В 2017 г. в законодательство Российской Федерации внесены изменения, которые впервые определили понятие «телемедицинские технологии». При этом законодательно предусмотрено два основных формата использования телемедицинских технологий: при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой и при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями, в том числе при осуществлении дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента [1—4].

Однако практическое применение медицинских услуг, оказываемых с применением телемедицинских технологий (далее — телемедицинские услуги), в Российской Федерации и их доступность для населения не получили широкого распространения. В качестве одной из существенных причин сложившейся ситуации различные авторы указывают несовершенство нормативного правового регулирования [1—3].

Анализ спектра телемедицинских услуг, оказываемых в зарубежных странах, может помочь выявить основные направления развития телемедицины, восполнить недостаток отечественного опыта и определить пути совершенствования нормативной правовой базы в сфере здравоохранения Российской Федерации.

Цель обзора — проанализировать спектр телемедицинских услуг, оказываемых в зарубежных странах, и оценить возможность их применения в Российской Федерации в рамках действующего законодательства. При этом анализ российского опыта применения телемедицинских услуг не входит в задачи данной работы.

Систематический поиск информации о спектре применения телемедицинских услуг в зарубежных странах производился с помощью поисковой системы Google, а также текстовой базы данных PubMed. Поисковые запросы содержали следующие значения: telehealth; telemedicine; telehomecare. Найденная релевантная информация проверена на актуальность и систематизирована.

Актуальные данные об опыте применения телемедицинских услуг в зарубежных странах собраны с сайтов министерств здравоохранения соответствующих стран вне зависимости от языка, на котором они опубликованы. На сайте Всемирной организации здравоохранения и ее филиалов найдены обзоры о развитии и состоянии телемедицины и телездравоохранения в мире.

В целях оценки возможности применения в Российской Федерации зарубежного опыта оказания телемедицинских услуг авторами проанализированы основные нормативные документы, регламентирующие вопросы организации оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий:

— Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Федеральный закон №323-ФЗ)¹;

— Программа государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ежегодно утверждаемая Правительством России на очередной финансовый год и на плановый период;

— порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (порядок по телемедицине), утвержденный приказом Минздрава России²;

— порядки оказания медицинской помощи и клинические рекомендации по профилям.

Телемедицинские услуги в зарубежных странах

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет телемедицину как «предоставление медицинских услуг там, где расстояние является критическим фактором, всеми медицинскими работниками, использующими информационные и коммуникационные технологии для обмена достоверной информацией для диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, исследований и оценки, а также для непрерывного обучения медицинских работников, все в интересах улучшения здоровья людей и их сообществ» [5].

Анализ опыта зарубежных стран свидетельствует, что информационно-коммуникационные технологии позволяют оказывать широкий спектр телемедицинских услуг, при этом подходы к классификации и типизации в значительной степени разнятся [6]. Так, в одних случаях основой классификации является профиль медицинской помощи или область деятельности системы здравоохранения (обучение медицинских работников, телемедицинские конференции, консилиумы и др.) [3], в других — режим выполнения во времени, участники, объект, выполняющий услугу, функциональное назначение услуги и необходимость использования медицинских изделий [7].

Предложен следующий подход к формированию перечня телемедицинских услуг: телемедицинское ассистирование, телемедицинская консультация, телемедицинский мониторинг, телемедицинская реабилитация и телемедицинский скрининг [4].

Учитывая указанные подходы, авторы настоящей статьи вначале описывают общие виды телемедицинских услуг, широко применяемых в целом в здравоохранении, затем специализированные направления, которые в подавляющем большинстве стран обособляются, несмотря на то что их также можно отнести к общим видам телемедицинских услуг. В завершение представлены отдельные телемедицинские услуги, которые не во всех странах рассматриваются как процесс оказания медицинской помощи, в том числе вследствие того, что они выполняются немедицинским персоналом либо используются только в тестовых режимах.

Наиболее распространенными услугами в зарубежных странах, без учета специализированных телемедицинских направлений, являются телеконсультации, телеэкспертиза и дистанционный мониторинг [8].

