Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — одна из центральных клинических проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и их осложнение — тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50—70 новых случаев ТГВ. В пожилом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек [1]. Смертность от ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта [3].

Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом (случаи на 100 000 населения): моложе 29 лет — 78, 30—39 лет — 155, 40—54 года — 252, 55—64 года — 500, 65—74 года — 995, 75—84 года — 1564, 85 лет и старше — 1942 [2]. Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VIII, фактора VII и гомоцистеина) [2].

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью ее течения и высокой летальностью, но и трудностями ее своевременной диагностики [3]. Зачастую ТЭЛА развивается стремительно, поэтому если ее не диагностировать вовремя и не остановить, то смертность в течение 1 ч составляет 65%, а через 2,5 ч — 80%. Однако при своевременной диагностике и эффективной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% [4].

Диагноз ВТЭ не может быть надежным только на основании клинических признаков, поскольку они не являются строго специфическими. Более объективными считаются данные, полученные с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является ангиография легочных сосудов, а в диагностике ТГВ — контрастная венография. Однако в настоящее время основными применяемыми методами являются: 1) при подозрении на ТЭЛА — визуализация легочных сосудов методом компьютерной томографической пульмонангиографии (КТПА); 2) при диагностике ТГВ — ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование [5].

Использование визуализационных методов имеет ряд существенных ограничений: их высокая стоимость, сниженная доступность в неотложных ситуациях, а также потенциальный вред для здоровья пациентов при экспозиции к действию ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии [3]. Поскольку у пожилых пациентов почечная недостаточность широко распространена, то риск развития нефропатии, вызванной контрастерами, возрастает. Пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин КТПА противопоказана [6].

В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ВТЭ подтверждается только у 15—25% пациентов [7]. Поэтому пациенты с клиническими признаками и симптомами ВТЭ перед проведением инструментальных исследований нуждаются в объективном лабораторном подтверждении или исключении диагноза на основании простого, быстрого и экономичного теста. В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ВТЭ является тест на Д-димер [3].

Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина [8]. Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза [9]. Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов, А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca²⁺; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина [8, 10]. Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации — и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис. 1).

Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты — Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры [3].

Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ [9]. Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut-off), поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и в отсутствии ВТЭ, например: при фибринолитической терапии в предшествующие 7 дней, травме или хирургии (в течение 4 нед после), диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС), инфаркте миокарда, атеросклерозе, сепсисе, тяжелых инфекциях, циррозе печени, злокачественных опухолях, а также во время беременности и в пожилом возрасте (старше 60 лет) [7]. Исходя из этого, пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения ВТЭ. Таким образом, основное диагностическое значение Д-димера — исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии [8].

Исследование уровня Д-димера используется также для оценки эффективности антитромботической терапии [16]. Установлено, что повышенный уровень Д-димера у пациентов после прекращения антикоагулянтной терапии (АКТ) связан с высоким риском рецидивов. Пациенты с устойчиво негативным Д-димером при серийных измерениях после прекращения стандартной терапии имеют низкий риск рецидивов и для них АКТ может быть отменена [11].

При использовании теста на Д-димер следует иметь в виду, что он не стандартизован. Д-димер — это не индивидуальная молекула, а гетерогенная смесь ПДФ, содержащих ковалентно связанные D-D домены. Это является причиной отсутствия Международного референтного стандарта (International Reference Preparation, IRP) и эталонного калибратора, которые необходимы для стандартизации теста [10]. Кроме того, при разработке тест-систем производителями используются более 20 различных моноклональных антител к D-D доменам, отличающихся по специфичности и чувствительности [7, 10].

Более того, результаты измерения Д-димера выражаются двумя типами единиц: 1) единицы Д-димера, D-dimer Units (DDU) — для методов, использующих очищенный Д-димер в качестве калибратора (195 кДа); 2) фибриноген-эквивалентные единицы (ФЭЕ), Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) — для методов, использующих в качестве калибратора ПДФ, образующиеся под действием плазмина (340 кДа). Размерность единиц указывается производителем теста (нг/мл, мкг/мл, мкг/л). Согласно результатам проведенного опроса среди 409 лабораторий из Европы, США и Австралии [10] большинство респондентов (246, 60%) выражают результаты измерения Д-димера в ФЭЕ. При этом в качестве единиц измерения чаще всего используются нг/мл (139, 34%), затем мг/л (136, 33%) и мкг/л (73, 18%).

Отсутствие стандартизации теста и использование разных способов регистрации полученных данных приводят к тому, что при количественном измерении Д-димера различными тест-системами у одного и того же пациента получаются различные результаты, сравнивать которые не корректно. Такая ситуация является неприемлемой и поэтому предпринимаются попытки унифицировать преаналитический, аналитический и постаналитический этапы определения Д-димера. Примером может служить согласованный документ по использованию Д-димера для пациентов с подозрением на ВТЭ в отделении неотложной помощи (ОНП) [9].

