Введение
Атрофические рубцы — это дефекты кожного покрова, образующиеся после заживления ран, которые возникают в результате травм (химических, механических или термических повреждений), хирургических операций и дерматологических заболеваний. Клинически такие дефекты представляют собой участки соединительной ткани, расположенные ниже поверхности здоровой кожи. Одним из наиболее распространенных факторов формирования рубцов является акне [1]. Распространенность акне среди взрослого населения составляет 9,4% [2], у подростков — 85% и более [3–5]. В 95% случаев разрешение воспалительных элементов акне сопровождается формированием рубцов [6] преимущественно атрофического характера.
В основе механизма формирования рубцов, в том числе атрофических, лежит процесс заживления раны, который состоит из трех взаимосвязанных фаз: воспаления, пролиферации и ремоделирования [7, 8]. Фаза воспаления начинается в первые 6 ч после повреждения кожи и продолжается в течение 4 дней. При образовании тромба происходит выработка медиаторов, стимулирующих миграцию воспалительных клеток, в том числе нейтрофилов и макрофагов. Активация макрофагов сопровождается выработкой цитокинов и фактора роста, которые стимулируют фибробласты и лейкоциты. Данные процессы способствуют эпителизации и ангиогенезу [9]. В фазе пролиферации, которая может продолжаться от 10 дней до 6 нед, происходят формирование грануляционной ткани и образование коллагена III типа, впоследствии замещаемого коллагеном I типа. Наиболее интенсивный синтез коллагена наблюдается через 14–28 сут после травмы, затем его количество снижается за счет ферментативной активности металлопротеиназ внеклеточного матрикса [10]. Ремоделирование длится от нескольких месяцев до года. При нормальном течении процесса заживления раны происходят апоптоз клеток в грануляционной ткани, ее замещение фиброзной тканью и реэпителизация без образования рубцов. Рубец формируется в результате патологических структурных изменений в фиброзной ткани, а именно при нарушении синтеза коллагена и других компонентов фиброзной ткани на фоне дисбаланса метаболизма внеклеточного матрикса [11].
Атрофические рубцы как одно из осложнений акне и ветряной оспы локализуются главным образом на коже лица, реже в области верхней части спины и груди. Стойкость дефектов и их расположение на открытых участках тела могут являться причиной психоэмоциональных расстройств и снижения качества жизни, особенно у лиц молодого, социально активного возраста. В связи с этим своевременное лечение атрофических рубцов имеет особую важность. Современная медицина и косметология предлагают широкий спектр методов, позволяющих устранить нежелательные дефекты кожи или уменьшить их выраженность и в конечном счете улучшить качество жизни пациента.
Лазерное лечение рубцов
В дерматологии лазеры начали применять с середины 1960-х годов, тогда провели первое лазерное удаление пигментных пятен [12, 13]. В последующие десятилетия были разработаны методы лазерного лечения ран и сосудистых поражений. Для коррекции рубцов изначально использовали аргоновый лазер [14, 15], в дальнейшем с целью повышения эффективности процедуры и снижения частоты побочных эффектов начали применять лазеры на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd:YAG) и углекислотные лазеры (CO2) с непрерывным излучением [16]. После формирования концепции фототермолиза в начале 1980-х годов [17] был изобретен импульсный лазер с высокой направленностью действия. Одним из последних достижений в области лазерного лечения, в том числе атрофических рубцов, стало появление фракционного фототермолиза [15], обеспечивающего точечное воздействие на кожу с минимальным риском побочных эффектов. В настоящее время абляционные и неабляционные фракционные лазеры широко используются для решения проблемы атрофических рубцов.
Абляционные лазеры
Первыми лазерами, которые начали применять для лечения атрофических рубцов после акне, травматических и хирургических ран, стали абляционные лазеры [15, 16]. В косметологии используются 2 вида лазеров — углекислотные (CO2) и эрбиевые (Er:YAG).
