Введение
Инсульт — распространенное неврологическое заболевание с высокой смертностью и инвалидизацией, негативно влияющей на качество жизни пациентов и их близких [1]. Для восстановления функциональных возможностей организма пациентам, перенесшим инсульт, необходимо проходить нейрореабилитацию на всех периодах восстановительной терапии и соблюдать принцип ее непрерывности.
В соответствии с Указом Президента РФ от 21 июля 2020 г. №474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» предполагается повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет. Одной из главных причин недожития до данного возраста является смертность от инсульта. В рамках национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография» предусмотрен комплекс мер по снижению смертности трудоспособного населения, старшего поколения, в том числе от причин острого нарушения мозгового кровообращения, а также по сохранению населения, здоровья и благополучия людей [2].
Международный и российский опыт практического здравоохранения показывает, что для профилактики и лечения неинфекционных заболеваний в последнее десятилетие применяют методы телемедицины, в том числе для восстановительного лечения перенесших инсульт пациентов с использованием телереабилитации [3—11]. Телереабилитация (ТР) заключается в применении комплекса реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ, предоставляемых пациенту с использованием телемедицинских технологий под дистанционным контролем врача [3]. По данным международных клинических исследований, ТР эффективна при восстановлении двигательной функции верхних и нижних конечностей, нарушений памяти, речи и др. [4—11]. Более того, телемедицина позволяет обеспечить всеобщий охват услугами здравоохранения [12].
В одном из исследований рассмотрен анализ асинхронной ТР перенесших инсульт пациентов [13]. Однако до настоящего времени вопрос исследования синхронной ТР остается актуальным. Анализ ее сильных и слабых сторон, возможностей и угроз позволит организаторам здравоохранения выработать стратегические решения по формированию и реализации программ профилактики первичных и вторичных инсультов, восстановительного лечения постинсультных состояний. В настоящей статье с позиции медицинской организации представлены результаты SWOT-анализа синхронной ТР пациентов, перенесших инсульт. Рассмотрены сильные, слабые стороны, возможности и угрозы синхронного формата ТР. В практическом плане результаты статьи позволят медицинской организации выработать оптимальные подходы к разработке программ ТР пациентов, перенесших инсульт, а организаторам здравоохранения принять обоснованные управленческие решения для их эффективной реализации.
Цель исследования — анализ внутренних и внешних факторов синхронного формата ТР пациентов, перенесших инсульт, с позиции медицинской организации.
Материал и методы
В работе использовали метод SWOT-анализа [13, 14]. Основой анализа стали результаты международных клинических исследований по ТР пациентов, перенесших инсульт, опубликованные в медицинских журналах, индексируемых в базах данных PubMed, Scopus, ScienceDirect за 2018—2021 гг., опубликованные в нашем обзоре [4]. Также в работе использованы метод парных сравнений и метод Саати [15, 16]. Обработку результатов исследования проводили с использованием стандартных средств MS Excel.
Результаты
В табл. 1—4 приведены сильные и слабые стороны, возможности и угрозы ТР.