Взаимоотношения врача и пациента могут происходить как в режиме реального времени, так и в режиме отложенного общения с помощью обмена записанной информации (телеконсультация). Данная услуга заявлена в 125 странах мира [9].

Телеэкспертиза, или «второе мнение», позволяет врачу или организаторам здравоохранения удаленно запрашивать экспертное мнение других врачей, в том числе с помощью обмена записанной информацией [9]. Дистанционный мониторинг используется для наблюдения и контроля состояния здоровья пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями с использованием различных информационно-коммуникационных технологий, а также имплантируемых медицинских изделий и датчиков с беспроводным или проводным соединением [10]. Дистанционный мониторинг представлен в 47 странах мира, по данным отчета ВОЗ за 2016 г. [9].

Следует отметить, что при анализе опыта зарубежных стран для обозначения одних и тех же процессов и услуг употребляются различные термины, что упоминается и другими авторами [6]. В настоящей статье использованы наиболее часто встречающиеся термины.

В мировой практике сложились определенные специализированные направления для оказания телемедицинских услуг, что вызвано необходимостью соблюдения следующих условий:

— возможность получения информации дистанционно, включая изображения без снижения качества;

— серьезные затруднения для пациента в осуществлении очного визита к врачу и т.д.;

— возможность регистрации необходимых показателей средним медицинским персоналом;

— отсутствие необходимости в проведении исследований (пальпация, перкуссия, аускультация и т.д.) и лечебных манипуляций (пункция, наложение швов и т.д.), требующих непосредственного контакта медицинского работника и пациента.

С учетом данных факторов происходило развитие специализированных телемедицинских направлений, это телерадиология, телепатология, теледерматология, теленеврология, телеаудиология, телекардиология, телеофтальмология, телестоматология, телепсихология, теледиетология, теленейропсихология, телепсихиатрия.

Одной из самых распространенных телемедицинских услуг является телерадиология, используемая для описания и интерпретации визуальных исследований, которая заявлена на 2016 г. в 77 странах мира [9]. Данная услуга способствует дистанционной передаче рентгенологических изображений пациентов, таких как рентгеновские снимки, компьютерные и магнитно-резонансные томограммы, с целью обмена исследованиями и экспертным мнением с рентгенологами и другими специалистами. В соответствии с анализом работы радиологов в США [11] у 25,4% участников исследования большей части годового объема изображений осуществляются с применением телерадиологии.

Практика патоморфологии не требует физического присутствия врача-специалиста, вследствие этого возникла услуга телепатологии. Преимуществом телепатологии является предоставление немедленной возможности для диагностики замороженных срезов. История телепатологии началась в 1986 г., после введения данного термина патологоанатомом R. Weinstein и соавт. [12]. Расширение потенциала данной услуги происходит и в настоящее время ввиду совершенствования технологий и возможностей передачи данных [13, 14]. Услуга телепатологии заявлена в 65 странах мира [9].

Практика дистанционной передачи изображений способствовала развитию теледерматологии [15], что обеспечило улучшение доступа пациентов к консультациям врачей-дерматологов, а также качества лечения пациентов с хроническими заболеваниями кожи, требующих регулярного наблюдения. Данная услуга реализована в Австралии [16], Новой Зеландии [17], Великобритании [18] и других странах Европы.

Теленеврология представляет собой оказание удаленной неврологической помощи. С помощью данной услуги улучшается доступ к медицинской помощи пациентам с такими заболеваниями, как инсульт, двигательные расстройства, болезнь Паркинсона, судорожные расстройства и другие. Именно неврологические пациенты с указанными заболеваниями испытывают серьезные затруднения для осуществления визита к врачу. Согласно данным рандомизированного контролируемого исследования [19], пациенты с болезнью Паркинсона предпочитают удаленную консультацию личным посещениям врача.