При воздействии на кожу CO2-лазер с излучением на длине волны 10,6 мкм создает множество микроскопических очагов воздействия определенного диаметра и глубины, в которых за счет мигрирующих кератиноцитов активизируются процессы неоколлагенеза и реэпителизации [18].
В исследовании L. Hedelund и соавт. применение CO2-лазера позволило добиться значительного улучшения состояния атрофических рубцов после акне. Выраженность рубцовых изменений до и после лечения оценивали по шкале от 0 до 10 баллов, где 0 баллов означает отсутствие рубца, а 10 баллов — сильно выраженные атрофические рубцы. После проведения 3 процедур с интервалом 4–5 нед и по прошествии 6 мес выраженность рубцовых изменений составляла 4,31±1,33 и 3,89±1,7 балла соответственно (p<0,0001) [19].
Исследование S. Khetarpal и соавт. включило 80 пациентов (возраст от 13 до 56 лет) с атрофическими рубцами, образовавшимися в результате травм и ожогов с преимущественной локализацией на лице (42%). Исследование предполагало проведение 6 процедур воздействия CO2-лазером каждые 4 нед. Через 1 год последующего наблюдения ответ на лечение в виде улучшения состояния кожи и уменьшения выраженности рубца отмечен у 56 (70%) пациентов, при этом у 43 (53,75%) — результат лечения достиг выраженного улучшения [20].
Не менее показательных результатов удалось добиться E. Weiss и соавт. у 12 пациентов при абляционном лазерном лечении атрофических рубцов, полученных в результате травматического воздействия (3) или хирургической операции (9). В ходе исследования проведено по 3 процедуры лечения с интервалом 1–4 мес. По прошествии 6 мес удалось достичь видимого улучшения по всем оцениваемым критериям (текстура кожи, наличие пигментации в области рубца, степень атрофического поражения и общее состояние кожи). По шкале от 0 до 4 баллов, где 0 баллов соответствует отсутствию изменений, 4 балла — значительному улучшению, показатели улучшения по оценке исследователя составили 2,95, 2,21, 2,95 и 3,05 балла соответственно [21].
В исследовании F. Fang и соавт. 3 сеанса лечения атрофических рубцов после акне с использованием фракционного CO2-лазера позволили добиться улучшения состояния кожи и снижения степени выраженности рубцов. Отмечено снижение среднего показателя ECCA (франц. échelle d’évaluation clinique des cicatrices d’acné — шкала клинической оценки рубцов постакне) с 102,70±24,95 до 87,28±24,48 балла (p≤0,001) [22].
Результаты некоторых исследований показывают, что комбинированное лечение может быть более эффективным, чем только лазерное воздействие. Так, J. Li и соавт. показали, что радиочастотный микронидлинг (МН) в сочетании с фракционным абляционным CO2-лазером значительно уменьшает выраженность всех видов рубцов после акне по сравнению с отдельным воздействием лазера [23]. В исследовании Y. Zhang и соавт. при участии 20 пациентов с атрофическими рубцами постакне отмечено статистически значимое различие между показателями ECCA до и после 3 процедур воздействия CO2-лазером (p<0,001). Кроме того, дополнительное применение 30% салициловой кислоты на одной стороне лица позволило достичь статистически значимого снижения ECCA (p=0,003) [24].
Несмотря на высокие показатели эффективности, воздействие CO2-лазеров сопровождается целым рядом нежелательных эффектов. Наиболее распространенные из них — боль слабой и умеренной интенсивности, покраснение в области воздействия, отек, пигментация, а также образование корки [15, 18, 19, 21]. Менее агрессивной альтернативой CO2-лазеру является эрбиевый лазер (Er:YAG) с длиной волны 2,94 мкм, отличающийся более высокой селективностью в отношении молекул воды [15, 25]. Его волны приближаются к пику поглощения воды (3000 нм), вследствие чего поглощение энергии происходит в эпидермисе и верхних слоях дермы. Воздействие Er:YAG-лазера мощностью 5 Дж/см2 приводит к испарению ткани на глубине 20–25 мкм с дополнительной зоной термического некроза 5–10 мкм. В результате повреждение кожи носит менее интенсивный характер, чем при использовании CO2-лазера [26–28]. Процесс реэпителизации после воздействия Er:YAG-лазера занимает 4–7 дней, а после лечения с помощью углекислотного лазера может длиться до 10 дней [15].