Исходя из соотношения молекулярной массы ПДФ и очищенного Д-димера 2 нг/мл ФЭЕ приблизительно эквивалентны 1 нг/мл Д-димера. Однако согласно международным рекомендациям часто применяемый на практике математический пересчет единиц Д-димера в ФЭЕ путем умножения на фактор 2 неприемлем! [7]. Лаборатория должна информировать врача об используемых единицах измерения Д-димера и пороговой величине, установленной производителем применяемого теста. Важно также отметить, что универсальной пороговой величины Д-димера (например, 500 мкг/л), общей для всех тестов, не существует [7, 9]. Тем не менее, если концентрация Д-димера в плазме крови меньше установленной производителем пороговой величины, то наличие тромбоза у больного можно исключить [3].

В настоящее время известно около 30 коммерческих тест-систем для определения Д-димера, представляющих широкий спектр технологий [7, 21].Качественные и полуколичественные методы представлены реакцией агглютинации эритроцитов (в цельной крови) и реакцией агглютинации латексных частиц (в плазме крови) [3], а также иммунохроматографическими тестами с коллоидным золотом для определения Д-димера в сыворотке, плазме или цельной крови [8]. Среди количественных методов определения Д-димера используют: иммуноферментный анализ (ИФА), иммунодиффузию на порозных мембранах и иммунотурбидиметрию [3]. Однако все методы измерения Д-димера основаны на использовании моноклональных антител, специфически связывающихся с эпитопами, присутствующими в D-доменах фрагментов поперечно-сшитого фибрина, но не фибриногена [9].

Классический микропланшетный ИФА считается «золотым стандартом» в определении Д-димера благодаря его высокой чувствительности (≥98%), однако длительность и трудоемкость процедуры ограничивает его использование для быстрой диагностики ВТЭ [21]. Автоматизированные ИФА-тесты с флюоресценцией или хемилюминесценцией для регистрации сигнала [21] не уступают микропланшетному ИФА по чувствительности, но значительно превосходят его по скорости (около 30 мин). Сравнимой с ИФА чувствительностью (98%), но более высокой скоростью (10—15 мин) обладает метод латексной агглютинации с фотометрической регистрацией реакции (иммунотурбидиметрия). При этом тесты могут выполняться на рутинных биохимических анализаторах и коагулометрах, что позволяет избежать лишних затрат на дополнительное оборудование [12, 21, 22]. Все указанные количественные методы рассчитаны на серийные измерения Д-димера в центральной лаборатории с большим потоком анализов в течение рабочего дня.

В экстренных случаях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing), позволяющие получить результат за короткое время (5—20 мин) в цельной венозной крови сразу после взятия в режиме круглосуточного измерения единичных проб. К ним относятся качественные и полуколичественные экспресс-тесты, а также автоматические экспресс-анализаторы и тест-системы для быстрого (5—20 мин), высокочувствительного и точного количественного измерения Д-димера в плазме или цельной крови на основе метода ИФА с использованием флюоресценции или хемилюминесценции [12, 23, 24].

Согласно рекомендации Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) тест на Д-димер для исключения ВТЭ должен обладать следующими характеристиками: отрицательное предиктивное значение при установленной пороговой величине для исключения ВТЭ ≥98%, чувствительность 97% и более, коэффициент вариации (КВ) 7,5% и более[7]. Исходя из этого, количественные высокочувствительные тесты на Д-димер являются более предпочтительными для исключения ВТЭ, что позволяет минимизировать количество ложноотрицательных результатов. Качественные и полуколичественные тесты применимы для обнаружения повышенных циркулирующих концентраций Д-димера, наблюдаемых при ДВС-синдроме, тромболизисе или других состояниях, но для исключения ВТЭ они недостаточно чувствительны (85—90%) [1, 7, 12].

Д-димер не является единственным рутинным тестом для диагностики ВТЭ вследствие его низкой специфичности. Д-димер — это тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической (претестовой) оценки вероятности развития ВТЭ. По мнению ведущих экспертов [6], оценка клинической вероятности является ключевым этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов. Отрицательное или положительное предиктивное значение любого теста зависит не только от его собственных характеристик, но и от распространенности данного заболевания в исследуемой популяции. Поэтому оценка претестовой клинической вероятности означает выявление групп пациентов, для которых распространенность заболевания будет ниже или выше, что должно повысить диагностическую эффективность теста, выполняемого в данной группе пациентов.

При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или пересмотренный Женевский алгоритм [5, 7], табл. 1, 2. Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм — только для амбулаторных пациентов [6].

Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ <2 по шкале Уэллса, для ТЭЛА <10 по Женевской шкале или <6 по шкале Уэллса). Пациентов с высоким риском ТГВ и ТЭЛА необходимо сразу направлять на инструментальное обследование без предварительного определения Д-димера [5, 7].

Условием для повышения диагностической ценности теста на Д-димер является его включение в валидированный диагностический алгоритм после оценки претестовой клинической вероятности ВТЭ (рис. 2).

Диагностическая стратегия, основанная на совместном использовании шкалы претестовой оценки клинической вероятности и Д-димера, дает возможность исключить ВТЭ примерно у 30% пациентов в ОНП с трехмесячным риском тромбоэмболии у оставленных без лечения пациентов на уровне менее 1% [5] и позволяет снизить количество дорогостоящих и небезопасных для здоровья пациентов процедур [7].

Уровень Д-димера увеличивается с возрастом пациента. Причинами могут быть уменьшение почечного клиренса плазменных белков, повышение уровня фибриногена, присутствие скрытых и системных заболеваний (атеросклероза) и др. [8, 12]. В результате наблюдается рост числа лиц старше 50 лет, у которых уровень Д-димера превышает стандартные пороговые значения (например, 500 мкг/л). Это приводит к снижению специфичности теста у пожилых пациентов с подозрением на ВТЭ. Показано, что если специфичность теста на Д-димер у пациентов моложе 50 лет составляет от 49 до 67%, то у пожилых пациентов (≥80 лет) она не превышает 18% [13], а по другим данным — 10—15% [2]. Следствием этого является рост числа ложноположительных диагнозов и неоправданных назначений инструментальных обследований (КТПА, компрессионный УЗ), в результате проведения которых диагноз ВТЭ подтверждается только у 10—15% пациентов [14].

Для повышения специфичности теста на Д-димер и снижения числа инструментальных обследований для пациентов старше 50 лет с подозрением на ВТЭ предлагается ввести возрастной порог (age adjusted cut-off), который определяется как: [Возраст (годы) × 10 (мкг/л или нг/мл)] [15].

В опубликованном в 2013 г. систематическом обзоре и метаанализе[13]были обобщены результаты 5 ретроспективных исследований, включающих 13 когорт (12 497 пациентов, из них 6969 лиц старше 50 лет с низкой клинической вероятностью ВТЭ по шкале Уэллса или Женевской шкале). Достоверно показано, что использование возрастного порога Д-димера по сравнению со стандартной пороговой величиной (500 мкг/л) существенно увеличивает специфичность теста для диагностики ВТЭ у пожилых пациентов, при этом без снижения чувствительности (табл. 3).

Как следует из представленных данных, при использовании возрастного порога Д-димера специфичность теста увеличивалась во всех возрастных группах, но особенно существенно (в 2,4 раза) она возрастала у пациентов старше 80 лет (с 14,7 до 35,2%), при этом чувствительность оставалась весьма высокой (97%). Число пациентов старше 80 лет с исключенным диагнозом ВТЭ на основании результата измерения Д-димера повысилось в 2,5 раза (303/1000 против 124/1000 при использовании обычной пороговой величины). В то же время число пропущенных случаев ВТЭ у пожилых пациентов существенно не увеличилось: 1—4/1000 против 3/1000 при использовании обычной пороговой величины у пациентов 50 лет и моложе [13].

Данные о снижении числа ложноположительных диагнозов ВТЭ при использовании возрастного порога Д-димера были подтверждены в работе российских авторов [16]. При обследовании 598 амбулаторных пациентов вне острого тромботического события, разделенных на две группы по возрасту (до 50 лет включительно и старше 51 года), было показано, что коррекция значений верхней границы референтного интервала Д-димера у пожилых пациентов ведет к снижению числа ложноположительных результатов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 25%, у перенесших ишемический инсульт на 35%, у принимавших варфарин на 27%, у пациентов, принимавших дабигатран и ривароксабан на 32%, а также к отмене терапии варфарином у 10% пациентов без последующего развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) в течение года [16].