Таблица 1. Сильные стороны телереабилитации
| Наименование критерия | Код |
| Не требуются большие помещения для проведения реабилитационных мероприятий | S1 |
| Повышение квалификации и цифровой грамотности медицинских работников и пациентов | S2 |
| Снижение потока пациентов в медучреждении и улучшение качества оказания медицинской помощи | S3 |
| Использование телемониторинга, теледиагностики, телеконсультации, телеконсилиума и др. | S4 |
| Непрерывность реабилитации | S5 |
| Положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов, снижение депрессии, повышение мотивации и приверженности лечению | S6 |
| Перераспределение рабочей нагрузки и повышение эффективности работы медицинского персонала, решение проблемы нехватки врачей | S7 |
| Снижение транспортных расходов | S8 |
| Проведение телереабилитации в качестве дополнения к классической реабилитации или альтернативы ей | S9 |
| Использование распространенных цифровых устройств | S10 |
| Выбор между использованием специализированного и неспециализированного оборудования и программного обеспечения для телереабилитации | S11 |
| Нет привязки к месту проведения телереабилитации. Возможно проведение телереабилитации в клинике, на дому или в другом удобном месте | S12 |
| Отсутствие физического контакта в периоды вирусных и других инфекционных заболеваний | S13 |
| Персонализация реабилитации (персонификация программ телереабилитации) | S14 |
| Дистанционная синхронная реабилитация в разные периоды реабилитации | S15 |
Таблица 2. Слабые стороны телереабилитации
| Наименование критерия | Код |
| Необходимость технической поддержки и обучения пациентов, врачей и медработников | W1 |
| Не все виды терапии можно провести в синхронном формате | W2 |
| Недостаточное техническое и программное оснащение | W3 |
| Непринятие телереабилитации, низкая мотивация в отношении нее со стороны медработников и пациентов | W4 |
| Профессиональный стресс и эмоциональное выгорание врачей вследствие постоянной работы онлайн | W5 |
| Телереабилитация как новая услуга требует дополнительной проверки | W6 |
| Сбои в работе техники и программного обеспечения, несвоевременное их обновление, приводящие к приостановке или отказу в проведении телереабилитации | W7 |
| Ограниченное количество цифровых устройств, предоставляемых в пользование пациентам | W8 |
| Отсутствие непосредственной физической помощи врача и снижение эмпатии | W9 |
Таблица 3. Возможности телереабилитации
| Наименование критерия | Код |
| Расширение номенклатуры медуслуг, обслуживание новых групп пациентов, в том числе иммобильных, проживающих удаленно от центров реабилитации и не имеющих доступа к услугам ведущих центров реабилитации | O1 |
| Оказание медицинской помощи с использованием технологий синхронной телереабилитации | O2 |
| Повышение выручки медучреждения за счет включения телереабилитации в программы ОМС/ДМС | O3 |
| Профилактика распространения вирусных и других инфекционных заболеваний в периоды пандемий и др. | O4 |
| Развитие новых направлений восстановительной медицины | O5 |
| Оптимизация процессов медучреждения в рамках цифровой трансформации системы здравоохранения | O6 |
| Создание новых рабочих мест для врачей, технических специалистов и др. | O7 |
| Совершенствование нормативно-правовой базы телереабилитации | O8 |
| Социализация пациентов | O9 |
| Международное сотрудничество с ведущими центрами реабилитации | O10 |
Таблица 4. Угрозы телереабилитации
| Наименование критерия | Код |
| Ограничение расширения базы пациентов медучреждения из-за отсутствия телереабилитации в перечне ОМС/ДМС и низкой платежеспособности пациентов | T1 |
| Риск неучастия или прекращения участия в телереабилитации пациентов, которые не доверяют современным технологиям и (или) не принимают их | T2 |
| Снижение качества реабилитации вследствие низкой скорости и плохой стабильности интернет-соединения, перегруженности серверов в пиковые периоды времени | T3 |
| Риск утери персональных данных и несанкционированного доступа к ним | T4 |
| Правовые и этические аспекты телереабилитации | T5 |
| Рост цен и изменение логистики поставок оборудования и программного обеспечения на рынке | T6 |
Сильные стороны телереабилитации
Во-первых, это дистанционная непрерывная реабилитация пациентов в разные периоды восстановительного лечения, причем в качестве как дополнительной, так и альтернативной терапии. Во-вторых, персонализация ТР, учитывающая особенности функционального состояния и индивидуальные предпочтения пациентов, позволяет создать гибкие программы терапии. Синхронный формат взаимодействия (видеоконференции, телефонная связь, аудиозвонки, чаты, мессенджеры, web-платформы и др.) позволяет проводить индивидуальную и групповую терапию.
В целом персонифицированный подход и интерактивность взаимодействия участников ТР достигаются за счет цифровой среды, вариативный функционал которой (речь, звук, текст, графика, символы, фото, видео, аудио, типовые шаблоны и др.) используют пациент и врач для достижения целей лечения.
