Введение

Розацеа оказывает влияние на состояние пациентов и приводит к ухудшению качества их жизни. Локализация процесса на лице привлекает внимание окружающих, что приводит к целому ряду социальных и эмоциональных последствий. Наряду с низкой самооценкой, смущением, социальной тревожностью, стигматизацией у пациентов с розацеа могут присутствовать депрессия, фобии и другие психиатрические заболевания [1].

Многие наружные препараты, применяемые для лечения розацеа, могут вызывать зуд, жжение и покалывание. Страх, связанный с возникновением данных симптомов, является причиной отказа 42% пациентов от назначенного лечения [2]. В последнее время системный изотретиноин стал чаще применяться в терапии розацеа [3]. Несмотря на многолетний опыт применения системных ретиноидов в практике дерматологов, пациенты с настороженностью относятся к ним, опасаясь побочных эффектов [4]. Даже при назначении базового ухода за кожей (очищающие, увлажняющие и фотозащитные средства) пациенты хотят получить от врача подробную информацию о данных препаратах с рекомендациями по их использованию [5]. Таким образом, как само заболевание, так и назначаемая терапия могут вызывать страх у больных, в связи с этим представляет интерес оценка отношения пациентов с розацеа к опасности.

Чувствительность (сенситивность) к угрозам проявляется в способности индивида своевременно распознавать ситуации, являющиеся опасными для его физического, психического и социального здоровья. Существует 3 основных способа реагирования на опасность: адекватный, тревожный и игнорирующий. Установлено, что тот или иной способ реагирования в ситуациях опасности по-разному может сочетаться с сенситивностью к угрозам, что и определяет тип отношения личности к опасности [6].

Цель исследования — определить взаимосвязь отношения пациентов с розацеа к опасности и восприятия процесса лечения.

Материал и методы

Методом простой последовательной выборки среди обратившихся в Новосибирский областной клинический кожно-венерологический диспансер отобраны 30 пациентов с розацеа: 18 женщин (средний возраст 34,5±8,3 года) и 12 мужчин (средний возраст 36,5±10,1 года). У всех пациентов получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом НГУ (протокол №2 от 22.11.21).

Диагностику розацеа проводили в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа был у 18 (60%) пациентов, папулопустулезный — у 11 (37%), фиматозный — у 1.

В качестве диагностического инструментария использовали опросники, разработанные В.Г. Мараловым и соавт. [7, 8], которые по сочетанию уровня чувствительности к угрозам и способов реагирования выявляют 8 типов отношения к опасности (табл. 1) [6].

Таблица 1. Характеристика типов отношения к опасности

Далее анализировали информацию из амбулаторных карт об истории заболевания и приверженности больных терапии, чтобы оценить различия в вариантах реагирования пациентов в зависимости от типов отношения к опасности. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием пакета анализа Microsoft Excel для Office 365. Для анализа связи между параметрами использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r_s).

Результаты

При оценке отношения к опасности у пациентов с розацеа выявлены 6 типов из 8 (за исключением тревожного с пониженной сенситивностью и игнорирующего сенситивного типов) (табл. 2).

Таблица 2. Типы отношения к опасности пациентов с розацеа

Адекватная реакция на опасность была типична для большинства пациентов: адекватный сенситивный и адекватный с пониженной сенситивностью типы составили 30 и 17% соответственно. Обращает на себя внимание различное соотношение данных типов среди женщин и мужчин. Если среди мужчин они были распределены относительно равномерно, то у женщин адекватный сенситивный тип преобладал над адекватным с пониженной сенситивностью (33 и 6% соответственно). В целом адекватная реакция на опасности больше типична для мужчин (58%). Тревожный сенситивный тип встречался только у женщин и для них был наиболее характерен — к нему относились 44% пациенток. Таким образом, большинство женщин способны своевременно обнаруживать опасности, но склоны преувеличивать значение угрозы. Игнорирующий с пониженной сенситивностью тип выявлен только у 1 (3%) мужчины. У мужчин неопределенные типы встречались чаще, чем у женщин (34 и 17% соответственно).

Пациенты с адекватными типами отношения к опасности в целом не вызывали трудностей в работе врача. Они адекватно воспринимали рекомендации врача и следовали всем назначениям. Пациенты с пониманием относились к необходимости длительных курсов терапии и отсутствию быстрых результатов лечения. Конфликтных ситуаций с данной категорией респондентов не было. Два типа различались давностью заболевания. Если пациенты с адекватным сенситивным типом обращались на прием с давностью заболевания до полугода, то анамнез заболевания больных с пониженной сенситивностью длился годами (табл. 3).