В исследовании T. Alster и соавт., посвященном лечению атрофических рубцов постакне у 53 пациентов с помощью Er:YAG-лазера, в числе нежелательных эффектов отмечены легкое покраснение, отек и сухость кожи, которые разрешились в течение 2–4 дней. В то же время уже после одной процедуры клиническое улучшение отмечено у 48 (91%) пациентов, а наиболее выраженные результаты лечения наблюдались при получении не менее 5 процедур (улучшение на 51–75%) [29].
H. Cenk и соавт. показали высокую эффективность серии из 1–4 процедур фракционного Er:YAG-лазера у 35 пациентов с рубцами от акне. По завершении 4 процедур у 14 из 24 пациентов отмечено улучшение, составившее 51–75% [30]. A. Emam и соавт. у пациентов с атрофическими рубцами постакне на одной половине лица применяли фракционный Er:YAG-лазер, а на другой — радиочастотный МН (по 4 процедуры с интервалом 1 мес). Оптическая когерентная томография показала значительное увеличение толщины эпидермиса и дермы после применения обоих методов по сравнению с исходным уровнем [31].
Неабляционные лазеры
Поскольку применение абляционных лазеров нередко сопровождается развитием побочных эффектов, для лечения слабо и умеренно выраженных атрофических рубцов применяют неабляционные лазеры. Они оказывают термическое воздействие на уровне сосочкового и сетчатого слоев дермы без повреждения эпидермиса. Благодаря этому неабляционное лечение рубцов не требует длительного периода восстановления [4, 15, 32]. По данным E. Tanzi и T. Alster, покраснение, наблюдаемое у всех пациентов после процедуры, разрешается, как правило, в течение 24 ч [33]. Вместе с тем метод способствует активному восстановлению коллагеновых волокон и уменьшению выраженности рубцовых деформаций [32, 34]. Результаты исследований подтверждают эффективность данного вида лазеров у пациентов с атрофическими рубцовыми деформациями.
Наиболее широкое применение получили Nd:YAG-лазеры с длиной волны 1320 нм, импульсные лазеры на красителях (pulsed dye laser, PDL) с длиной волны 585 нм и диодные лазеры с длиной волны 1450 нм.
PDL-лазер начали применять с 1990-х годов для лечения сосудистых поражений кожи. Его энергия поглощается оксигемоглобином, в результате чего происходят нагревание и коагуляция кровеносных сосудов. Это имеет особую важность при лечении гипертрофических и келоидных рубцов с развитой сосудистой сетью. Проведено немало успешных исследований с применением PDL-лазеров для лечения данных рубцов с эффективностью 57–83% [35–37]. PDL-лазеры также применяют для устранения атрофических рубцов. Например, в исследовании N. Patel и M. Clement у всех 10 пациентов удалось добиться снижения выраженности атрофических деформаций постакне при уменьшении глубины рубцовых элементов на 47,8% (p<0,0001) [38].
E. Lack и J. Rachel представили описание клинического случая лечения атрофического рубца после удаления доброкачественной опухоли на лице у пациентки в возрасте 26 лет. Лечение включало 2 процедуры воздействия PDL-лазером с интервалом 3 мес. Через 6 мес после проведения второй процедуры исследователи отметили значительное уменьшение степени выраженности и глубины рубца [39].
В отношении применения PDL-лазера для лечения атрофических рубцов постакне следует упомянуть рандомизированное исследование D. Lee и соавт., в котором сравнена эффективность PDL-лазера (585 нм) и Nd:YAG-лазера (1064 нм) у 18 пациентов. При проведении 4 процедур с интервалом 2 нед на одну половину лица воздействовали PDL-лазером, а на другую — Nd:YAG-лазером. PDL- и Nd:YAG-лазер в равной степени способствовали значимому снижению показателей ECCA на 18,3% (p=0,005) и 18,7% (p=0,011) соответственно. По результатам гистологического исследования, после обоих методов лечения наблюдалась активизация процесса неоколлагенеза [40].