Более того, при проведении ТР отсутствует необходимость привязки участников реабилитации к месту ее проведения, то есть она может быть проведена в комфортных для пациента и врача условиях (на дому, на работе, в местах отдыха, транспорте и др.). Положительным аспектом отсутствия непосредственного контакта между врачом и пациентом или пациентов друг с другом является профилактика инфекционных заболеваний, в том числе в периоды пандемий, при сохранении интенсивности онлайн-терапии.
Другой сильной стороной ТР является ее положительное влияние на снижение депрессии, улучшение психоэмоционального состояния, мотивации и приверженности лечению. ТР вместе с современными технологиями мотивации повышает вовлеченность пациентов в процесс лечения [17].
Следующей положительной стороной ТР является снижение потока пациентов в медицинской организации, что улучшает качество оказания медицинской помощи и условия пребывания в ней пациентов.
ТР снижает транспортные расходы пациентов и врачей: во-первых, в части транспортировки иммобильных и маломобильных пациентов, их сиделок, родственников до медицинских организаций и обратно; во-вторых, отсутствует необходимость посещения пациента врачом на дому. Следствием этого могут стать снижение затрат медицинской организации на мобильные выездные бригады и экономия рабочего времени врачей и среднего медицинского персонала. Также для ТР, как правило, не требуются большие помещения, что является ее достоинством.
Развитие и повсеместное распространение цифровых устройств привело к закономерному их использованию в телемедицине, что является сильной стороной синхронной ТР, способствуя снижению затрат медицинской организации на предоставление таких устройств пациентам. В случае отсутствия цифровых устройств у пациентов медицинская организация может предоставить их им во временное пользование.
Более того, в зависимости от целей и видов ТР медицинская организация может использовать неспециализированные устройства (оборудование) и программное обеспечение (ПО) или специализированные, управляя показателями медицинской и экономической эффективности ТР. Так, в практике телеконсультаций используют приложения Zoom, MS Teams, WebEx, Skype и др. как по бесплатному тарифу, так и по платному.
Положительной стороной ТР служит использование телемониторинга, теледиагностики, телеконсультации и телеконсилиума. Мониторинг и диагностика проводятся во время синхронных сессий врача с пациентами или в «фоновом» режиме, когда носимые портативные устройства передают медицинскую информацию в режиме реального времени. Телеконсилиумы позволяют врачам в дистанционном формате решать возникающие вопросы с привлечением ключевых медицинских экспертов, своевременно корректируя программы лечения.
Сильной стороной ТР является перераспределение рабочей нагрузки и повышение эффективности работы медицинских работников, решение проблем нехватки врачей, например за счет привлечения разнопрофильных специалистов, работающих в других городах, регионах.
Положительным аспектом синхронной ТР является повышение цифровой грамотности медицинских работников, пациентов, а также формирование у медицинских работников актуальных цифровых медицинских компетенций, необходимых для устойчивого развития медицинской организации в сфере ТР.
Слабые стороны телереабилитации
При разработке, анализе и внедрении программ ТР медицинской организации необходимо учитывать и ее слабые стороны. Не все виды восстановительного лечения реализуемы в синхронном формате, например для пациентов со значительными нарушениями функционального состояния организма, а также когда требуется специализированное медицинское оборудование.
Следующая слабая сторона — отсутствие непосредственной физической помощи врача и снижение эмпатии. Так, в процессе онлайн-теста по оценке функции верхних и нижних конечностей врач на экране цифрового устройства видит двухмерное видеоизображение пациента, выполняющего тест, но движения конечностей пациента в пространстве не всегда могут быть оценены. Другой пример — сеанс групповой телетерапии, при котором отсутствие непосредственного контакта и 3D-наблюдения не всегда позволяет врачу оценить правильность и результаты выполнения упражнений пациентами.
Отмеченное снижение уровня эмпатии врача в процессе ТР может объясняться тем, что врач воспринимает пациента как цифровое изображение, что является слабой стороной ТР по сравнению с классическими методами терапии.
Другой слабой стороной ТР является недостаточное техническое и программное оснащение медицинской организации и пациентов. Это проявляется в отсутствии или ограниченном количестве цифровых устройств, оборудования и ПО. Например, для восстановления двигательной функции конечностей кроме распространенных цифровых устройств требуются носимые датчики движения, мобильные реабилитационные устройства, а у медицинской организации их может не быть либо они могут иметься в ограниченном количестве.