Таблица 3. Длительность розацеа у пациентов с разными типами отношения к опасности

Среди женщин с розацеа преобладали пациентки с тревожным сенситивным типом, которые в большинстве случаев были проконсультированы другими специалистами по данной проблеме. Доверительных отношений с такими пациентками практически не удавалось выстроить: они сомневались в назначениях, искали информацию в сети Интернет, ссылались на разного рода «авторитетные мнения» и занимались самолечением. На повторный прием чаще приходили раньше запланированного срока по причине (по их мнению) отсутствия эффекта от терапии или возникновения побочных эффектов. Фактически реакции на препараты были типичными и ожидаемыми, а полученные результаты лечения соответствовали срокам терапии.

Примером такого рода взаимодействия может выступать клинический случай пациентки П., 32 лет, с папулопустулезным подтипом розацеа, которая обратилась с жалобами на высыпания на лице, усиление покраснения лица во время пребывания на холодном воздухе и при психоэмоциональном напряжении. Изменения кожи впервые заметила у себя 3 года назад. Самостоятельно расценила данное состояние как аллергическую реакцию, в связи с чем сменила средства для ухода за кожей лица. Эффекта от этого не заметила. Далее, следуя рекомендациям ресурсов в сети Интернет, ограничила потребление сахаросодержащих и молочных продуктов, принимала сорбенты в течение 1 мес (полисорб МП) и прошла обследование для исключения паразитарной инвазии. Обращалась к косметологу для проведения механической чистки лица и курса пилинга, без улучшения после процедур. Затем обратилась к дерматологу, который назначил крем с метронидазолом 1%, но, со слов пациентки, эффекта не было. На прием пациентка пришла уже осведомленная о своем заболевании и возможностях терапии. Еще до назначения лечения она отказалась принимать внутрь антибиотики и ретиноиды из-за фобии развития побочных эффектов, что отражает тревожный сенситивный тип отношения к опасности. Ей были назначены наружная терапия ивермектином 1%, бримонидином тартратом 0,5% и базовый уход за кожей. Пациентка многократно в период наблюдения обращалась с вопросами переносимости данных препаратов, но схему лечения соблюдала, и это привело к улучшению состояния кожи лица.

К игнорирующему с пониженной сенситивностью типу относился только 1 пациент в нашем исследовании: больной К., 39 лет, с эритематозно-телеангиэктатическим подтипом розацеа. Пациент не считал свое заболевание значимой проблемой и на прием пришел исключительно по настоянию жены. Супруга впервые обратила внимание на высыпания на лице пациента 2 года назад и, со слов жены, эритема носила транзиторный характер, покраснения усиливались после посещения бани, тренажерного зала, приема крепкого алкоголя. Пациента его внешний вид не беспокоил, и на лечение он не был настроен, считая, что покраснение пройдет самостоятельно. Под контролем жены пациент начал наружную терапию кремом с метронидазолом 1%, однако игнорировал использование базового ухода за кожей (очищение, увлажнение, фотопротекцию), ограничение триггерных факторов (посещение тренажерного зала и бани). Приходил на приемы 2 мес, при осмотре наблюдали небольшое улучшение состояния кожи лица, но спустя 2 мес лечения пациент на приемы приходить перестал.

Пациенты с неопределенными типами отношения к опасности занимают промежуточное положение как среди других типов, так и в плане сложности работы врача. Пациенты понимают, что у них есть проблема, и самостоятельно приходят на прием с желанием избавиться от нее, улучшить свой внешний вид. Больные с неопределенным с пониженной сенситивностью типом обращались к врачу позже в отличие от пациентов с неопределенным сенситивным типом. Аналогичные результаты получены и в группе пациентов с адекватными типами (см. табл. 3). С помощью корреляционного анализа установлена высокая обратная связь между давностью заболевания и степенью чувствительности к угрозам (r_s= –0,772, p<0,05).

Несмотря на желание лечиться и восприятие своего состояния как заболевания, пациенты этой группы зачастую пренебрегали назначениями врача. В качестве объяснений приводили следующие причины: «я забываю», «у меня не было времени», «слишком дорогое лечение».

В качестве примера приводим пациента К., 35 лет, с папулопустулезным подтипом розацеа и давностью заболевания около 1 года. Состояние кожи его сильно беспокоило, приносило дискомфорт в повседневной жизни. На первом приеме пациент заявил о «сильном желании вылечиться». Назначена наружная терапия (крем с ивермектином 1%, базовый уход за кожей), но за 2 мес терапии положительной динамики не наблюдали. При общении с пациентом выяснили, что лечение он получал нерегулярно по причине того, что ему было «неудобно наносить крем». Далее был назначен изотретиноин системно, и после достижения улучшения пациент перестал приходить на приемы.