Кроме того, следует отметить исследование, проведенное G. Cannarozzo и соавт. с применением PDL-лазера с длиной волны 675 нм. Через 3 мес после лечения наблюдалось статистически значимое снижение показателей по шкале Гудмана и Барон (Goodman and Baron’s Quantitative Global Acne Scarring Grading System) по сравнению с исходным уровнем (p=0,001) [41].
В качестве распространенного нежелательного эффекта лечения PDL-лазером некоторые авторы указывают пурпуру, сохраняющуюся в течение 1–2 нед [15, 16, 42]. Вместе с тем следует учитывать, что лечение атрофических рубцов проводят при низкой плотности энергии — 10–11 Дж/см2, при которой существенно снижается вероятность подобных проявлений [32, 40]. Так, в ходе исследования N. Patel и M. Clement пурпура легкой степени зарегистрирована у 1 пациента и разрешилась в течение 2 дней [38].
При лечении атрофических рубцов Nd:YAG-лазеры с длиной волны 1320 нм, а также диодные лазеры с длиной волны 1450 нм обеспечивают более выраженное воздействие на процесс неоколлагенеза по сравнению с PDL-лазерами [43]. По данным E. Tanzi и T. Alster, выполнивших рандомизированное сравнение Nd:YAG-лазера с длиной волны 1320 нм и диодного лазера 1450 нм у 20 пациентов со слабо и умеренно выраженными атрофическими рубцами постакне, через 6 мес после лечения наблюдалось увеличение выработки коллагена. Пациентам проведено по 3 процедуры воздействия Nd:YAG-лазером на одной половине лица и диодным лазером на другой. Более выраженное клиническое улучшение наблюдалось при воздействии диодного лазера: Nd:YAG-лазер способствовал снижению шероховатости кожи на 15,93 мкм, диодный лазер — на 20,74 мкм (p=0,008). Побочные эффекты носили слабовыраженный характер [44].
A. Rogachefsky и соавт. в своем исследовании применяли Nd:YAG-лазер для лечения атрофических или смешанных рубцов постакне. У 12 пациентов (средний возраст 50 лет) было показано среднее улучшение состояния рубцов за 3 сеанса на 1,5 балла (p=0002) по оценке врача и на 2,2 балла (p=0,01) по оценке пациента. Использовали 10-балльную шкалу оценки степени тяжести рубцов. Улучшение, не сопровождающееся осложнениями, отметили 67% пациентов [45].
N. Sadick и соавт. также исследовали эффективность Nd:YAG-лазера с длиной волны 1320 нм для лечения атрофических рубцов от акне (6 процедур с интервалом 4 нед). Среднее улучшение по 6-балльной шкале оценки улучшения врачом составило 3,9 балла (p=0,002) через 5 мес и 4,3 балла (p=0,011) через 1 год. Осложнения при проведении лечения не зарегистрированы [46].
D. Rathod и соавт. подтвердили высокую эффективность низкоэнергетического двухпроходного диодного лазера с длиной волны 1450 нм при лечении атрофических рубцов постакне у 48 пациентов. Улучшение после 5 сеансов лечения наблюдалось у 79,2% пациентов, по прошествии 3 мес у 92,9% пациентов состояние кожи улучшилось более чем на 30% [47].
Микронидлинг
Минимально инвазивная процедура МН широко используется в качестве метода омоложения кожи и устранения различных эстетических дефектов, в том числе растяжек и рубцов. При лечении атрофических рубцов выполняют проколы поверхности кожи, в результате чего коллаген, связывающий рубцовые ткани, разрушается [48]. После серии процедур увеличивается экспрессия коллагена I типа, а также гликозаминогликанов, фактора роста эндотелия сосудов, фактора роста фибробластов-7, эпидермального фактора роста и трансформирующего фактора роста β и всех сигнальных молекул, участвующих в процессе активации синтеза коллагена и неоваскуляризации [49]. Благодаря минимальному воздействию на эпидермис МН сопровождается лишь незначительными и кратковременными побочными эффектами [50, 51].
Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности МН, применяемого отдельно или в комбинации с другими методами лечения. Так, в рамках исследования M. El-Domyati и соавт. 10 пациентам с атрофическими рубцами постакне каждые 2 нед проводили МН, 6 процедур. Наблюдалось статистически значимое (p<0,05) увеличение выработки коллагена I, III и VII типов [51]. В исследовании S. Tirmizi и соавт. после 3 процедур МН с интервалом 4 нед у пациентов с атрофическими рубцами после акне средней и тяжелой степени отмечено статистически значимое снижение степени тяжести рубцов по сравнению с исходным уровнем: увеличилось число пациентов с рубцами 2-й степени (p=0,009) и уменьшилось — с рубцами 3-й степени (p=0,045) [52].
Кроме того, проведены исследования, подтвердившие высокую эффективность МН при использовании в сочетании с другими методами. Например, B. Biesman и соавт. показали, что более значимых результатов лечения атрофических рубцовых деформаций постакне можно добиться при комбинированном применении МН и дермальных филлеров с полиметилметакрилат-коллагеновым гелем (polymethyl methacrylate, PMMA). Каждому из 43 участников рандомизированного исследования было выполнено по 3 процедуры МН на обеих сторонах лица с последующим введением PMMA в одной группе. Через 24 нед в обеих группах отмечено выраженное улучшение состояния кожи: у 89,5% пациентов в группе МН + PMMA и у 63,2% — в группе МН (p=0,0622) [53]. Это в очередной раз подтверждает синергизм лечения и целесообразность применения комбинированной терапии.
Несколько исследований посвящено эффективности комбинированной терапии с применением МН и обогащенной тромбоцитами плазмы (platelet-rich plasma, PRP) для лечения атрофических рубцов [54, 55]. Например, Z. Ibrahim и соавт. изучили эффективность МН в сочетании с введением PRP у 54 пациентов с атрофическими рубцами, сформированными после разрешения акне, в результате травматических повреждений (36) и перенесенной ветряной оспы (6). После рандомизации пациентов распределили в 3 группы: 1-я — 6 процедур МН каждые 4 нед, 2-я — 6 процедур введения PRP каждые 2 нед, 3-я — 6 процедур МН и введения PRP попеременно каждые 2 нед. После лечения наблюдали статистически значимое различие в показателях улучшения состояния кожи между исследуемыми группами (p<0,001): наиболее выраженное улучшение отмечено в 3-й группе (26 из 28 пациентов), в то время как показатели в 1-й и 2-й группах были гораздо ниже (4 из 28 и 12 из 34 пациентов соответственно). Исследователи пришли к выводу, что комбинация МН и PRP существенно превосходит по результативности каждый из методов в отдельности [55].
Радиочастотный микронидлинг
Помимо описанных выше методов аппаратного лечения атрофических рубцов, в эстетической дерматологии получили распространение радиочастотные (РЧ) волны, успешно применяемые для омоложения кожи, коррекции морщин и расширенных пор, а также для устранения рубцовых дефектов. Устройства РЧ-МН, в которых микро-иглы используются в качестве электродов, избирательно нагревают кожу на регулируемой глубине от 0,5 до 3,5 мм, воздействуя на волокна коллагена и эластина и стимулируя процесс неоколлагенеза. РЧ-МН представляет собой минимально инвазивный метод, сопровождаемый лишь незначительными побочными эффектами в виде слабой боли, покраснения, гиперпигментации, отека и образования корок. В большинстве случаев подобные проявления разрешаются в течение 3 дней после процедуры [56, 57, 60].