Следует также отметить, что даже технически хорошо оснащенная медицинская организация сталкивается со сбоями в работе техники и ПО, несвоевременным их обновлением, что может приводить к приостановке или отказу в проведении ТР. Поэтому необходимость обеспечения технической поддержки, а также обучения врачей, медработников и пациентов принципам работы с техническими аспектами ТР является одной из слабых ее сторон.
Существенным недостатком ТР, с которым может столкнуться медицинская организация, является непринятие некоторыми пациентами и медицинскими работниками ТР в связи с предубеждениями, негативным отношением к новым технологиям, предпочтениями классической терапии или низкой мотивацией. Также в процессе ТР у врачей могут наблюдаться эмоциональное выгорание и профессиональный стресс вследствие постоянной работы и онлайн-контроля пациентов. Поэтому требуется дополнительная проверка ТР как новой услуги, а также необходимо время для приобретения опыта медицинскими работниками по организации и проведению ТР. Все эти слабые стороны следует учитывать медицинской организации при разработке и реализации программ ТР.
Возможности телереабилитации
ТР открывает новые возможности для оказания медицинской помощи с использованием технологий синхронного взаимодействия. Расширение номенклатуры медицинских услуг, обслуживание новых групп пациентов, в том числе иммобильных, проживающих удаленно от медицинских центров реабилитации и не имеющих доступа к услугам ведущих центров реабилитации, являются новыми возможностями для медицинской организации, реализующей ТР.
Другая возможность заключается в повышении выручки медицинской организации за счет включения ТР в программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Это важно, так как многие постинсультные пациенты не располагают достаточными финансовыми средствами для проведения непрерывного восстановительного лечения.
Более того, в процессе синхронной ТР происходит взаимодействие пациентов с врачом, а также пациентов друг с другом, например во время проведения групповой терапии, что способствует социализации пациентов, налаживанию новых контактов, созданию групп здоровья и, как следствие, повышает приверженность лечению и качество жизни.
Для медицинской организации внедрение ТР открывает возможности создания новых рабочих мест для врачей, технических специалистов и т.д.
По существу, ТР позволяет медицинской организации создавать и развивать новые конкурентные востребованные направления терапевтической и восстановительной онлайн-медицины, улучшать и оптимизировать нормативные, правовые и этические аспекты здравоохранения. Немаловажными являются перспективы международного сотрудничества по ТР с ведущими центрами реабилитации, что может стать основой для разработки перспективных программ восстановительного лечения и стратегического планирования деятельности медицинской организации.
Вместе с тем в последнее время стала очевидной роль профилактики распространения инфекционных заболеваний, в том числе в периоды пандемий, таких как COVID-19. Так как в процессе реализации программ ТР отсутствует непосредственный контакт между людьми, то это открывает новые возможности для медицинской организации в этой части.
Угрозы телереабилитации
Медицинской организации важно учитывать угрозы при разработке и реализации программ ТР. Качество восстановительного лечения с использованием онлайн технологий ТР предполагает стабильность и высокую скорость интернет-соединения. Поэтому нестабильность сетевого соединения, его низкая скорость, перегруженность серверов в пиковые периоды времени являются одними из главных угроз реализации ТР. Для снижения уровня риска данной угрозы следует развивать цифровую инфраструктуру населенных пунктов, делая высокоскоростное интернет-соединение доступным для каждого жителя.
Другой угрозой считается риск непоставки оборудования, ПО или проблемы с их обновлением вследствие сбоев в логистике, роста цен и др. Данный риск связан с тем, что оборудование и ПО преимущественно производится и поставляется в РФ из-за рубежа. Одним из стратегических решений здесь может стать развитие отечественной отрасли производства цифровых устройств и ПО. В краткосрочной и среднесрочной перспективе решением может стать использование имеющихся устройств и свободно распространяемого ПО, в том числе с открытым кодом.