Обсуждение

Отношение пациентов с розацеа к опасности может влиять как на их отношение к болезни в целом, так и на восприятие процесса терапии. Люди различаются по уровню выраженности сенситивности к опасности. У одних высокая чувствительность к угрозам, другие не могут вовремя распознать вероятную опасность, но не всегда высокая чувствительность к угрозам приводит к адекватному реагированию [6]. В нашем исследовании прослеживалась обратная связь между давностью заболевания и степенью чувствительности к угрозам. В связи с неспособностью вовремя реагировать на угрозу пациенты с низкой сенситивностью обращались к врачу позже, чем больные с высоким уровнем чувствительности.

Тревожные реакции и игнорирование относят к неадекватным способам реагирования [9]. При наличии повышенного чувства тревоги и страха человек склонен преувеличивать значение опасностей [10]. Систематический обзор 29 исследований продемонстрировал, что среди коморбидных патологий у пациентов с розацеа тревожные расстройства занимают 4-е место [11]. Это объясняет, почему респонденты с тревожными типами составляют большую долю (27%) в общей выборке в нашем исследовании. Трудности с принятием решений у данной категории людей связаны с неумением давать правильную оценку ситуации и прогнозировать последствия своих действий [9]. Существенную роль в этом играет информированность об угрозе. Осведомленность позволяет человеку самостоятельно принимать решение, как реагировать в ситуациях опасности. При отсутствии информации об угрозе пациент ориентируется на авторитеты [12]. Зачастую пациенты в вопросах своего заболевания доверяют информации в социальных сетях и следуют рекомендациям лиц, не относящихся к системе здравоохранения [13].

Важную роль в снижении уровня страха у пациентов играет врач-дерматовенеролог. Так, например, существует положительная корреляция между временем, затраченным врачом на обсуждение системной терапии изотретиноином, и снижением у пациента опасений по поводу лечения данным препаратом [14]. Таким образом, необходимо уделять соответствующее время и должное внимание образовательному аспекту лечения, особенно для пациентов, склонных преувеличивать значение угрозы (тревожный сенситивный тип).

По одной из классификаций среди людей, склонных игнорировать значение угрозы, выделяют 3 основных подтипа: сознательно рискующий, демонстративно игнорирующий и беспечный. Люди первого подтипа любят рисковать, но предпринимают при этом все меры безопасности (военные, каскадеры, цирковые артисты). Подростки, относящиеся чаще ко второму подтипу, пренебрегают опасностями, стремятся самоутвердиться и демонстрируют свою смелость перед другими. В силу своей беспечности, относительно низкого общего и социального интеллекта люди третьего подтипа преуменьшают или вовсе игнорируют опасность и ошибочно полагают, что контролируют ситуацию [9]. В нашем исследовании только у 1 мужчины был обнаружен игнорирующий с пониженной сенситивностью тип, и, с нашей точки зрения, его можно отнести к третьему подтипу по данной классификации.

В результате исследования установлено, что типы отношения к опасности различаются у пациентов с розацеа в зависимости от пола. Адекватная реакция на опасность характерна для мужчин (58%). Тенденция к преувеличению значения угрозы типична для женщин (44%). Эти результаты сопоставимы с данными, полученными ранее в общей популяции и среди родителей детей, больных атопическим дерматитом [15, 16].

Необходимость внедрения тестирования в ежедневную практику обусловлена возможностью выделить наиболее значимые факторы, чтобы создать условия для формирования адекватных способов реагирования на опасность. К ним можно отнести мотивацию достижения успеха в процессе лечения, высокую, но не чрезмерную сенситивность к угрозам собственному здоровью, нормативность поведения и интеллект. Применение полученных результатов на практике позволит врачу выстроить более доверительные отношения с пациентом с учетом его отношения к опасности, что значительно повысит эффективность проводимого лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Г. Сергеева, М.А. Кудака

Сбор и обработка материала — Э.Р. Атаманова, Е.С. Крылышкина

Статистическая обработка данных — Э.Р. Атаманова

Написание текста — Э.Р. Атаманова, И.Г. Сергеева

Редактирование — И.Г. Сергеева, М.А. Кудака

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — I.G. Sergeeva,

M.A. Kudaka

Collecting and interpreting the data — E.R. Atamanova, E.S. Krylyshkina

Statistical analysis — E.R. Atamanova

Drafting the manuscript — E.R. Atamanova, I.G. Sergeeva

Revising the manuscript — I.G. Sergeeva, M.A. Kudaka