Посредством телеаудиологии проводятся дистанционные аудиологические тестирования пациентов [20]. Существует 2 типа телеаудиологических тестов:

1) тестирование пациента, а затем передача результатов по электронной почте или через Интернет специалисту, который оценивает результаты;

2) тестирование пациента в режиме реального времени в удаленном режиме, что, по сути, аналогично тестированию пациента в звуковой кабине, когда аудиолог находится вне кабины.

Телекардиология представляет собой объединение различных направлений дистанционной кардиологии (мониторинг уровня артериального давления и функционирования медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, с передачей данных, дистанционная электрокардиография [21]) и является в настоящее время наиболее востребованной формой телемедицины. К тому же в настоящее время на рынке представлено обширное количество различных приборов для измерения артериального давления, пульсоксиметрии и электрокардиографии с записью показаний в мобильное приложение либо с возможностью автоматической передачи данных в электронную карту пациента. Данная услуга широко применяется в Великобритании, Канаде, США, Иордании и других странах.

Телеофтальмология дает возможность дистанционного скрининга офтальмологических заболеваний, диагностики и мониторинга и используется для предоставления пациентам, проживающим в отдаленных районах, доступа к окулистам [22]. Для оказания услуги используются мобильные приложения с различными тестами и цифровое медицинское оборудование, так как большинство исследований глаза могут быть выполнены неинвазивно медицинским персоналом. Использование телеофтальмологии на постоянной основе происходит во Франции, Индии, Ирландии, Канаде, США.

Услуга телестоматологии используется для информирования пациентов, в том числе по вопросам гигиены полости рта, а также передачи рентгеновских изображений для последующего установления диагноза или корректировки лечения [23]. В целях осуществления дистанционной консультации в рамках телестоматологии широкое применение нашли внутриротовые цифровые камеры [4]. Телестоматология используется в Малайзии [24], США [25] и других странах мира.

Очень широкое распространение в зарубежных странах получила услуга телепсихологии ввиду удобства оказания данного вида помощи как для пациентов, так и для медицинских работников, а также в силу рентабельности, обусловленной отсутствием необходимости приезда на очную встречу с психологом. Перечисленные факторы, а также интернет-порталы и специализированные мобильные приложения содействуют и развитию теледиетологии, предназначенной для осуществления регулярных дистанционных консультаций пациентов и отслеживания хода лечения [26, 27].

Услуга теленейропсихологии предполагает дистанционное проведение нейропсихологических тестов для оценки когнитивного статуса, которое, согласно литературным данным, аналогично очному контакту врача и пациента [28].

Телепсихиатрия, по данным ВОЗ [9], представлена в 43 странах мира, в некоторых из них есть государственные проекты, например в Австралии, Бангладеш, Кабо-Верде, Чили, Колумбии [29]. Телепсихиатрия включает в себя различные направления предоставления услуг: домашнюю телепсихиатрию, судебную телепсихиатрию, экстренную телепсихиатрию, плановую телепсихиатрию.

Домашняя телепсихиатрия — это лечение пациентов, находящихся дома или в другом частном учреждении. Данная услуга удобна инвалидам, пациентам с ограниченной мобильностью или пожилым.

Судебная телепсихиатрия открывает возможности удаленных консультаций психиатром пациентов, находящихся в исправительных учреждениях, по вопросам психиатрической экспертизы, консультаций по поводу приема лекарств, оценки психиатрического статуса перед досрочным освобождением и многим другим вопросам. Судебная телепсихиатрия способствует значительной экономии средств ввиду отсутствия необходимости перемещения заключенного пациента [30].

Экстренная телепсихиатрия необходима для предоставления консультаций в чрезвычайных ситуациях [31], например при депрессиях, маниакальных и тревожных состояниях, для оценки психиатрической стабильности пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи [32]. Плановая телепсихиатрия представляет собой консультации пациентов по вопросам лечения, приема лекарств, а также проведения психиатрической оценки. В целом услуга телепсихиатрии способствует увеличению объема оказываемой психиатрической помощи и улучшает ее доступность для пациентов.