Важной угрозой ТР является риск утери персональных данных и несанкционированного доступа к ним. Для того чтобы снизить данный риск, медицинской организации следует обеспечивать надежную защиту персональной информации с использованием передовых IT-разработок, современных цифровых устройств и ПО. Также необходимо повышать уровень цифровой грамотности пациентов и медицинских работников.
Кроме технических и инфраструктурных аспектов нельзя недооценивать риск неучастия или прекращения участия в ТР пациентов, которые не доверяют современным телемедицинским технологиям и (или) не принимают их. Для минимизации данной угрозы следует информировать население о сильных сторонах и возможностях ТР, демонстрировать положительный опыт ее применения, проводить обучение пациентов и людей из групп риска инсульта использованию цифровых технологий в повседневной деятельности, повышать цифровую грамотность медицинских работников.
В связи с низкой платежеспособностью целевых групп населения для медицинской организации существует угроза ограничения при расширении базы пациентов вследствие отсутствия ТР в перечне ОМС/ДМС.
Немаловажными являются правовые и этические аспекты ТР, включающие защиту персональных данных пациентов и медицинских работников, охрану частной жизни, соблюдение врачебной тайны и этики, требующие совершенствования нормативно-правовой базы, разработки этических норм и стандартов.
Для оценки важности критериев SWOT проведено их парное сравнение и определены приоритеты.
Парное сравнение и определение приоритетов критериев SWOT
В табл. 5—8 приведены результаты SWOT-анализа в части парных сравнений критериев.
Таблица 5. Парное сравнение сильных сторон телереабилитации
| Код | S1 | S2 | S3 | S4 | S5 | S6 | S7 | S8 | S9 | S10 | S11 | S12 | S13 | S14 | S15 | wi | w(H)i | λi |
| S1 | 1 | 3 | 0,5 | 0,333 | 0,125 | 0,25 | 4 | 3 | 0,2 | 0,5 | 3 | 0,143 | 0,167 | 0,2 | 0,143 | 0,51 | 0,021 | 1,081 |
| S2 | 0,333 | 1 | 0,2 | 0,167 | 0,111 | 0,167 | 2 | 3 | 0,143 | 0,25 | 3 | 0,125 | 0,167 | 0,143 | 0,125 | 0,33 | 0,014 | 0,855 |
| S3 | 2 | 5 | 1 | 0,25 | 0,125 | 0,2 | 1 | 3 | 0,2 | 0,2 | 5 | 0,143 | 0,2 | 0,167 | 0,333 | 0,52 | 0,022 | 0,903 |
| S4 | 3 | 6 | 4 | 1 | 0,125 | 0,333 | 3 | 5 | 0,25 | 3 | 5 | 0,5 | 0,333 | 0,2 | 0,167 | 1,00 | 0,041 | 0,944 |
| S5 | 8 | 9 | 8 | 8 | 1 | 6 | 8 | 8 | 4 | 8 | 9 | 5 | 8 | 6 | 8 | 6,30 | 0,262 | 0,710 |
| S6 | 4 | 6 | 5 | 3 | 0,167 | 1 | 4 | 6 | 0,5 | 2 | 6 | 0,25 | 0,2 | 1 | 0,143 | 1,32 | 0,055 | 1,095 |
| S7 | 0,25 | 0,5 | 0,333 | 0,333 | 0,125 | 0,25 | 1 | 3 | 0,143 | 0,2 | 4 | 0,125 | 0,125 | 0,125 | 0,125 | 0,32 | 0,013 | 0,684 |