C. Kim и соавт. также использовали РЧ-МН для лечения атрофических рубцов после акне у 52 пациентов — по 4 процедуры с интервалом 1 мес. По завершении 4 процедур отмечено снижение среднего показателя по шкале Гудмана и Барон с 16±7,6 (исходно) до 5,6±5,0 балла (p<0,01). Через 3 мес после лечения наблюдали статистически значимую нормализацию цвета рубцовых изменений по сравнению с исходным уровнем (p<0,05), у 73,1% пациентов — снижение степени тяжести атрофических рубцов. Поствоспалительная гиперпигментация выявлена лишь у 5 (9,6%) пациентов, разрешилась в течение 1 мес. Авторы пришли к выводу, что метод эффективен при минимальном риске осложнений [57].
В исследование X. Qin и соавт. вошли 26 пациентов с атрофическими рубцами постакне. Через 4 нед после проведения серии из 4 процедур РЧ-МН наблюдали статистически значимое снижение степени выраженности рубцов на 49,1% (p<0,01), через 12 нед после заключительной процедуры состояние кожи улучшилось на 59,1% (p<0,01). Побочные эффекты включали боль в местах воздействия, покраснение и сухость кожи [58].
В некоторых исследованиях пациентам с атрофическими рубцами проводят РЧ-МН в комбинации с введением тех или иных активных веществ. Так, M. An и соавт. проводили пациентам по 3 процедуры РЧ-МН с последующим нанесением на одну сторону лица полимолочной кислоты. По результатам исследования, комбинированное применение РЧ-МН и активного вещества способствовало более выраженному уменьшению рубцов и высокой удовлетворенности пациентов лечением (p=0,036 и p=0,009 соответственно). При этом наблюдали повышение гладкости кожи (p<0,001), уменьшение размеров рубцов (p=0,003) и общее улучшение состояния кожи (p<0,001) [59].
K. Pagacz и K. Chilicka представили отчет о клиническом случае применения РЧ-МН в сочетании с введением активных веществ (глюкозамина сульфат, токоферол, этилгексилглицерин) для лечения атрофических рубцов постакне тяжелой степени (4-я степень по шкале Гудмана и Барон). Лечение позволило снизить выраженность рубцов до 2-й степени и значительно улучшить общее состояние кожи лица [60]. Представленные исследования подчеркивают важность дальнейшего изучения возможностей РЧ-МН при сочетанном применении с активными веществами.
Заключение
Атрофические рубцы представляют собой довольно серьезную проблему для дерматологов и косметологов. Несмотря на наличие возможных методов лечения, пока не разработано единого подхода к выбору подходящего метода лечения и оценки его эффективности. Научные исследования по лечению атрофических рубцов регулярно предлагают новые эффективные способы лечения дефектов кожи этого типа, однако каждый из них, наряду с неоспоримыми преимуществами, не лишен недостатков. Например, абляционные лазеры при высокой эффективности зачастую сопровождаются выраженными побочными эффектами вследствие агрессивной природы своего воздействия. При этом менее инвазивные методы (неабляционные лазеры, МН и РЧ-МН) характеризуются более скромными показателями эффективности и не всегда применимы для коррекции выраженных атрофических рубцов. Результаты исследований показывают, что наилучшие результаты могут быть получены при синергии методов лечения. Следует помнить, что терапия должна подбираться индивидуально для каждого пациента. Кроме того, в современной дерматологии и косметологии применяются устройства последнего поколения, обеспечивающие максимальное снижение степени выраженности и длительности потенциальных побочных эффектов, благодаря чему пациент может вернуться к повседневной деятельности в самое ближайшее время после проведения процедур. Надлежащее лечение и уход за кожей, а также своевременное проведение косметологических процедур в достаточном объеме позволяют добиться удовлетворительных результатов в уменьшении атрофических рубцов. Для количественной оценки преимуществ и экономической эффективности каждого из представленных методов коррекции и установления продолжительности полученных результатов, а также оценки психологического улучшения и качества жизни этих пациентов необходимы дальнейшие исследования.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.