С помощью телемедицинских технологий расширились возможности получения последипломного образования врачами и медицинским персоналом, так как у данных специалистов есть необходимость в поддержании и повышении профессионального уровня, а также появились условия для переквалификации. Телеобразование предоставляет следующий спектр услуг: телеобучение, медицинское телеассистирование, трансляция хирургических операций. Телеобучение, или дистанционное непрерывное образование, осуществляется при помощи дистанционных семинаров, лекций и конференций [33].

Медицинское телеассистирование актуально в случаях, когда медицинский персонал с недостаточным уровнем квалификации во время выполнения медицинской процедуры нуждается в удаленной консультации квалифицированного специалиста, что особенно важно при оказании экстренной медицинской помощи. Данная услуга получила распространение в США и Франции. Одним из примеров может служить теледиализ, обеспечивающий проведение сеансов диализа в условиях неспециализированных медицинских организаций или в амбулаторных условиях под дистанционным контролем врача-нефролога [4].

Трансляция хирургических операций в режиме онлайн является одним из важнейших направлений телеобучения, а также важным элементом медицинского телеассистирования. С помощью таких трансляций можно не только изучать и заимствовать опыт, но и осуществлять контроль хода операций, выполняемых начинающими хирургами.

Кроме образовательных возможностей телемедицина открывает новые горизонты в предоставлении медицинских услуг для пациентов, нуждающихся в длительном лечении, реабилитации или уходе. Например, телереабилитация с помощью домашнего компьютера, видеокамеры, игровой приставки и других устройств позволяет предоставлять реабилитационные услуги пациентам, находящимся на лечении на дому. Пациенты могут получать рекомендации по коррекции программ восстановительных мероприятий, осуществляется передача результатов антропометрических измерений, оценка динамики восстановления, психологическая поддержка пациентов [34]. Аналогичные мероприятия могут использоваться в домашней телемедицине при оказании медицинской помощи хроническим больным и пожилым людям [5]. Для этого используется специальное оборудование, способное собирать и передавать необходимую информацию о состоянии здоровья. Данная услуга особенно актуальна в странах с высокой долей лиц пожилого возраста. В рамках оказания сестринской помощи появилась услуга телеухода (telenursing), при которой функции первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода, а также проведение симптоматической терапии и оказание паллиативной помощи выполняют медицинские сестры [35]. Согласно данным J. Grady и соавт., в 36 странах упоминается об использовании телемедицинских технологий в сестринском деле, в число этих стран входят Канада, Норвегия, Великобритания, Новая Зеландия, Иран, Швеция, Нидерланды и США с наибольшим количеством упоминаний (в 49 штатах из 50) [36].

Для организации своевременного оказания медицинской помощи сформирована услуга телемаршрутизации пациентов (teletriage), позволяющая производить распределение пациентов в зависимости от оценки их состояния и неотложных симптомов [8]. Данная услуга популярна в странах, в которых медицинская транспортировка является платной, а телемаршрутизация помогает выявить ее необходимость. Но и страны с бесплатной медицинской транспортировкой нуждаются в рациональном и эффективном распределении пациентов для оказания качественной медицинской помощи. Особенно интересным в этом вопросе представляется опыт Австралии, где в целях повышения медицинской грамотности населения и предоставления надежной медицинской информации при поддержке Департамента здоровья Правительства Австралии создан специальный сайт (https://www.healthdirect.gov.au). С помощью данного сайта пациент имеет возможность самостоятельно указать симптомы своего заболевания и получить советы по оказанию первой медицинской помощи и немедленную рекомендацию о дальнейших необходимых действиях, таких как вызов скорой помощи, посещение врача-специалиста в амбулаторном режиме и прочее. Так как в Австралии вызов скорой помощи является платной услугой, то данный сайт и разработанное на его основе мобильное приложение стали очень популярными среди населения.

Ввиду большого количества обязанностей у фармацевтов в США и Австралии в этих странах появилась услуга телефармацевтики, которая представляет собой дистанционную работу фармацевта и обеспечивает обширный комплекс возможностей: систему дистанционного дозирования, телеконсультации пациентов и обучение, контроль и поддержку персонала на местах, контроль работы аптек и пополнение запасов препаратов [37].