| S8 | 0,333 | 0,333 | 0,333 | 0,2 | 0,125 | 0,167 | 0,333 | 1 | 0,167 | 0,167 | 1 | 0,125 | 0,125 | 0,167 | 0,111 | 0,24 | 0,010 | 0,600 |
| S9 | 5 | 7 | 5 | 4 | 0,25 | 2 | 7 | 6 | 1 | 5 | 7 | 0,333 | 0,167 | 0,5 | 0,2 | 1,70 | 0,071 | 1,126 |
| S10 | 2 | 4 | 5 | 0,333 | 0,125 | 0,5 | 5 | 6 | 0,2 | 1 | 3 | 0,143 | 0,2 | 0,167 | 2 | 0,88 | 0,036 | 1,191 |
| S11 | 0,333 | 0,333 | 0,2 | 0,2 | 0,111 | 0,167 | 0,25 | 1 | 0,143 | 0,333 | 1 | 0,143 | 0,125 | 0,143 | 0,143 | 0,23 | 0,010 | 0,604 |
| S12 | 7 | 8 | 7 | 2 | 0,2 | 4 | 8 | 8 | 3 | 7 | 7 | 1 | 3 | 2 | 0,2 | 2,86 | 0,119 | 0,994 |
| S13 | 6 | 6 | 5 | 3 | 0,125 | 5 | 8 | 8 | 6 | 5 | 8 | 0,333 | 1 | 3 | 0,5 | 2,68 | 0,111 | 1,535 |
| S14 | 5 | 7 | 6 | 5 | 0,167 | 1 | 8 | 6 | 2 | 6 | 7 | 0,5 | 0,333 | 1 | 0,333 | 2,02 | 0,084 | 1,161 |
| S15 | 7 | 8 | 3 | 6 | 0,125 | 7 | 8 | 9 | 5 | 0,5 | 7 | 5 | 2 | 3 | 1 | 3,17 | 0,132 | 1,607 |
Примечание. Здесь и в табл. 6—8: wi и w(H)i — среднее значение и вес критериев; λi — вектор локальных приоритетов.
Таблица 6. Парное сравнение слабых сторон телереабилитации
| Код | W1 | W2 | W3 | W4 | W5 | W6 | W7 | W8 | W9 | wi | w(H)i | λi |
| W1 | 1 | 0,143 | 0,5 | 0,143 | 0,200 | 0,5 | 0,333 | 0,5 | 0,167 | 0,31 | 0,026 | 0,906 |
| W2 | 7 | 1 | 6 | 3 | 5 | 5 | 6 | 7 | 4 | 4,32 | 0,358 | 0,932 |
| W3 | 2 | 0,167 | 1 | 0,25 | 2 | 3 | 0,5 | 2 | 0,200 | 0,77 | 0,064 | 1,272 |
| W4 | 7 | 0,333 | 4 | 1 | 3 | 3 | 2 | 4 | 0,2 | 1,72 | 0,143 | 0,901 |
| W5 | 5 | 0,2 | 0,5 | 0,333 | 1 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,25 | 0,56 | 0,046 | 0,979 |
| W6 | 2 | 0,2 | 0,333 | 0,333 | 2 | 1 | 0,5 | 2 | 0,167 | 0,63 | 0,052 | 1,115 |
| W7 | 3 | 0,167 | 2 | 0,500 | 2 | 2 | 1 | 2 | 0,333 | 1,03 | 0,086 | 1,226 |
| W8 | 2 | 0,143 | 0,5 | 0,250 | 2 | 0,5 | 0,5 | 1 | 0,25 | 0,55 | 0,045 | 1,044 |
| W9 | 6 | 0,25 | 5 | 0,5 | 4 | 6 | 3 | 4 | 1 | 2,17 | 0,180 | 1,182 |
Таблица 7. Парное сравнение возможностей телереабилитации
| Код | O1 | O2 | O3 | O4 | O5 | O6 | O7 | O8 | O9 | O10 | wi | w(H)i | λi |
| O1 | 1 | 2 | 5 | 2 | 2 | 7 | 7 | 6 | 3 | 7 | 3,46 | 0,258 | 0,938 |
| O2 | 0,5 | 1 | 3 | 2 | 2 | 4 | 5 | 5 | 5 | 8 | 2,74 | 0,205 | 1,087 |
| O3 | 0,2 | 0,333 | 1 | 0,333 | 0,5 | 3 | 3 | 2 | 2 | 4 | 1,05 | 0,078 | 1,246 |
| O4 | 0,5 | 0,5 | 3 | 1 | 1 | 3 | 3 | 5 | 3 | 5 | 1,86 | 0,139 | 1,076 |
| O5 | 0,5 | 0,5 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 2 | 4 | 1,58 | 0,118 | 0,982 |
| O6 | 0,143 | 0,25 | 0,33 | 0,333 | 0,5 | 1 | 2 | 2 | 0,5 | 2 | 0,62 | 0,046 | 1,082 |
| O7 | 0,143 | 0,2 | 0,33 | 0,333 | 0,333 | 0,5 | 1 | 2 | 0,5 | 2 | 0,50 | 0,038 | 1,016 |
| O8 | 0,167 | 0,2 | 0,5 | 0,2 | 0,25 | 0,5 | 0,5 | 1 | 0,33 | 2 | 0,41 | 0,031 | 0,937 |
