иммунной реакции адаптивного иммунитета. Следовательно, кишечная микробиота является значимым регулятором иммунной системы. Некоторые пациенты отмечали прямую корреляцию с обострением хронических заболеваний ЖКТ, что зачастую происходило на фоне стресса, и рецидивом акне. Установленные гинекологические заболевания у 12 (34,3%) наблюдаемых нами пациентов-женщин обусловливают дисбаланс половых гормонов, повышение уровня андрогенов с их стимулирующим влиянием на сальные железы. Поэтому ключевой особенностью акне при гинекологических патологиях является то, что высыпания не проходят после окончания подросткового периода. Примечательно, что СПКЯ встречается гораздо чаще у женщин с акне, поскольку андрогензависимая дермопатия, проявляющаяся в виде алопеции, себореи, гирсутизма, а также акне, является частью симптомокомплекса при СПКЯ. При этом происходит гиперсекреция андрогенов в яичниках, опосредованная нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе, ведущими к гиперпродукции лютеинизирующего гормона, и нарушением соотношения с фолликулостимулирующим гормоном. В результате стимулируется тека-ткань яичников, что и является причиной продукции андрогенов в них. Относительное снижение уровня фолликулостимулирующего гормона также приводит к гипоэстрогении. Андрогены связываются с рецепторами сальных желез, индуцируя активную себопродукцию. Полученные данные о наличии себореи, гирсутизма, андрогенетической алопеции также свидетельствуют о превалирующем влиянии андрогенов в организме у 15 (22%) обследованных нами пациентов. На регуляцию работы сальных желез и процесс роста волос оказывает влияние самый активный андроген — ДГТ, образующийся благодаря метаболизму тестостерона под действием фермента 5a-редуктазы на уровне рецепторов сальных желез и волосяных фолликулов и способствующий также фолликулярному гиперкератозу, благодаря чему закупориваются сальные протоки и образуются комедоны. ДГТ ведет к превращению светлых и тонких пушковых волос в более темные и толстые терминальные волосы, но при некоторых обстоятельствах волосяные фолликулы, располагающиеся в коже головы, начинают регрессировать под влиянием андрогенов благодаря тому, что сосуды капиллярного русла волос у предрасположенных лиц проявляют высокую чувствительность к ДГТ, а также к 5a-редуктазе. В результате происходит спазм сосудов, ведущий к нарушению питания волосяного фолликула, и, как следствие, возникает облысение.

Заключение

Проведенное исследование показало, что акне средней степени тяжести диагностировано преимущественно у лиц молодого возраста (17–26 лет) — 52 (76,4%). При этом 27 (39,7%) пациентов страдали акне более 7 лет, у 37 (54,4%) — зарегистрирована различная сопутствующая патология, включая патологию ЖКТ и гепатобилиарной системы и гинекологические заболевания. Полученные данные о нозологической структуре коморбидной патологии и высокой частоте встречаемости при акне свидетельствуют об ее патогенетическом влиянии на течение акне и являются факторами торпидного течения дерматоза, что может быть одной из причин резистентности акне к существующим методам терапии. Таким образом, комплексное персонализированное обследование больных акне с уточнением роли коморбидной патологии обеспечивает индивидуализированный подход к комплексному лечению, что повышает эффективность терапии и ее результаты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.М. Демина, Н.Н. Потекаев

Сбор и обработка материала — О.М. Демина, Д.И. Хатаева, А.В. Косталевская

Статистическая обработка данных — О.М. Демина, Д.И. Хатаева

Написание текста — О.М. Демина, Д.И. Хатаева

Редактирование — О.М. Демина, Н.Н. Потекаев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — O.M. Demina, N.N. Potekaev

Collecting and interpreting the data — O.M. Demina, D.I. Khataeva, A.V. Kostalevskaya

Statistical analysis — O.M. Demina, D.I. Khataeva

Drafting the manuscript — O.M. Demina, D.I. Khataeva

Revising the manuscript — O.M. Demina, N.N. Potekaev