Система дистанционного дозирования контролируется удаленно центральной аптекой и предполагает наличие безопасного автоматического оборудования для дозирования лекарств, которое способно производить индивидуальные упаковки лекарственных препаратов по требованию.

Фармацевт дистанционно консультирует и обучает пациентов, а также контролирует и поддерживает персонал, работающий в аптеке. Осуществление записи работы персонала аптек позволяет фармацевту просматривать, утверждать и документировать все действия, в том числе в отсроченном режиме. Один фармацевт из центрального офиса может поддерживать несколько удаленно расположенных учреждений, способствуя эффективному и рациональному функционированию персонала аптеки.

Огромный интерес для будущего телемедицины представляет разработка Центра Николсона при Госпитале Флориды в области дистанционной хирургии, или телехирургии. Телехирургия позволяет осуществлять хирургические вмешательства на любом расстоянии от пациента с помощью роботизированных хирургических комплексов и представляет особый интерес для проведения операций в мобильных госпиталях [38]. На данный момент технология находится в стадии разработки, так как задержки, сопровождающие передачу данных по каналам глобальной сети, могут иметь критическое значение в процессе проведения операции.

Для решения обширного спектра медицинских задач и оказания социальных услуг населению в сельской местности, удаленных и труднодоступных районах используются специализированные мобильные телемедицинские комплексы. В состав подобных диагностических центров входят отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, рентгенодиагностический, офтальмологический и эндоскопический кабинеты, лаборатория и другие. Оборудование данных комплексов напрямую зависит от целей использования. Например, для скрининга или диспансеризации созданы специализированные мобильные телемедицинские скрининг-комплексы [39]. В Латвии созданы специализированные мобильные телемедицинские комплексы с врачами общей практики, в их функции входит снятие электрокардиограммы, проведение анализов мочи и крови, проверка зрения, пульсоксиметрия, дерматоскопия, аудиометрия, спирометрия и другие обследования с возможностью дистанционной передачи результатов врачам-специалистам [40].

Нормативное правовое регулирование оказания медицинской помощи с применением телемедицинских услуг в России

Наряду с Федеральным законом №323-ФЗ и Порядком по телемедицине значительная группа документов, включающая порядки оказания медицинской помощи по отдельным профилям, клинические рекомендации, ПГГ, регламентирует отдельные вопросы организации, оказания и оплаты медицинской помощи в целом.

Несмотря на значительный объем регламентирующих документов, следует отметить, что обязанность применения телемедицинских технологий законодательно не установлена. При этом ПГГ содержит уточнение, что в целях обеспечения доступности медицинской помощи территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования телемедицинских технологий. Таким образом, решение о внедрении на территории субъекта Российской Федерации телемедицинских технологий с выделением объемов оказания такой медицинской помощи и установлением тарифа принимается в каждом регионе самостоятельно. Федеральный закон №323-ФЗ и Порядок по телемедицине определяют основные правила применения телемедицинских технологий, включая цели, виды и участников дистанционного взаимодействия, виды, условия и формы медицинской помощи, которая может быть оказана с применением телемедицинских технологий.

По аналогии с существующей зарубежной практикой в Российской Федерации законодательно определены два направления дистанционного взаимодействия: медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями; медицинских работников между собой.

В отсутствие прямой классификации видов дистанционного взаимодействия в нормативных документах порядок по телемедицине содержит правила осуществления дистанционных консультаций (консилиумов врачей), включая консультации в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований и дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента.

В то же время проведенный авторами анализ порядков оказания медицинской помощи по профилям выявил отсутствие упоминания телемедицинских технологий в 47 из 57 проанализированных документов.

Обсуждение

Анализ литературы показал, что в зарубежных странах телемедицинские услуги применяются во многих областях медицины, вследствие чего сложился целый ряд устойчивых направлений, таких как телерадиология, телекардиология и т.д. При этом, исходя из общих подходов, все телемедицинские услуги делятся на телеконсультации, телеэкспертизу и дистанционный мониторинг, что в целом совпадает с подходом к классификации, который используется в РФ.