Возрастной порог Д-димера для исключения ТЭЛА у пожилых пациентов был валидирован в многоцентровом, многонациональном, проспективномисследовании The ADJUST-PE Study, проведенном в 19 центрах Бельгии, Франции, Нидерландов и Швейцарии с 01.01.2010 по 28.02.2013 (n=3324) [17]. Постановка диагноза и назначение лечения основывались на результатах измерения Д-димера. Пациенты с уровнем Д-димера между обычной пороговой величиной (500 мкг/л) и их возрастным порогом не подвергались КТПА и антикоагулянтной терапии (наблюдение 3 мес). Результаты показали, что использование возрастного порога вместо обычного в сочетании с оценкой клинической вероятности привело к увеличению числа пациентов старше 50 лет с отрицательным Д-димером на 12% (1154 против 817). Число ложноотрицательных случаев у пациентов с уровнем Д-димера выше 500 мкг/л, но ниже их возрастного порога в течение 3 мес наблюдения составило 1 на 331 пациента (0,3%, 95% ДИ 0,1—1,7%). Среди пациентов старше 75 лет (n=766, 673 с невысокой клинической вероятностью) использование возрастного порога привело к увеличению числа пациентов с исключенным диагнозом ТЭЛА в 5 раз (с 6,4 до 29,7%) без увеличения количества ложноотрицательных случаев. Таким образом, по сравнению с фиксированной пороговой величиной (500 мкг/л) сочетание оценки клинической вероятности и возрастного порога Д-димера приводит к значительному увеличению числа пациентов, у которых диагноз ТЭЛА может быть исключен с низкой вероятностью последующего развития тромбоэмболических осложнений [17].

В литературе обсуждается также и другой подход с использованием фиксированной повышенной пороговой величины для Д-димера у пожилых пациентов. Например, для лиц старше 60 лет предлагается использовать пороговое значение 750 мкг/л [18], а в другом исследовании — 1000 мкг/л [19]. Использование этих пороговых величин также приводило к увеличению специфичности теста на Д-димер у пожилых пациентов, однако они не были валидированы в проспективных исследованиях. Кроме того, при использовании повышенного фиксированного порогового значения Д-димера (1000 мкг/л), чувствительность теста снижалась до 84,2%, а число ложноотрицательных случаев повышалось до 15,8% по сравнению со стандартной пороговой величиной (500 мкг/л) и возрастным порогом (2 и 7% соответственно) [19].

При обследовании 3500 пациентов, поступивших в ОНП с подозрением на ТЭЛА, была выделена группа из 923 пациентов старше 50 лет с невысокой клинической вероятностью (≤10 по Женевской шкале), которым измеряли Д-димер и проводили КТПА независимо от результата теста [20]. Проводили сравнение частоты ложноотрицательных случаев ТЭЛА в течение 90 дней наблюдения при использовании обычной пороговой величины и возрастного порога Д-димера, а также вычисляли долю пациентов, для которых необходимость в проведении КТПА могла бы быть исключена. Результаты показали, что при использовании возрастного порога число пациентов с отрицательным Д-димером увеличивается в 2,6 раза (с 11,6 до 29,6%). В течение 90 дней наблюдения зафиксировано только 4 случая ТЭЛА (частота ложноотрицательных случаев — 1,5%), 3 из них в группе пациентов 75 лет и старше (частота ложноотрицательных случаев — 2,7%). При использовании обычной пороговой величины ложноотрицательных случаев не наблюдалось. Внедрение возрастного порога вместо обычной пороговой величины приводит к снижению числа пациентов старше 50 лет, которым могла бы быть назначена КТПА при подозрении на ТЭЛА, на 18,3%, тогда как пациентов 75 лет и старше — на 25% [20].

По данным уже упомянутого метаанализа [13], использование возрастного порога Д-димера позволяет безопасно снизить число инструментальных исследований у пожилых пациентов на 30—54% (от 303 до 540 на 1000). В ретроспективном исследовании (31 094 пациента старше 50 лет) было показано, что применение возрастного порога Д-димера приводит к снижению количества визуализационных методов на 20%, что влечет за собой уменьшение числа случаев вызванной контрастерами нефропатии и смертности от нее на 21%, а тяжелой почечной недостаточности на 20% [19].

Применение диагностического алгоритма, основанного на совместном использовании шкал определения претестовой клинической вероятности и возрастного порога Д-димера у пожилых пациентов, значительно увеличивает специфичность диагностики ВТЭ без потери ее чувствительности. По мнению международных экспертов, основной перспективой для улучшения диагностической стратегии для пожилых пациентов с подозрением на ВТЭ является именно внедрение возрастного порога Д-димера в клиническую практику. Это позволит увеличить число пациентов, у которых диагноз ТГВ или ТЭЛА может быть исключен без проведения визуализационных обследований, что в свою очередь приведет к снижению их вредного влияния на здоровье пациентов и существенной экономии средств [6].

Благодарности. Автор выражает глубокую благодарность В.В. Велькову и О.И. Резниковой за большую помощь в подготовке материала и работе над текстом.

Конфликт интересов. АО «ДИАКОН» является дистрибьютором различных диагностических наборов для определения Д-димера. Аналогичные наборы поставляются на рынок также и другими российскими фирмами.

Источники финансирования. Финансовой поддержки для подготовки данного обзора от производителей тестов на Д-димер получено не было.