| O9 | 0,333 | 0,2 | 0,5 | 0,333 | 0,5 | 2 | 2 | 3 | 1 | 3 | 0,85 | 0,064 | 1,123 |
| O10 | 0,143 | 0,125 | 0,25 | 0,200 | 0,25 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,333 | 1 | 0,31 | 0,023 | 0,891 |
Таблица 8. Парное сравнение угроз телереабилитации
| Код | T1 | T2 | T3 | T4 | T5 | T6 | wi | w(H)i | λi |
| T1 | 1 | 2 | 0,25 | 0,333 | 2 | 3 | 1,00 | 0,121 | 1,126 |
| T2 | 0,5 | 1 | 0,2 | 0,2 | 2 | 2 | 0,66 | 0,079 | 1,109 |
| T3 | 4 | 5 | 1 | 2 | 5 | 7 | 3,34 | 0,404 | 0,925 |
| T4 | 3 | 5 | 0,5 | 1 | 4 | 6 | 2,38 | 0,287 | 1,133 |
| T5 | 0,5 | 0,5 | 0,2 | 0,25 | 1 | 3 | 0,58 | 0,070 | 1,001 |
| T6 | 0,333 | 0,5 | 0,143 | 0,167 | 0,333 | 1 | 0,33 | 0,040 | 0,880 |
Так как рассчитанное отношение согласованности для матриц сильных, слабых сторон, возможностей и угроз составило 0,004, 0,048, 0,03 и 0,029, что меньше 0,1, то суждения в матрицах парных сравнений согласованы (табл. 9).
Таблица 9. Индекс случайной согласованности
| Порядок матрицы | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Индекс случайной согласованности | 0 | 0,58 | 0,9 | 1,12 | 1,24 | 1,32 | 1,41 | 1,45 | 1,49 | 1,51 | 1,48 | 1,56 | 1,57 | 1,59 |
На рисунке показаны ранги критериев SWOT, при этом 1-й ранг соответствует самому важному критерию, а каждый последующий порядковый номер ранга свидетельствует о меньшей его значимости.
Ранги критериев SWOT.
Таким образом, результаты исследования позволили сформировать список критериев SWOT ТР и выстроить их приоритетность.
Обсуждение
Тремя наиболее важными критериями сильных сторон ТР являются непрерывность реабилитации (S5), дистанционная синхронная реабилитация в разные периоды реабилитации (S15), отсутствие ее привязки к месту проведения ТР, проведение ее в клинике, на дому или в другом удобном месте (S12).
Результаты настоящего исследования согласуются с работой [18], в которой показано, что использование информационно-телекоммуникационных технологий в реабилитации позволяет проводить дистанционную терапию пациентов после их выписки из стационара, а также на других этапах реабилитации, обеспечивая тем самым непрерывность лечения. В совокупности сильные стороны ТР делают ее эффективным и перспективным методом терапии, позволяющим добиваться клинически значимых результатов восстановления здоровья пациентов [4, 18]. Более того, в исследовании [19] отмечена важность ТР в оказании непрерывных услуг по реабилитации пациентов, перенесших инсульт, на дому, особенно в условиях пандемии.
Медицинская организация и пациенты получают гибкий инструмент терапии — ТР, который можно использовать по месту нахождения пациента (на дому, в условиях стационара, поликлиники и т.д.) [4—6].