Следует отметить некоторые различия в зарубежной и отечественной терминологии. В зарубежной практике прямое взаимодействие между врачом и пациентом обозначается термином «телеконсультация», а для взаимодействия медицинских работников между собой применяется термин «телеэкспертиза». В соответствии с нормативными актами Российской Федерации, термин «консультация», в том числе с уточняющими дополнениями, такими как «в режиме реального времени», «отложенная», «в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований», применяется для дистанционного взаимодействия как между медицинским работником и пациентом, так и медицинских работников между собой. Тем не менее, несмотря на различия в терминологии, принятая нормативная база позволяет реализовать в Российской Федерации наиболее распространенные в зарубежной практике телеконсультацию и телеэкспертизу, а также дистанционный мониторинг.

К примеру, осуществляемая в зарубежной практике телеэкспертиза, при которой удаленно запрашивается экспертное мнение врачей с помощью обмена записанной информацией, в российских реалиях может быть и консультацией (консилиумом врачей) в режиме отложенных консультаций, и дистанционной консультацией в целях вынесения заключения по результатам диагностических исследований. А зарубежная телекардиология (включает в себя мониторинг уровня артериального давления и имплантируемых медицинских изделий с функцией передачи данных, дистанционную электрокардиографию), согласно российскому нормативному регулированию, может в части направлений квалифицироваться как дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента.

Утверждение порядков оказания медицинской помощи по профилю заболеваний без упоминания телемедицинских технологий свидетельствует об отсутствии четкой регламентации применения телемедицинских технологий в зависимости от профиля медицинской помощи, в том числе в части необходимости наличия соответствующего оборудования, и, по всей вероятности, является одним из сдерживающих факторов применения специализированных направлений телемедицинских технологий.

Например, возможность проведения дистанционных консультаций врачом-офтальмологом (аналог зарубежной телеофтальмологии) и врачом-диетологом (аналог зарубежной теледиетологии) в настоящее время никак не отражена в порядке оказания медицинской помощи при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты³ и порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология»⁴. Полностью за рамками нормативного регулирования остались единичные используемые в зарубежных странах направления, например телефармацевтика, телемаршрутизация.

Данный подход в целом вполне гармонизирован с основными мировыми тенденциями, так как во многом практика применения телемедицины обусловлена именно региональными особенностями. Однако можно отметить целесообразность разработки критериев, таких как определенная отдаленность места проживания от места расположения медицинской организации и т.д., при существовании которых у регионов возникнет обязанность обеспечить население возможностью получения телемедицинской помощи.

Значительным сдерживающим фактором для широкого применения телемедицинских услуг, по мнению авторов, является отсутствие конкретизации возможности применения телемедицинских услуг в разрезе профилей медицинской помощи. Внесение соответствующих изменений в действующее законодательство будет однозначно способствовать увеличению тиражирования телемедицинских услуг в Российской Федерации.

В рамках настоящей статьи не удалось полностью осветить широкое и многогранное использование телемедицинских услуг, в том числе таких направлений, как мобильное телездравоохранение, а также развитие и использование медицинских изделий в целях мониторирования показателей здоровья человека и других. Следует также заметить, что в будущем возможно расширение спектра применения телемедицинских услуг.

Заключение

В целом принятые в Российской Федерации нормативные документы позволяют внедрять в практику организации медицинской помощи на территории страны наиболее распространенные в мире направления применения телемедицинских технологий. В то же время обязательность применения телемедицинских технологий законодательно не установлена, а лишь определена возможность принятия решения о внедрении телемедицинских технологий на уровне субъекта Российской Федерации. Требуется совершенствование нормативной правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи в части доработки порядков оказания медицинской помощи, включая расширение перечня необходимого оборудования для оказания телемедицинских услуг, также телемедицинские услуги необходимо учитывать при разработке клинических рекомендаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

<