Среди наиболее важных критериев, относящихся к слабым сторонам ТР, по данным настоящего исследования можно отметить следующие: не все виды терапии можно провести в синхронном формате (W2), отсутствие непосредственной физической помощи врача и снижение эмпатии (W9), а также непринятие ТР, низкая мотивация в отношении ТР со стороны медработников и пациентов (W4).
S.A. Buckingham и соавт. установили, что практикующие врачи проявляют обеспокоенность из-за неэффективности телеконсультаций, так как при оказании телемедицинских услуг врач не может непосредственно помочь пациентам и проконсультировать их, провести специализированные медицинские тесты для пациентов с нарушенной двигательной функцией конечностей [20]. G. Budd и соавт. свидетельствуют о потере невербальных сигналов и физических контактов между врачом и пациентом при онлайн-терапии, что создает барьеры и снижает эмпатию [21]. Авторы отмечают возможность поддержания эмпатии на определенном уровне в рамках телеконсультаций, но это требует дальнейшего исследования.
Проблемы непринятия ТР, низкая мотивация медицинских работников и пациентов в отношении ТР, вероятно, связаны с риском дополнительной нагрузки на врачей, недоизученностью применения ТР в клинической практике [4, 5, 22].
Тремя важными критериями возможностей ТР являются следующие: расширение номенклатуры медицинских услуг, обслуживание новых групп пациентов (O1); оказание медицинской помощи с использованием технологий синхронной ТР (O2); профилактика распространения вирусных и других инфекционных заболеваний (O4).
ТР пациентов, перенесших инсульт, позволяет проводить восстановительное лечение и профилактику распространения инфекционных заболеваний в периоды пандемий в режиме реального времени [23]. ТР открывает возможность доступа к медицинским услугам людям, проживающим вдали от центров восстановительного лечения, а также иммобильным пациентам, позволяя поддерживать необходимую периодичность и интенсивность терапии [4, 24]. Поэтому разработка стратегий применения ТР медицинской организацией в обычных условиях и в периоды пандемий важна для клиницистов и пациентов, она обеспечивает доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи [25].
Три важные угрозы ТР — это снижение качества реабилитации вследствие низкой скорости и нестабильности интернет-соединения (T3), риск утери и несанкционированного доступа к персональным данным (T4), ограничение расширения базы пациентов медучреждения из-за отсутствия ТР в перечне ОМС/ДМС и низкой платежеспособности пациентов (T1).
В обзоре, проведенном A. Stephenson и соавт. по оценке эффективности ТР отмечается, что синхронный формат ТР является самым распространенным, однако проблемы доступа пациентов к цифровому оборудованию и сети Интернет служат потенциальными барьерами на пути оказания услуг по ТР [26]. Более того, результаты нашего исследования согласуются с работой [27], изучавшей проблемы и возможности реабилитации пациентов в странах с низким и средним уровнем доходов. Авторы установили, что нестабильность интернет-связи, компьютерная неграмотность, отсутствие доступа к устройствам видеосвязи, перебои в энергоснабжении, высокая цена эфирного времени ТР и необходимость возмещения расходов поставщикам медицинских услуг — основные препятствия развития ТР [27].
Риск утери персональных данных или несанкционированного доступа к ним при использовании ТР связан с аспектами конфиденциальности и безопасности данных в практике телездравоохранения [28]. Так, результаты оценки основных факторов риска информационной безопасности и защиты данных в телездравоохранении выявили три группы факторов: это внешняя среда, технологические и операционные факторы. Анализ этих факторов и передового международного опыта может помощь медицинским организациям разработать наилучшие стратегии по обеспечению конфиденциальности данных и безопасному оказанию телемедицинских услуг [28].
Заключение
В результате проведенного исследования сформулированы критерии SWOT и составлены их приоритеты для синхронного формата телереабилитации пациентов, перенесших инсульт.
Практическая значимость исследования для организаторов здравоохранения заключается в использовании его результатов при разработке стратегий развития медицинской организации, разработке проектов и программ в здравоохранении с использованием синхронной телереабилитации, их реализации и управлении ими на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, анализ данных, написание текста — В.А. Николаев, А.А. Николаев; сбор и обработка материала, редактирование — В.А. Николаев, А.А. Николаев, О.Г. Сафоничева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.